Особенности течения сахарного диабета у детей

Из всех эндокринных заболеваний сахарный диабет у детей является наиболее частым. Это заболевание обусловлено панкреатической и внепанкреатической недостаточностью инсулина и характеризуется расстройством всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного и жирового.

Болеют дети всех возрастов, но максимум заболеваний приходится на детей дошкольного, препубертатного и пубертатного возрастов.

Этиология сахарного диабета до сих пор полностью не выяснена. Возникновение сахарного диабета у детей наблюдается чаще всего после инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, ветряная оспа, корь, грипп, скарлатина, ангина и др.). Психическая травма, как острая, так и длительно действующая, физическая травма, особенно ушибы головы и области живота, неправильное питание с избытком углеводов и жиров - все эти факторы в большинстве случаев способствуют выявлению скрыто существующей недостаточности поджелудочной железы.

В настоящее время имеется много данных о том, что наследственные факторы играют весьма существенную роль в этиологии сахарного диабета. Считают, что в островковом аппарате поджелудочной железы имеется первичный, наследственно обусловленный дефект синтеза, накопления и выделения инсулина. Наблюдения показывают, что нередко у больных сахарным диабетом матерей рождаются вполне здоровые дети и часто более крупные, чем в норме. Многие дети хорошо прибавляют в массе тела на 1-2-м году жизни, но затем у них развивается сахарный диабет.

Клиника. Начало заболевания может быть медленным, незаметным, а иногда очень бурным, внезапным, с быстрым развитием большинства симптомов; как правило, этих детей доставляют в клинику машиной скорой помощи с различными диагнозами. Первыми признаками заболевания являются повышенная жажда, сухость во рту, частое обильное мочеиспускание, ночное и даже дневное недержание мочи. Позднее появляются похудание при хорошем, иногда даже повышенном аппетите, общая слабость, головные боли, быстрая утомляемость. Зуд кожных покровов и другие кожные проявления (пиодермия, фурункулез, экземы) у таких детей бывают сравнительно редко.

Изменения в различных органах и системах при сахарном диабете у детей многообразны.

Со стороны органов пищеварения могут наблюдаться следующие изменения: язык сухой, ярко-красного цвета, часто со сглаженными сосочками, гингивит, прогрессирующий кариес зубов. Печень у большинства длительно болеющих детей увеличена, плотна, иногда болезненна. У некоторых детей отмечаются диспепсические расстройства. Тоны сердца глуховаты, иногда на верхушке определяется систолический шум, пульс мягкий, лабильный, артериальное давление понижено. На электрокардиограмме выявляются признаки изменения миокарда.

Со стороны нервной системы, помимо головных болей и быстрой утомляемости, могут наблюдаться раздражительность, эмотивность, вялость, ухудшение памяти. Нарушения со стороны периферической нервной системы проявляются болями, главным образом в нижних конечностях, ослаблением или угасанием сухожильных рефлексов. Со стороны органов зрения у детей отмечается нарушение аккомодации, изменение рефракции (близорукость или дальнозоркость), гипотония глазных яблок, развиваются диабетическая катаракта и диабетический ретинит.

При исследовании периферической крови каких-либо характерных особенностей не выявляют.

В моче может отмечаться нерезко выраженная альбуминурия и цилиндрурия. В тяжелых случаях с длительным течением количество цилиндров и белка увеличивается, могут появляться эритроциты.

Все перечисленные признаки характерны для сахарного диабета, но все же основными симптомами являются нарушения углеводного и других видов обмена и главные из них - гликозурия, гипергликемия, повышенное содержание кетоновых тел в крови и ацидоз.

Следует иметь в виду, что и у здорового ребенка за сутки выделяется с мочой до 1 г сахара, но такое количество его нельзя обнаружить обычными методами. При сахарном диабете появляется сахар в моче (гликозурия). В суточной моче может содержаться от следов до нескольких десятков граммов (120-150) сахара. Отмечается неравномерное выделение его в различные периоды суток, поэтому при подозрении на развитие диабета нельзя ограничиться однократным определением содержания сахара в моче.

Рекомендуется мочу собирать в следующие часы: с 9 до 14, с 14 до 19, с 19 до 23, с 23 до 6, с 6 до 9. В каждой порции определяют общее количество, процентное содержание сахара, а затем абсолютное количество выделенного с каждой порцией сахара в граммах, что необходимо для установления дозы инсулина. Исследование заканчивают подсчетом суточного количества мочи и суточной гликозурии.

