Плевриты

Воспалительный процесс плевры чаще бывает вторичным, является осложнением других заболеваний.

Этиология плевритов может быть инфекционной и инфекционно-аллергической. Среди инфекционных агентов, вызывающих плевриты, первое место у детей раннего возраста занимает кокковая флора, в последние годы преобладает, стафилококк, у детей дошкольного и школьного возраста - туберкулезные микобактерии, вирусная инфекция и др. К плевритам, возникающим как проявление аллергической реакции организма, относятся туберкулезные и ревматические.

Различают сухой и выпотной плевриты. Сухой плеврит в большинстве случаев обусловлен туберкулезом, иногда ревматизмом и другими заболеваниями, поэтому при нем всегда наблюдаются симптомы основного заболевания. Локализация сухого плеврита может быть различной: у основания легких (диафрагмальный), верхушечный (апикальный), междолевой, медиастинальный.

Клиника. Общее состояние нарушается мало, отмечаются слабость, субфебрильная температура. Основной жалобой являются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела, иногда боли иррадиируют в подлопаточную область, в руку. Часто из-за болей, чтобы ограничить экскурсию грудной клетки, ребенок лежит на больном боку. При перкуссии изменений обычно не обнаруживают, иногда в связи с обильным отложением фибрина перкуторный звук может быть укорочен. При аускультации на вдохе и выдохе обнаруживают шум трения плевры, изредка ослабленное дыхание. В ряде случаев сухой плеврит протекает бессимптомно и только при рентгенологическом исследовании обнаруживают спайки плевры, ограничение подвижности диафрагмы.

Выпотной плеврит по характеру экссудата делится на серозный, гнойный и геморрагический.

Серозный плеврит у детей дошкольного и школьного возраста чаще обусловлен туберкулезом, коллагеновыми заболеваниями (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит) и в большинстве случаев является проявлением местной аллергической реакции плевры на туберкулезную интоксикацию.

Серозный и серозно-фибринозный плеврит может начинаться с симптомов сухого плеврита. Как проявление общей интоксикации отмечаются слабость, утомляемость, субфебрильная температура, снижается аппетит. Затем появляются боли в животе, кашель, температура становится фебрильной. С накоплением экссудата в плевральной полости боли в боку и кашель ослабевают, а затем прекращаются, но в это время нарастает одышка, появляется тахикардия. Положение больного вынужденное: он лежит на больном боку или сидит. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии выявляется значительное притупление звука (бедренный), распространяющееся снизу вверх дугообразно (линия Соколова - Дамуазо). У позвоночника над экссудатом на больной стороне определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Гарлянда), что обусловлено частично спавшимся легким. На противоположной стороне у позвоночника определяется притупление звука (треугольник" Грокко-Раухфусоса) за счет смещения средостения в здоровую сторону. При аускультации на участке притупления дыхание значительно ослаблено или даже не прослушивается. Сзади у позвоночника, соответственно спавшемуся легкому, нередко отмечается бронхиальный оттенок дыхания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется значительное приглушение тонов и смещение границ сердца. Может увеличиваться печень, а иногда и селезенка.

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, в настоящее время является одним из частых осложнений стафилококковой пневмонии у детей раннего возраста, реже - результатом пневмоний, вызванных другими микробами. Заболевание развивается также при прорыве в полость плевры абсцесса легкого, при травматических повреждениях грудной клетки и как проявление сепсиса. В большинстве случаев гнойный процесс широко распространяется в полости плевры, но может протекать и как осумкованный гнойный, плащевидный, междолевой или медиастинальный гнойный плеврит.

В клинической картине вначале выявляются симптомы основного заболевания - пневмонии. Присоединение гнойного плеврита значительно ухудшает общее состояние ребенка. Изменения со стороны грудной клетки похожи на те, которые обнаруживают при серозно-фибринозном плеврите, но имеют некоторые отличительные особенности у детей раннего возраста. Укорочение перкуторного звука даже при тотальном плеврите не принимает формы линии Соколова - Дамуазо, дыхание всегда прослушивается, оно может быть ослабленным, бронхиальным, с наличием хрипов различного характера. Температура тела не всегда отражает тяжесть гнойного процесса: она может быть и нормальной, и высокой до 39-40°С.

При плевритах, по данным лабораторного исследования, чаще всего отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличенная СОЭ.

Важным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование. Как правило, отмечается гомогенное затемнение легочного поля на стороне заболевания за счет выпота, расширение межреберных промежутков, диафрагма не дифференцируется, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Для установления окончательного диагноза необходимо произвести плевральную пункцию. Важно сразу подвергнуть экссудат бактериологическому исследованию для выявления патогенных возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.

Осложнениями гнойного плеврита могут быть бронхоплевральная фистула, пиопневмоторакс, абсцесс легкого, гнойный перикардит, остеомиелит ребер, вторичный перитонит, гнойный менингит, артриты и др.

Лечение. При лечении плевритов важное место должна занимать терапия основного заболевания (пневмония, туберкулез, ревматизм и др.).

Наряду с противобактериальными препаратами назначают десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, витамины. Широко применяют стимулирующую терапию.

При серозном плеврите со значительным накоплением экссудата, ведущим к усилению одышки, цианоза, тахикардии, показаны плевральная пункция и мочегонные средства.

При гнойном плеврите удаление гноя является главным лечебным мероприятием. Гной отсасывают с помощью шприца или через резиновый дренаж, опущенный в сосуд с водой (по Белау). После извлечения гноя рекомендуется в плевральную полость вводить один из антибиотиков. Довольно часто при эмпиеме плевры приходится прибегать к хирургической помощи.

В период выздоровления показаны лечебная физкультура, аэротерапия, физиотерапевтические процедуры и усиленное питание.