Сепсис новорожденных

Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорожденных привлекает широкое внимание.

При современном уровне знаний сепсис нужно рассматривать как состояние измененной реактивности организма в результате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, возникающих вследствие местного воспаления, и распада клеточных элементов, являющихся антигенами.

Сепсис относится к полимикробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболевания неодинакова. В настоящее время стафилококк является наиболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребенок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микрофлорой, которая в большинстве случаев превращается в физиологический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное заболевание.

Инфицирование ребенка может произойти до рождения, во время родов и после рождения.

Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных являются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путем или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути.

Во время родов заражение может быть вызвано околоплодными водами или загрязненным и инфицированным отделяемым родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще заражение новорожденного происходит после рождения.

Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродовые заболевания матери (ангина острая респираторная инфекция, мастит и др.) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорожденных.

Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода и т. д. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании возможна передача ее через молоко.

Следовательно, наиболее часто заражение ребенка происходит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях путем капельной и в значительно меньшей степени контактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение происходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки.

Входные ворота инфекции при сепсисе новорожденных могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пупочного канатика и через пупочную рану (70-80%). Значительно реже (12-15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, слизистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные органы, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек.

Следует иметь в виду, что не всегда можно установить входные ворота инфекции, так как патологические изменения в месте внедрения инфекции могут отсутствовать.

Новорожденные сравнительно чаще, чем дети других возрастов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тяжело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма.

Факторами, снижающими сопротивляемость организма новорожденного инфекции, являются недоношенность, неправильное вскармливание, пониженная неустойчивая температура окружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма.

Все эти факторы в сложном сочетании не только способствуют возникновению сепсиса, но и определяют клинику и течение заболевания.

Клиника. Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом.

В типичных случаях основными симптомами сепсиса новорожденного являются: 1) нарушение общего состояния, проявляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вялостью; 2) снижение активности сосания или полный отказ от груди; 3) значительная первоначальная потеря массы тела или вторичное падение массы после 5-го дня жизни при достаточном количестве молока у матери; 4) изменение окраски кожи, ухудшение тургора, появление высыпаний различного характера; 5) температурная реакция различного характера и продолжительности; 6) срыгивания, рвота, диспепсический стул; 7) иногда увеличение печени и селезенки; 8) учащение ритма и уменьшение глубины дыхания, одышка, цианоз без ясных морфологических изменений в легких; 9) глухие тоны сердца, тахикардия, понижение артериального давления; 10) уменьшение диуреза, частое обнаружение в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров; 11) лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в периферической крови, анемия, увеличение СОЭ; 12) обнаружение стафилококка в посевах крови, кала, слизи из носа (хотя следует отметить, что отрицательный результат не исключает диагноза сепсиса). Наличие бактериемии - бесспорный, но не постоянный признак сепсиса новорожденных. В тех случаях, когда возбудители инфекционного начала оседают в органах и тканях, они могут не обнаруживаться в крови. Однако следует иметь в виду, что не всякая бактериемия свидетельствует о сепсисе. Временная бактериемия может быть при таких заболеваниях, как пневмония, брюшной тиф.

В настоящее время чаще наблюдается подострое, волнообразное течение сепсиса с менее яркой клинической картиной, все проявления нарастают медленно.

В зависимости от преобладания общих или очаговых изменений различают септицемию и септикопиемию.

Септицемия обычно развивается у новорожденных первых 2 нед жизни, характеризуется острым началом, высокой температурой, резкой интоксикацией организма. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиваться.

Септикопиемия чаще встречается у детей старше 2 нед жизни. При этой форме сепсиса на фоне свойственного септицемии тяжелого течения процесса образуются метастатические гнойные очаги. Метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше (отит, пневмония, флегмона, менингит, плеврит, перитонит, остеомиелит и др.).

Диагностика сепсиса. При наличии выраженного местного очага, например нагноения пупочной раны, поставить диагноз сепсиса нетрудно, но вообще диагностика этого заболевания в современных условиях трудна. Это обусловлено тем, что нет ни одного специфического признака сепсиса, а бактериологические исследования не всегда возможны и отрицательные результаты их не всегда имеют решающее значение. Кроме того, пупочные сосуды, в которых часто локализуется септический очаг, оказываются почти недоступными для клинического исследования. Установление диагноза сепсиса, протекающего скрыто, представляет еще большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симптомов, так и гипердиагностике.

При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анамнестические данные и общую реактивность организма ребенка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначительные нарушения общего состояния и, главное, при правильном лечении быстро проходят.

К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся: нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном состоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-серая окраска кожных покровов.

