Болезни носа и придаточных пазух

Клиническая анатомия

Наружный нос (nasus extenrus). Различают наружный нос и полость носа с придаточными или околоносовыми пазухами. Скелет наружного носа формируется костями и хрящами. Костная часть представлена двумя носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей. Свободные передние края этих костей участвуют в образовании грушевидного отверстия. Хрящевая основа представлена треугольными, крыльными парными и добавочными хрящами. Треугольные хрящи сращены с передним краем носовых костей и лобных отростков верхних челюстей. Наружный нос покрыт кожей, богатой сальными и потовыми железами. Верхний узкий участок носа называется корнем. Спинка носа заканчивается кончиком - мягким, подвижным, образованным кожей и подкожной клетчаткой. Боковые подвижные, несколько выпуклые, участки носа (крылья) вместе с перегородкой полости носа формируют вход в полость носа или ноздри. Кожа в этом месте на протяжении 4 - 5 мм, выстилающая стенки преддверия, имеет волосы и сальные железы (рис. 1).

Рис. 1. Наружный нос. 1 - носовая кость; 2 - боковой треугольный хрящ; 3 - хрящи крыла носа; 4 - сесамовидные хрящи; 5 - фиброзная пластинка; 6 - ноздря

Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви глазничной артерии.

Отток крови происходит через переднюю лицевую и угловую вены в верхнюю глазничную, последняя сообщается с пещеристым синусом.

Лимфатические сосуды наружного носа образуют глубокую и поверхностную сети, анастомозируют с лимфатическими сосудами лица, впадают в околоушные и подчелюстные лимфатические узлы.

Иннервация наружного носа осуществляется за счет ветвей V и VII пар черепных нервов.

Полость носа (cavum nasi). Полость носа располагается посередине, в верхнем отделе лицевого черепа. В ее состав входят собственно полость носа и придаточные пазухи, лежащие кверху, кнаружи и кзади от нее: лобные, решетчатые лабиринты, верхнечелюстные и клиновидные. Носовая полость разделена носовой перегородкой на правую и левую половины, в каждой из которых открываются околоносовые пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Полость носа открывается впереди грушевидным синусом, сзади хоанами и имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, внутреннюю и наружную.

Нижнюю стенку образует твердое костное небо (рис. 2).

Рис. 2. Сагиттальный распил носа. 1 - клиновидная пазуха; 2 - лобная пазуха; 3 - носоглоточная борозда и устье слуховой трубы; 4 - гипофиз; 5 - перекрест зрительных нервов; 6 - вход в пазуху; 7 - вход в верхнечелюстную пазуху; 8 - вход в клиновидную пазуху

Верхняя стенка (крыша) состоит из костей носа спереди,- продырявленной пластинки и клеток решетчатой кости посередине (наибольшая часть крыши), передней стенки клиновидной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва (луковица этого нерва лежит на мозговой поверхности продырявленной пластинки), ветви решетчатой артерии и вены.

Медиальная стенка (внутренняя), или носовая перегородка (рис. 3), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. Носовая перегородка обычно изогнута в правую или левую сторону. Значительные искривления ее различной природы могут нарушать дыхание носом.

Рис. 3. Носовая перегородка. 1 - четырехугольный хрящ; 2 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 - сошник; 4 - лобная пазуха; 5 - клиновидная пазуха

Латеральная (наружная) стенка полости носа по своему строению наиболее сложная. От наружной стенки по направлению к перегородке носа выступают три носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Под каждой носовой раковиной соответственно их расположению имеются три носовых хода: верхний, средний и нижний. Между носовыми раковинами и носовой перегородкой остается свободное пространство в виде щели от дна до крыши носа - обитай носовой ход. В переднем отделе нижнего носового хода открывается слезно-носовой канал.

В области среднего носового хода находится серповидная (полулунная) щель. В эту щель открываются каналы лобной, верхнечелюстной пазухи, а также передние и средние клетки решетчатого лабиринта. В области верхнего носового хода открываются задние клетки решетчатого лабиринта и несколько выше имеется сообщение с клиновидной пазухой.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки и продолжается в придаточные пазухи, глотку и среднее ухо. Носовую полость можно разделить на три области: переднюю в преддверии носа, дыхательную и обонятельную.

Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В слизистой оболочке имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и серозных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет. Под слизистой оболочкой раковины находится кавернозная ткань, которая может мгновенно набухать, суживая носовые ходы, или сокращаться.

Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа, от нижнего края средней раковины кверху до свода. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий. Среди обонятельного эпителия встречается островками мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию.

Кровоснабжение носовой полости обеспечивается ветвями сонных артерий. Отток крови из полости носа осуществляется по передней лицевой и глазничной венам. Вены задних конусов носовых раковин анастомозируют с венами глотки. В переднем отделе носовой перегородки имеется участок поверхностно расположенного сосудистого сплетения (locus Kisselbachii). Из этого места чаще, чем из других областей, бывает кровотечение, поэтому его нередко называют "кровоточивой зоной".

Отток лимфы из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные.

В полости носа различают три типа иннервации: обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна в количестве около 20 отходят от высокодифференцированных клеток и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Секреторная иннервация носовой полости представлена симпатической нервной системой. Волокна симпатического нерва проникают из крылонебного узла. Через них осуществляется связь с симпатическими нервами органов грудной, брюшной полостей, эндокринной системы. Все это способствует возникновению рефлекторных связей полости носа с другими органами и системами.

Придаточные пазухи носа. Придаточные пазухи носа располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 4). Имеются четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные.

Рис. 4. Череп со вскрытыми придаточными пазухами носа (по Onodi). 1 - лобная пазуха; 2 - решетчатые клетки вскрыты со стороны орбиты; 3 - верхнечелюстные пазухи; 4 - полость носа; 5 - ямка слезного канала

Верхнечелюстные пазухи расположены в теле верхней челюсти, они самые крупные. На передней или лицевой стенке пазухи снаружи имеется углубление - собачья ямка (fossa canina). Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи или латеральная стенка полости" носа на уровне средней носовой раковины имеет 2 - 3 отверстия, через которые пазуха сообщается с полостью носа.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы. Нижней стенкой, или дном пазухи, служит альвеолярный отросток верхней челюсти. У большинства взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Задняя стенка пазухи толстая, она образована верхнечелюстным бугром.

Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которая расположена между лобной и клиновидной пазухами. Различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта (по 6 - 7 справа и слева). У здорового человека в них находится воздух.

Лобные пазухи находятся в чешуе лобной кости, каждая имеет четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю, граничащую с черепной ямкой, нижнюю, которая в большинстве случаев является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и внутреннюю (перегородку).

Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновидной кости. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. У новорожденного имеются только две пазухи - верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют, начало их формирования относится к 3 - 4 годам. К 12-летнему возрасту топография придаточных пазух приближается к возрастной норме.

Слизистая оболочка, выстилающая придаточные пазухи, является своеобразным продолжением слизистой оболочки полости носа, однако отличается от нее толщиной и отсутствием кавернозной ткани.

Кровоснабжение придаточных пазух носа происходит по ветвям наружной и внутренней сонных артерий. Отток крови осуществляется по венам, анастомозирующим между собой и сообщающимся с венами наружного носа, лицевой области, орбиты, мозгового черепа, венозными сплетениями и с черепными синусами. Лимфоотток направлен в заглоточные подчелюстные и глубокие шейные узлы. Придаточные пазухи носа иннервируются первой и второй ветвями V пары черепных нервов. Симпатическая иннервация - из крылонебного узла.