Бронхиальная астма

Бронхиальная астма занимает важное место в патологии детского возраста. За последние годы возросла распространенность этого заболевания и тяжесть его течения, нередко наблюдаются летальные исходы во время тяжелых приступов удушья. Болеют дети всех возрастов, но у большинства бронхиальная астма начинается в первые 3 года жизни.

В развитии бронхиальной астмы у детей большое значение имеет наследственное предрасположение. У большинства в семейном анамнезе выявляются такие заболевания, как бронхиальная астма, экзема, мигрень, подагра, ожирение и др. Однако возникновению заболевания способствуют также неблагоприятные влияния факторов окружающей среды. Среди них надо прежде всего указать на существенные нарушения вскармливания, различные инфекционные заболевания, неблагоприятные условия быта, отрицательные психогенные воздействия и др.

Обязательным условием возникновения бронхиальной астмы является сенсибилизация организма, связанная с воздействием на него различных аллергенов.

При бронхиальной астме наибольшее значение имеют экзогенные аллергены, к которым относятся бытовые (домашняя пыль, перо подушки, корм для аквариумных рыб и др.), эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных и пр.) и пыльцевые (пыльца деревьев, трав и цветов) аллергены, химические вещества (бензин, урсол и др.), лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламидные и другие препараты), пищевые продукты (мясо, рыба, молоко, ягоды и др.). Аллергены могут иметь инфекционное происхождение (бактерии, вирусы, грибы), появлению приступов удушья у этих больных предшествуют повторные заболевания бронхолегочного аппарата (острые респираторные инфекции, бронхиты, пневмонии и др.).

Клиника. При бронхиальной астме клиническая картина чрезвычайно разнообразна. Приступ может протекать в виде отдельных, следующих друг за другом пароксизмов удушья или в виде астматического состояния, которое характеризуется постоянной, но нерезко выраженной экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, довольно упорным кашлем, наличием постоянных сухих свистящих хрипов, выслушиваемых на выдохе на фоне ослабленного дыхания. Самочувствие больных при этом остается удовлетворительным. Нередко на фоне астматического состояния наблюдаются повторные острые приступы удушья, иногда приводящие к развитию опасной для жизни острой дыхательной недостаточности.

При всех клинических вариантах приступа в легких нередко появляются влажные хрипы.

Бронхиальная астма у детей может протекать типично в виде астматического бронхита и выраженных приступов и атипично в виде упорного спазматического кашля и приступов острого эмфизематозного вздутия легких.

Течение бронхиальной астмы у детей определяется характером и продолжительностью каждого приступа и их частотой. При типичной форме приступ продолжается от нескольких часов до 1-2 сут, при атипичных формах он удлиняется до 5-7 сут. Частота приступов может быть различной и меняться в зависимости от многих причин - метеорологических условий, факторов окружающей среды. Учащение приступов с увеличением их продолжительности обычно связано с наличием воспалительных изменений в легких. Считают, что чем раньше начинается бронхиальная астма, тем больше шансов на ее окончание в период полового созревания, но, по-видимому, большее значение имеет рано начатое лечение и отсутствие осложнений.

При длительном течении бронхиальной астмы, в особенности при сочетании с бронхолегочной инфекцией, воспалительными изменениями в носоглотке, могут развиться осложнения в виде стойкой эмфиземы, легочного сердца, ателектаза легких, пневмоторакса, медиастинальной эмфиземы, неврологических расстройств, дефицита показателей физического развития.

При установлении диагноза бронхиальной астмы помогают тщательно собранный анамнез, исследование крови (при неосложненной форме - лейкопения и эозинофилия), рентгенологическое исследование грудной клетки (эмфизема) и проведение специальных аллергических проб.

Лечение. При бронхиальной астме следует проводить лечение дифференцированно как во время приступа, так и в межприступный период.

При легких приступах затрудненного дыхания могут быть использованы широкий доступ свежего воздуха, горячие ванны для ног и рук. Необходимо помнить, что горчичные ванны иногда вызывают усиление приступа. Улучшение может наступить при отвлечении внимания ребенка от его состояния (показ картинок, чтение книг, занимательный рассказ и т. д.).

