Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) является частью пищеварительной трубки и дыхательных путей; представляет собой полый орган, образованный мышцами, фиброзными оболочками и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта сверху с гортанью и пищеводом внизу. Полость глотки располагается позади полостей носа, рта и гортани и впереди основания затылочной кости и шести шейных позвонков, ниже которых она переходит в пищевод (рис. 32). В глотке различают три части: носоглотку (epipharynx), среднюю ротовую часть - ротоглотку (mesopharynx) и нижнюю гортанную часть - гортаноглотку (hypopharynx).

Рис. 32. Сагиттальный разрез глотки (по Джексону). 1 - нижняя носовая раковина, 2 - средняя носовая раковина; А - носоглотка: 3 - устье слуховой трубы; 4 - трубная миндалина; 5 - мягкое небо; 6 - дуга и тело шейного позвонка; Б - ротоглотка; 7 - язычок; 8 - небные дужки; 9 - небная миндалина; 10 - язычная миндалина; В - гортаноглотка; 11 - надгортанник; 12 - вход в гортань; 13 - предпозвоночная фасция; 14 - перстневидный хрящ; 15 - треугольная складка; 16 - подъязычная кость

Во время акта глотания и при произнесении ряда звуков, например гласных, мягкое небо поднимается, отклоняется кзади и на короткое время примыкает к задней стенке глотки, полностью замыкая носоглотку. В полость глотки открывается семь отверстий: в носоглотке - две хоаны и два глоточных отверстия слуховых (евстахиевых) труб, в ротоглотке - зев и в гортаноглотке - вход в гортань и рот пищевода.

Носоглотка выполняет только дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Впереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия труб. Кзади от устья слуховой трубы имеется на каждой боковой стенке носоглотки углубление - глоточный карман, в котором обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин - V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (III носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте (рис. 33). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Рис. 33. Аденоидные вегетации

Средняя часть глотки (ротоглотка) участвует в проведении воздуха и пищи; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Спереди ротоглотка имеет отверстие - зев - в полость рта, задняя стенка ее граничит с C_III Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкое небо имеет удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). По бокам мягкое небо расщепляется, образуя переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяя тем самым устье слуховой трубы, но суживая ее просвет в остальной части.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно - между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта слизистой оболочкой с многослойным плоским эпителием. Миндалина имеет 16 - 18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д.

Важным, с точки зрения патологии, фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за Рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах воспаления.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки, называемых боковыми валиками. Кроме того, имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (IV) миндалина глотки.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины, две трубные, одна глоточная (носоглоточная), одна язычная и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфатического глоточного кольца (Пирогова - Вальдейера кольцо).

Гортанная часть глотки (гортаноглотка). Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгортанника и корень языка; внизу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C_IV-VI. Спереди и снизу в гортаноглотку вступает вход в гортань. По бокам от входа в гортань между ним и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами, по ним пища препровождается ко входу в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки располагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечным слоем. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях - многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.

Мышечный слой глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний.

Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относятся две мышцы. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода.

Между задней стенкой глотки и пред позвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см (12 - 15 см), поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из ветвей наружной сонной артерии.

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхностях среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение. Оно обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.