Острая недостаточность почек и печени

Острая почечная недостаточность - это главным образом быстро наступающая неспособность почек поддерживать нормальное водно-электролитное и кислотно-основное равновесие, а также осуществлять выделение из организма некоторых продуктов обмена.

Причинами острой почечной недостаточности могут быть нарушения почечного кровотока, токсические поражения (гипоксия, перитонит, кишечная непроходимость, отравления ядами), механические препятствия оттоку мочи, а также размозжение или удаление почек.

Выраженным проявлением почечной недостаточности является олигурия - резкое уменьшение выделения мочи по сравнению с нормой (менее 400-500 мл/сут) или анурия - почти полное прекращение выделения мочи (менее 100 мл/сут). При этом происходит накопление в крови и организме продуктов азотистого обмена (азотемия или более тяжелое состояние - уремия). Указанные нарушения приводят к выраженным изменениям водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

В течении острой почечной недостаточности различают 4 стадии: начальную, олигоанурическую, восстановления диуреза и выздоровления.

Олигоанурическая стадия имеет 3 степени в зависимости от выраженности расстройств.

При I степени полностью сохраняется сознание, но снижена работоспособность и в крови несколько нарастает содержание продуктов азотистого обмена.

При II степени отмечаются частые головные боли, диспепсические расстройства, количество продуктов азотистого обмена в крови увеличивается в 2 раза. В конце могут наблюдаться расстройства зрения, частые рвоты, одышка, выраженная олигурия и нарастание концентрации азотистых продуктов в крови: в 3-5 раз по сравнению с нормой.

III степень характеризуется наступлением прекоматозного и коматозного состояния, выраженными изменениями дыхания, рефлексов и обмена.

Профилактика почечной недостаточности должна начинаться еще во время операции (поддерживание достаточной глубины наркоза и уровня артериального давления, своевременное возмещение потерянной крови и жидкости, достаточная оксигенация крови и т. д.). При наличии интоксикации - необходимо проводить активную дезинтоксикационную терапию (введение растворов глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, полидеза, мочегонных средств - лазикса, маннита, - а также эуфиллина, витаминов, борьба с гиперкалиемией и ацидозом).

Диета "почечных" больных должна быть бессолевой с ограничением белка. При упорной и выраженной олиго- или анурии необходимо осуществлять гемодиализ (применить искусственную почку). При невозможности выполнения гемодиализа применяют внутрикишечный и перитонеальный диализ.

Медицинская сестра палаты реанимации и интенсивной терапии принимает активное участие в проведении всех указанных мероприятий. Она должна осуществлять тщательное наблюдение за диурезом, катетеризировать мочевой пузырь.

Острая печеночная недостаточность - быстро возникающая неспособность печени поддерживать гомеостаз, сопровождающаяся накоплением в крови токсических веществ.

Причинами недостаточности печени могут быть обострение имевшегося ранее заболевания, гемотрансфузионные осложнения, последствия массивного кровотечения, гипоксия, артериальная гипотония, шок, сепсис, ожоги, различные тяжелые эндо- и экзогенные интоксикации. При этом могут наблюдаться желтое окрашивание склер и кожи (желтуха), а также нарушения функций головного мозга, вплоть до комы.

Различают 3 степени недостаточности печени, для установления которых используют изучение рефлексов, сознания, ЭЭГ, а также различные биохимические показатели.

I степень характеризуется снижением работоспособности, некоторыми нарушениями белкового обмена и образования гликогена. При этом отмечаются легкая эйфория, сонливость днем и бессонница ночью.

II А степень сопровождается повышенной утомляемостью и снижением количества белка в крови.

II Б степень характеризуется выраженными изменениями аппетита, головными болями, заметными нарушениями психики (расстройства почерка, изменения ЭЭГ, на которой периодически появляются Θ- и δ-волны). Интоксикация усиливается из-за возникающих расстройств водно-электролитного обмена.

III степень сопровождается появлением патологических рефлексов, спутанного сознания, уменьшением размеров печени, болями в правом подреберье. Больной все время спит, причем сон может перейти в кому. Почти постоянно сохраняются тахикардия и снижение артериального давления, появляется "печеночный" запах.

Печеночная недостаточность в течение некоторого времени компенсируется почками, которые выделяют избыток воды, а также с нею желчные пигменты и некоторые другие токсические вещества. При нарушении функции почек развивается азотемия, а затем - уремия.

Профилактика печеночной недостаточности заключается в своевременном распознавании и лечении заболеваний печени, а также в создании запасов гликогена в ней. При этом используют быстро и легко усвояемую пищу с большим количеством глюкозы, витаминов группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ, а также мочегонные препараты.

Лечение, помимо указанных мероприятий, заключается в нормализации водно-электролитного и кислотно-основного равновесия с помощью различных сложных растворов. Внутривенно вводят 3-5% раствор глутаминовой кислоты (до 500-1000 мл), хлорид калия, панангин, буферные растворы, антигистаминные препараты, гидрокортизон, преднизолон и дексаметазон.

В систему воротной вены через разбужированную пупочную вену капельно переливают L-ДОФА. Иногда осуществляют дренирование грудного лимфатического протока и сорбцию лимфы. В некоторых случаях показано применение "искусственной печени". Хорошим дезинтоксицирующим эффектом обладают сифонные клизмы.

При одновременном тяжелом нарушении функции почек и печени возникает острая печеночно-почечная или почечно-печеночная недостаточность (гепато-ренальный синдром). Так, при желтухе возможно развитие нефритов под влиянием раздражения мочевых путей желчными пигментами, а длительные и тяжелые заболевания почек вызывают изменения в печени.

Одновременное исследование функции почек и печени позволяет установить наличие гепато-ренального синдрома. Профилактика и лечение его проводятся в соответствии с причинами и характером изменений в них. Не совместимая с жизнью декомпенсация печени и почек наступает только при выходе из строя (гибели) более 70% паренхимы этих органов.

Легкие формы острой печеночной или почечной недостаточности могут успешно лечиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии общего профиля. Тяжелые формы этой патологии более успешно лечат в специализированных отделениях или центрах, где имеются наиболее совершенное оснащение и подготовленные кадры.

Ограниченный объем книги не позволил автору остановиться сколько-нибудь подробно на этих и многих других вопросах работы сестры-анестезиста. Поэтому в конце книги приведена специальная литература, знакомство с которой поможет заполнить этот существенный пробел.