У здорового ребенка содержание сахара в крови колеблется в пределах от 0,8 до 1,2 г/л. У больных детей количество сахара в крови натощак доходит до 2,3-3,0 г/л, а при развитии коматозного или прекоматозного состояния может повышаться до 9-10 г/л.

У здорового ребенка обнаруживается от 0,05 до 0,01-0,12 г/л кетоновых тел в крови. У больных сахарным диабетом детей повышается содержание кетоновых тел в крови и развивается ацидоз.

Основной отличительной особенностью сахарного диабета в детском возрасте является явное преобладание тяжелых форм заболевания и склонность к прогрессированию. При половом созревании происходит стабилизация процесса.

Особой формой сахарного диабета является латентный диабет (предиабет), который часто у детей может сопровождать алиментарное ожирение или инфекционные заболевания (дизентерия, вирусный гепатит и др.). Эти дети обычно жалоб не предъявляют. Содержание сахара в крови натощак бывает у них нормальным, с мочой сахар не выделяется. Диагностировать латентный диабет можно только путем определения кривой содержания сахара в крови после нагрузки сахаром (детям школьного возраста достаточно 50 г сахара). Для латентного диабета характерны высокий подъем кривой с запоздалым достижением максимального уровня и медленный спуск, не достигающий начальных цифр содержания сахара в крови. Раннее распознавание этой формы диабета имеет очень большое практическое значение, так как своевременное и правильно проведенное лечение может предотвратить переход латентного диабета в явный.

Осложнения. При раннем распознавании и правильном лечении диабет в большинстве случаев не дает осложнений. При неправильном лечении тяжесть течения сахарного диабета увеличивается и развивается ряд осложнений. К ним относятся задержка роста, тем более выраженная, чем в более раннем возрасте развился диабет; половое недоразвитие; катаракта; нарушение функции почек; цирроз печени. Предрасположенность к туберкулезу при сахарном диабете в детском и юношеском возрасте требует тщательного и систематического контроля за состоянием легких.

Однако самым грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая или гипергликемическая кома, возникающая чаще всего при недостаточной дозе инсулина и при нарушении режима питания (злоупотребление жирами и углеводами). Обычно за несколько дней до развития комы появляются предвестники: усиливается жажда, увеличивается диурез, снижается аппетит, появляются резкая слабость, головные боли, тошнота, сонливость, запах ацетона изо рта. Если не принимают срочных мер (инсулинотерапия), состояние ухудшается, нарастает адинамия, появляется глубокое, шумное, ритмичное дыхание (типа Куссмауля) с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, пульс учащается, артериальное давление падает, возникает рвота, иногда неукротимая. Кожа становится сухой, черты лица заостренные, глазные яблоки мягкие. Сознание вначале сохранено, затем постепенно угасает до полной потери, сухожильные рефлексы отсутствуют. Нередко развитие комы сопровождается резкими болями в животе, значительным увеличением печени.

Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче могут появиться небольшая альбуминурия и цилиндрурия. Гликозурия и гипергликемия - постоянные признаки диабетической комы.

Диабетическую кому следует дифференцировать с гипогликемической, которая чаще всего развивается при передозировке инсулина и недостаточном питании после его введения и сопровождается резким снижением содержания сахара в крови. Необходимо помнить, что гипогликемическое состояние может развиться на фоне диабетической комы при введении больному большой дозы инсулина.

Отличительные клинические признаки этих двух форм комы приведены в табл. 20.

Таблица 20. Дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической комы

Прогноз зависит от своевременности установления диагноза. Благодаря ранней диагностике и постоянно проводимому правильному лечению под систематическим врачебным наблюдением больные дети могут быть полноценными членами коллектива, успешно учиться в школе. При тяжелых и осложненных формах прогноз сахарного диабета менее благоприятный. Особенно неблагоприятен прогноз в семьях, в которых ребенку уделяется недостаточное внимание: нарушение общего режима, отсутствие правильного и полноценного питания и несвоевременное введение инсулина. Больные сахарным диабетом очень восприимчивы к различным заболеваниям, и протекают они у таких больных тяжело.

Лечение. Основные принципы лечения - полноценное, соответствующее физиологическим нормам питание, инсулинотерапия и соблюдение определенного гигиенического режима.