Такие симптомы, как повышение температуры тела, изменение гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия и др.) заболевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длительный и стойкий характер. При оказании соответствующей помощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем.

Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и значительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Исход заболевания в значительной степени зависит от ранней диагностики и своевременного применения комплексного лечения.

Лечение. При сепсисе новорожденных проводят комплексное, энергичное лечение с учетом характера заболевания - острое, подострое и затянувшееся или хроническое.

В острой фазе сепсиса особое значение приобретает применение антибиотиков, когда еще сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затянувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значение в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребенка.

Антибиотики при сепсисе следует применять с учетом чувствительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблюдать параллелизм между данными антибиотикограммы и клиническими результатами применения того или иного препарата. Иногда, несмотря на отсутствие чувствительности выделенной микрофлоры к данному антибиотику, отмечается положительный результат, что заставляет продолжать лечение данным препаратом.

При сепсисе можно применять различные антибиотики: пенициллин (100000-300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4-6 раз), метициллин (разовая доза 25-30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50-100-150 мг/кг в сутки, внутрь на 4-6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150-200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампициллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40-100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3-4 раза, внутривенно 2 раза), канамицин (20-30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2-6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза), рифамицин (60-120 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза; 10-30 мг/кг в сутки, внутривенно 2 раза), морфоциклин (5000-7000 ЕД/кг, внутривенно 2 раза в сутки, курс лечения 5-7 дней), олеандомицин (20000 ЕД/кг в сутки, внутрь на 4-6 приемов), олететрин (0,025 г/кг в сутки, внутрь на 4-6 приемов), сигмамицин (10-20 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза или 15-25 мг/кг, внутривенно 2-3 раза), эритромицин (0,005-0,008 г/кг на прием внутрь, 4-6 раз в сутки), линкомицин (внутрь по 30-60 мг/кг в сутки каждые 6 ч, внутримышечно по 15-20 мг/кг в сутки каждые 8-12 ч), фузидин-натрий (по 40-60 мг/кг в сутки внутрь).

Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, неомицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорожденности не применяют также левомицетин, тетрациклин.

При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синергизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные различными путями (внутривенное действие в сочетании с внутримышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоянную концентрацию в крови, что позволяет добиться более выраженного эффекта.

При назначении антибиотиков следует помнить об антагонизме их действия и сочетать только синергисты.

В тяжелых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно переходить на трех- или двукратное введение препарата.

При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что даже при наличии чувствительности к ним микробной флоры необходимо менять препараты через 7-10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибиотика в течение 3-5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством.

В ряде случаев используют антибиотик растительного происхождения - хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1% спиртового или 2% масляного раствора, внутрь при поражениях кишечника (10-15 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжелых формах вводят внутривенно (0,5 мл 0,25% спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней).

Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибиотикам, целесообразно назначать сульфаниламидные препараты как в сочетании с антибиотиками, так и последовательными курсами в виде сульфадимезина и этазола из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 7-10 дней. Эти препараты особенно показаны при затянувшемся и хроническом течении сепсиса.

В комплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые препараты: фуразолидон - 2-3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин - 0,01-0,015 г на прием 3 раза в течение 10 дней.

При наличии токсикоза применяют стероидные гормоны. Обычно назначают преднизолон в течение 7-10 дней в дозе 1 мг/кг в сутки, снижая ее с 4-5-го дня лечения.

При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуляции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05-0,1 мг/кг в сутки, в течение 10-14 дней.

Для повышения сопротивляемости организма при остром течении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20-40 мл через 2-3 дня, ежедневные введения 10-20% раствора глюкозы, капельные вливания 5% раствора глюкозы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2-3 дня.

В терапии сепсиса преимущественно в остром периоде широко применяют гипериммунную антистафилококковую плазму. Ее вводят внутривенно из расчета 4-6 мл/кг 2-3 раза в неделю; обычно проводят 3-6 вливаний.

Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гамма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3-4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин.

Плазма и гамма-глобулин являются средствами пассивной иммунотерапии и дают только временный эффект. Вследствие этого при улучшении общего состояния и детям старше 1 мес необходима активная иммунотерапия анатоксином и антифагином.

Анатоксин вводят подкожно через 2-3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7-10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают.

Стафилококковый антифагин вводят подкожно ежедневно в дозах 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл или 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед.

Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошений, примочек, тампонов, внутрь и в клизмах по 10-20 мл ежедневно в течение 5 дней, подкожно или внутримышечно ежедневно или через день в дозе 0,5-1,0; 1,5-2,0-2,0 мл), стафилококковый антифагин (подкожно по 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл ежедневно или по 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед).