При выраженных приступах назначают бронхолитические препараты, из них наиболее широкое применение имеют следующие: адреналин подкожно по 0,2-0,3 мл 0,1% раствора детям до 5 лет, по 0,3-0,5 мл детям 6-12 лет несколько раз в день или в виде аэрозолей; мезатон подкожно по 0,2-0,5 мл 1% раствора или в виде аэрозоля; изадрин в таблетках таблетка содержит 0,005 г препарата) сублингвально или 0,5% раствор как аэрозоль по 0,5-1,0 мл; аналогичны препараты новодрин (ГДР) и эуспиран (ЧССР), применяющиеся как 1% раствор для ингаляций; алупент 0,05% раствор по 0,1-0,5 мл внутримышечно или подкожно или 2% раствор для ингаляций (5-10 вдыханий) или внутрь по ¹/₄-¹/₂ таблетки 3-4 раза в день; эфедрин внутрь (детям до 3 лет - по 0,005 г, до 6 лет - по 0,01 г, 6-12 лет - по 0,01-0,02 г, детям старшего возраста - по 0,02-0,025 г 2-3 раза в день), подкожно (по 0,2-0,5-1 мл 5% раствора), в аэрозолях (5% раствор); атропин применяют только в начальном периоде приступа подкожно в 0,1% растворе детям 3-4 лет по 0,25 мл, 5-6 лет - по 0,3 мл, 7-9 лет - по 0,4-0,5 мл, 10-14 лет - по 0,5-0,7 мл; теофедрин назначают детям до 5 лет по ¹/₄-¹/₂ таблетки, 6-12 лет - по ¹/₂-³/₄ таблетки на прием 2-3 раза в день; антасман имеет в своем составе теофиллин, кофеин, амидопирин, эфедрин, фенацитин, фенобарбитал, экстракт красавки, порошок из листьев лобелии, его назначают в тех же дозах, что и теофедрин; эуфиллин применяют внутрь (детям раннего возраста по 0,05-0,01 г, дошкольного возраста по 0,02-0,03 г, школьного возраста по 0,03-0,05 г на прием 2-3 раза в день) и в свечах (по 0,05 г).

При затяжном астматическом статусе назначают внутривенное капельное вливание эуфиллина в виде 2,4% раствора по 1-3-5-7,5 мл (в зависимости от возраста) вместе с 5% раствором глюкозы (100-200-300-400 мл). При невозможности организовать капельное вливание эуфиллин вводят струйно в вену по 2-5-7,5 мл с 20 мл 20% раствора глюкозы в течение 3-4 мин. Одновременно с эуфиллином вводят преднизолон по 15-60 мг. При астматическом статусе введение адреналина недопустимо.

Тяжелое астматическое состояние обычно удается ликвидировать только комплексом лечебных мероприятий, среди которых ведущее место принадлежит стероидным гормонам. Их назначают в следующих случаях: 1) при частых тяжелых приступах удушья - суточная доза преднизолона 1 мг/кг; 2) при упорном длительном астматическом состоянии, не купирующемся другими лекарственными средствами, - суточная доза преднизолона 1,5-2 мг/кг, продолжительность лечения 4-5 нед.

Применяют также триамцинолон и дексаметазон по той же схеме, что и преднизолон. Дозе преднизолона 5 мг соответствует 4 мг триамцинолона и 0,5 мг дексаметазона.

Гормональную терапию следует проводить в постепенно снижающихся дозировках. Во время приступа равномерное распределение дозы гормонов в течение суток допустимо, при снижении дозировки и особенно проведении поддерживающей терапии необходимо учитывать физиологический ритм гормонов, назначая ²/₃ суточной дозы утром и ¹/₃ днем.

При назначении гормонов следует проявлять осторожность, так как в дальнейшем сможет возникнуть гормонозависимость ("привязанность к гормонам") в лечении.

Дети с активными астматическими проявлениями, требующими применения симптоматической и неотложной терапии, должны быть госпитализированы.

Во время приступа и в межприступный период болезни дифференцированно должны применяться методы неспецифической десенсибилизирующей терапии, среди них наиболее широкое применение нашли методы, связанные с использованием антигистаминных препаратов: 1) димедрол внутрь (детям до 1 года 0,005 г, от 1 года до 3 лет 0,01-0,015 г, от 3 до 7 лет 0,025-0,02 г, от 7 до 14 лет 0,02-0,03 г на прием 2-3 раза в сутки) и внутримышечно (по 0,3-0,5 мл 1% раствора); 2) дипразин или пипольфен внутрь (0,008-0,012-0,025 г 2-3 раза в день), внутримышечно (по 0,25-0,5-0,75 мл 2,5% раствора 1 раз в сутки), ректально в свечах (1 свеча содержит 0,025 г препарата); 3) тавегил дают детям по ¹/₂-1 таблетке 2 раза в сутки.