Если в общепринятых диетах для здоровых детей соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4, то для детей, больных сахарным диабетом, это соотношение должно равняться 1:0,75:3,5. При этом несколько ограничивают количество жиров и углеводов. Такая диета обеспечивает правильное физическое развитие, поддерживает на определенном уровне иммунологическую реактивность организма.

Полное исключение сахара из рациона детей, больных сахарным диабетом, плохо переносится детьми, особенно школьного возраста. Заменить сахар ксилитом и сорбитом не всегда удается. По мнению ряда авторов, этим детям можно давать в сутки 20-30 г сахара, не превышая ни в коем случае эту норму. В табл. 21 приводится суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом.

Таблица 21. Суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом

Кормление лучше производить в пять приемов: завтрак, обед, полдник, ужин и дополнительное питание через 3 ч после введения инсулина - 2-й завтрак. Такое питание обеспечивает равномерное распределение углеводов. При 3-разовом введении инсулина необходимо 6-разовое питание.

Наряду с физиологической диетой дети, больные сахарным диабетом, должны получать инсулин, введение которого является заместительной терапией. Суточную дозу инсулина определяют, исходя из суточной гликозурии: из нее вычитают 5% сахарной ценности пищи и полученную разность делят на 5. Каждая единица инсулина способствует утилизации 5 г сахара. Из суточной дозы инсулина ²/₃ вводят за 30 мин до завтрака ¹/₃ - за 30 мин до обеда. При трехкратном введении вечерняя доза не должна быть более 4-5 ед. (во избежание гипогликемии). Повышать или снижать дозу инсулина необходимо постепенно на 4-6 ед. каждые 2-3 дня.

Наряду с простым инсулином детям назначают также препараты пролонгированного (удлиненного) действия: протамин-цинк-инсулин, суспензию цинк-инсулина. Дозу инсулина пролонгированного действия следует подбирать сугубо индивидуально, и обычно для детей до 5 лет она должна составлять не более ¹/₃, старше 5 лет - ¹/₂ или ²/₃ суточной дозы. Вводят инсулин через одну иглу, но разными шприцами: в начале - простой инсулин, затем, слегка продвинув иглу. - пролонгированный инсулин. Во избежание развития липодистрофии места подкожных инъекций нужно менять. Больных детей школьного возраста нужно обучить делать себе инъекции.

В последние годы в лечении больных диабетом детей старшего возраста используют препараты сульфанилмочевины, однако только при скрытых и легких формах заболевания. Основными препаратами группы толбутамида являются бутамид, орабет, растиион, толбусал и др. Максимальная суточная доза толбутамида для детей старшего возраста составляет 2 г; 1 г принимают в 7-8 ч и 1 г - в 17-18 ч.

При лечении производными сульфанилмочевины необходимо следить за состоянием функции печени, почек, крови. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях указанных органов.

Для пероральной терапии при диабете в последнее время используют производные бигуанида или фенформин (2 таблетки по 25 мг с интервалом в 12 ч; максимальная доза 100 мг/сут), силубин или ретард (по 100 мг 2 раза в сутки), или глибутид (по 20-50 мг 2-3 раза в день через 30 мин после еды) и др. Бигуаниды назначают с инсулином при наличии резистентности к инсулину. При приеме этих препаратов возможно развитие раннего (металлический вкус во рту, тошнота, рвота, потеря аппетита) и позднего (слабость, уменьшение массы тела) токсического эффекта. После отмены препарата эти явления проходят.

Противопоказаниями к применению бигуанидов являются тяжелая сердечная недостаточность, заболевания почек, хорошая компенсация диабета диетой и инсулином при отсутствии инсулинорезистентности.

Через каждые 1¹/₂-2 мес необходимо назначать ферменты и липотропные вещества. Панкреатин, метионин назначают детям дошкольного возраста по 0,15-0,3 г, школьного возраста по 0,4-0,5 г на прием 3-4 раза в день перед едой. Липокаин детям дошкольного возраста дают по 0,02-0,05 г, школьникам - по 0,1-0,2 г на прием 2-3 раза в день вместе с творогом или овсяной кашей. Лечение проводят курсами по 10-30 дней.

Дети должны быть обеспечены достаточным количеством витаминов С, В₁, В₂, В₆, В₁₂.

Общий режим детей, страдающих сахарным диабетом, такой же, как и здоровых. Двигательный режим не должен быть ограничен. Школьные занятия не противопоказаны, больные могут заниматься физкультурой, но без участия в соревнованиях. В зависимости от состояния ребенка в некоторых случаях рекомендуется дополнительный свободный от занятий день.