По мере ликвидации острых явлений, особенно при наличии анемии, необходимы повторные прямые переливания крови, внутривенные введения нитратной крови, эритроцитной массы в дозе 5-8 мл/кг с интервалом в 5-7 дней.

Во всех периодах течения сепсиса необходимо энергичное и длительное введение витаминов, главным образом B₁, B₂, В₆ (по 0,5 мг или по 0,5 мл 2,5% раствора внутримышечно, 10 инъекций), B₁₂ (30-50 мкг внутримышечно, 10-15 инъекций), С (до 300 мг внутрь или 1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно).

При необходимости производят хирургическое вмешательство.

В качестве стимулирующих препаратов можно использовать дибазол (0,001 г), пентоксил (0,015 г), нуклеинат натрия (0,01 г), метилурацил по 0,05 г на прием 2-3 раза в день, апилак в свечах по 5 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Для предупреждения и лечения дисбактериоза назначают нистатин, леворин, бифидумбактерин (по 2-3 дозы), лактобактерин (по 1-2 дозы 2 раза в день).

Симптоматические средства применяют в зависимости от клинических проявлений: при гипертермии - нейроплегические, при судорогах - противосудорожные, при возбуждении, бессоннице - снотворные препараты, при ослаблении сердечно-сосудистой деятельности - кордиамин, коразол, кофеин, адреналин и др. Широко применяют кислород; в период выздоровления - массаж и гимнастику, физиотерапевтические процедуры.

После выписки из стационара ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 1-3 мес в зависимости от тяжести процесса. Только при отсутствии новых очагов инфекции и хорошем физическом и психомоторном состоянии можно говорить о полном излечении сепсиса.

Профилактика сепсиса должна начинаться с предотвращения у женщин остролихорадочных, инфекционных заболеваний" а также проведения энергичного лечения воспалительных процессов у беременных.

Вся работа родовспомогательного учреждения, весь санитарно-гигиенический режим должны быть направлены на то, чтобы предупредить появление сепсиса среди новорожденных.

Необходимо асептическое проведение родов с минимальным травмированием ребенка. Родильницы должны находиться в строго гигиенических условиях (подмывание, дезинфекция, частая смена подкладных клеенок, пеленок, суден; частое мытье рук, обмывание и обработка сосков перед каждым кормлением; ежедневная смена белья, надевание маски при кормлении ребенка).

При обслуживании новорожденных должна соблюдаться асептика и безупречная личная гигиена персонала. Весьма ответственным является пунктуальное проведение первоначальных манипуляций с новорожденным тотчас после рождения.

Уход за остатком пуповины, за кожей и слизистыми оболочками должны быть в центре внимания врача и среднего медицинского персонала.

Большое значение имеет уход за бельем новорожденных (отдельная стирка от белья взрослого, кипячение, проглаживание, хранение чистого и грязного белья, дезинфекция шкафов, ящиков и т. д.).

Определенная температура воздуха, влажность, освещенность, систематическое проветривание палат играет весьма важную роль в предупреждении инфицирования новорожденных.

Необходимо избегать скученности детей в палатах, так как это является одной из основных причин возникновения инфекционных заболеваний новорожденных.

По возможности следует строго соблюдать цикличность в функционировании детских палат (поочередное освобождение и заполнение женских и одновременно соответствующих детских палат) и строго раздельное содержание здоровых и больных детей, а также детей от больных матерей.

Даже при легких пиодермических явлениях проводят немедленную, строгую изоляцию и своевременное лечение новорожденных. Если у матери обнаруживаются симптомы послеродового сепсиса, то в каждом случае решают вопрос о возможности кормления ребенка грудью больной матери, не забывая о необходимости выполнения всех профилактических мероприятий,

Детские палаты убирают влажным способом. После выписки детей производят генеральную уборку помещения, одеяла и матрацы отправляются на дезинфекцию, палаты хорошо проветривают и обрабатывают ультрафиолетовыми лучами.

Большие требования предъявляют к медицинскому персоналу, обслуживающему новорожденных, в отношении соблюдения правил личной гигиены. Всему персоналу периодически проводят бактериологические исследования кала, слизи из зева и носа, делают смывы с рук на патогенную микрофлору. Не допускаются к обслуживанию новорожденных лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, с повышенной температурой тела, с признаками острой респираторной инфекции, с ангиной и другими инфекционными заболеваниями. Для борьбы с носительством патогенных стафилококков среди медицинского персонала необходимо проводить санацию носоглотки.

Все дети с наличием элементов пиодермии, катарального омфалита и т. д. после выписки из родильного дома должны находиться под особым наблюдением.

Следует широко проводить санитарно-просветительную работу среди беременных и матерей.