Антигистаминные препараты следует применять короткими курсами (5-7 дней) и менять их при необходимости повторных назначений.

В последнее время широко применяют гистаглобин (сочетание гамма-глобулина и гистамина) в межприступном периоде после устранения затрудненного дыхания и санации воспалительных инфекционных очагов. Вводят препарат подкожно по 1,0-2,0-3,0 мл с интервалом 2-3 дня, курс лечения 5-10 инъекций.

Из препаратов, уменьшающих сосудистую проницаемость, назначают хлорид кальция (10% раствор по чайной, десертной или столовой ложке 2-3 раза в день), глюконат кальция (по 0,5-1,0-2,0 г на прием 2-3 раза в день), витамин Р (цитрин или рутин - по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день), витамин С (аскорбиновая кислота - 300-500 мг в сутки). Эти препараты в сочетании дают на протяжении 3-4 нед.

Для разжижения мокроты и улучшения ее отхождения назначают солутан (по 7-10-15 капель на прием), йодид калия (2-4% раствор по ¹/₂-1 чайной ложке с молоком 2-3 раза в день после еды).

Детям, больным бронхиальной астмой, хронической пневмонией и хроническим тонзиллитом, в период обострения назначают антибиотики только в комплексе с антигистаминными и другими десенсибилизирующими средствами.

Из физиотерапевтических процедур применяют адреналин-электрофорез (4-5 процедур), кальций-электрофорез, новокаин или димедрол-электрофорез (10-15 процедур), аэроионотерапию (15-20 процедур, ежедневно), ультразвук (10-12 процедур, через день), ультрафиолетовое облучение определенных зон (6-9 облучений), индуктотерапия (10-15 процедур), токи УВЧ (8-10 процедур).

По мере ликвидации активных астматических проявлений при соответствующих показаниях проводят специфическую гипосенсибилизацию в аллергологических кабинетах.

Весь комплекс лечебных мероприятий проводят на фоне организации рационального питания, обогащенного витаминами и с исключением продуктов, вызывающих аллергические проявления. Чрезвычайно важны также правильный режим с достаточной продолжительностью сна и максимальным пребыванием на свежем воздухе, закаливание организма и систематические занятия лечебной физкультурой.

Все дети, больные бронхиальной астмой, во все периоды болезни должны находиться на диспансерном наблюдении в поликлинике и не менее 2 раз в год осматриваться врачами-специалистами.

Весной и осенью рекомендуется проведение профилактических курсов лечения; антигистаминные препараты, витамины.

Каждый ребенок должен систематически заниматься лечебной физкультурой. Детям до 3 лет назначают общий массаж.

Больные легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой в межприступном периоде могут заниматься физкультурой в школе. Показаны также некоторые виды спорта - плавание, волейбол, бадминтон, коньки, лыжи, но без участия в соревнованиях. Запрещают езду на велосипеде.

Показано санаторно-курортное лечение в условиях той климатической зоны, в которой живет ребенок. Из южных районов наиболее благоприятны Крым, юг Украины, Молдавии. Противопоказаны районы с высокой влажностью воздуха.

Профилактические прививки разрешаются после длительного периода ремиссии заболевания (не менее 1-2 лет) и предварительной подготовки ребенка к вакцинации.

Необходимо соблюдать особую осторожность при введении детям, больным бронхиальной астмой, чужеродных сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной).

На диспансерном учете дети с бронхиальной астмой должны находиться не менее 5 лет после последнего приступа. По достижении 15 лет больные переходят под наблюдение поликлиники для взрослых.

Профилактика. Необходимо обратить внимание на предупреждение, своевременное и правильное лечение повторных острых респираторных инфекций, бронхитов, пневмоний и заболеваний носоглотки, на обеспечение полного выздоровления и ликвидацию остаточных явлений после перенесенных острых заболеваний органов дыхания.

Большое значение в профилактике этого заболевания имеет забота о правильном развитии детей, их физическом воспитании и закаливании, рациональном вскармливании, организации благоприятных условий окружающей среды.

Особое внимание следует уделять детям, родившимся в семьях, в которых есть больные аллергическими заболеваниями и экссудативным диатезом. Такие дети нуждаются в длительном проведении комплекса общеоздоровительных и профилактических мероприятий.