Курортное лечение (Железноводск, Ессентуки) полезно как общеукрепляющий фактор.

Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний ничем не отличается от обычного. На фоне лечения диетой и инсулином хирургические методы лечения не противопоказаны.

При диабетической коме вводят инсулин в дозе 1-1,5 ед/кг больным с вновь выявленным сахарным диабетом и в удвоенной суточной дозе леченым больным. Половину этой дозы вводят немедленно внутривенно вместе с 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия, оставшуюся часть - подкожно. Не вынимая иглы, внутривенно вводят 200-300 мл раствора следующего состава: 10 мл 10% раствора хлорида натрия, 10 мл 0,25% раствора новокаина, 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия, 100-150 мл раствора Рингера, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 0,6% раствора тиамина бромида, 50 мг кокарбоксилазы.

Через 2-3 ч подкожно вводят дозу инсулина, составляющую половину первоначальной дозы. Затем через каждые 2-3 ч подкожно вводят инсулин в дозе, составляющей половину первоначальной дозы. В последующем через каждые 2-3 ч вводят инсулин в дозе, составляющей ¹/₄ первоначальной дозы. Всего за 6-8 ч инсулин вводят 4-5 раз.

После струйного введения жидкости переходят на капельные вливания. Количество вводимой жидкости зависит от возраста: детям до 3 лет оно составляет 1000 мл, от 4 до 7 лет - 1500 мл, от 8 до 10 лет - 2000 мл, от 11 лет и старше - 2500 мл. Жидкость вводят подогретой до 37°С. В состав ее входят в равных количествах изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и 5% раствор глюкозы. Для ликвидации ацидоза рекомендуется вводить 4% раствор гидрокарбоната натрия в количестве 50-100 мл внутривенно, в клизме или в виде питья.

При улучшении состояния назначают аскорбиновую кислоту до 500 мг/сут, витамин B₁ - 20-30 мг, кокарбоксилазу - по 100 мг. При расстройствах кровообращения - эфедрин, кордиамин, кофеин подкожно.

В первые сутки есть не дают, через 24 ч можно дать сухарик с чаем, постепенно диету расширяют. Постельный режим соблюдают на протяжении 2 нед.

При гипогликемической коме немедленно вводят внутривенно 20-30 мл 40% или 20% раствора глюкозы. Можно ввести 100-150 мл 5% раствора глюкозы подкожно или 150-200 мл 10% раствора в клизме. При отсутствии эффекта введение глюкозы необходимо повторить через 10-15 мин. Если больной в сознании, можно дать ему два кусочка сахара (лучше быстрорастворимого), конфету, ложку варенья.

При падении артериального давления подкожно вводят 0,1% раствор адреналина по 0,1 мл на 1 год жизни, 5% раствор эфедрина по 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин. При судорогах назначают хлоралгидрат в клизме детям дошкольного возраста по 0,1-0,25 г, школьного по 0,3-0,5 г на одну клизму, при возбуждении дают внутрь фенобарбитал, бром в дозах, соответствующих возрасту.

Из стационара ребенка, больного сахарным диабетом, выписывают, когда наступает полная клиническая компенсация, содержание сахара в крови не превышает 1,5-1,8 г/л, суточная гликозурия в пределах 10-20 г, реакция мочи на ацетон отрицательная.

Ребенок, больной сахарным диабетом, должен находиться под диспансерным наблюдением, врач поликлиники осматривает его не реже 1 раза в месяц.

Содержание сахара в суточной моче и ацетона в моче необходимо проверять у ребенка не реже 1 раза в неделю. Общий анализ мочи и крови делают 1 раз в 3 мес.

Один раз в 6 мес ребенка осматривают окулист, невропатолог, фтизиатр.

При удовлетворительном общем состоянии ребенка, больного сахарным диабетом, необходимо госпитализировать 1-2 раза в год для определения степени компенсации и проведения коррекции лечения.

Профилактические прививки детям, больным сахарным диабетом, производят только по эпидемиологическим показаниям.

Родители больных детей должны быть хорошо ознакомлены с основными вопросами клиники и лечения диабета, с режимом питания и введения инсулина.

Диабет является хроническим заболеванием, и в 15 лет больные дети переходят под диспансерное наблюдение в поликлинику для взрослых.