Гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки

Объем лимфаденоидной ткани глотки может заметно изменяться в зависимости от уровня ее функциональной активности. Однако в ряде случаев происходит стойкая гипертрофия глоточных лимфоидных образований, объем их увеличивается настолько, что затрудняет носовое, а иногда и ротовое дыхание, нарушает проглатывание пищи и образование речи, ухудшает функцию слуховых труб. В подавляющем большинстве случаев значительное увеличение миндалин глотки происходит до полового созревания, в меньшей степени в возрасте до 30 лет и редко в более старшем возрасте.

Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины или аденоиды. Аденоидные разращения встречаются, как правило, в возрасте от 3 до 15 лет, но они бывают и у детей младшего возраста, а также у взрослых.

Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу, к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии, каждая половинка разделена менее глубокой щелью на две или три дольки.

Основными признаками аденоидов являются: нарушение носового дыхания, постоянные серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления в носоглотке и полости носа.

Различают три степени аденоидных разращений: I степень - аденоиды прикрывают до ¹/₃ сошника; II степень - до ¹/₂; III степень - сошник закрыт на ²/₃ или почти полностью. Аденоидные разращения I степени не нарушают заметно носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во время сна объем их несколько увеличивается за счет большего венозного кровенаполнения. В связи с этим если в анамнезе заболевания выяснено, что во сне ребенок дышит открытым ртом, то это указывает на возможность наличия аденоидов.

При длительном течении заболеваний у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, а в верхней челюсти неправильно развивается твердое небо - оно формируется высоким и узким, в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" вид (рис. 36).

Рис. 36. Выражение лица при аденоидных вегетациях

У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени возникают нарушения формирования грудной клетки (куриная грудь), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Общий вид детей, страдающих аденоидами, обычно вялый, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоят головные боли.

Пальцевое исследование носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз.

Лечение аденоидов, как правило, хирургическое; консервативные методы применяются обычно лишь при небольшом увеличении миндалины или при наличии противопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа, в ряде случаев помогает назначение антигистаминных препаратов и глюконата кальция.

Удаление аденоидов (аденотомия) производится в тех случаях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операцию делают в возрасте 5 - 7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят у детей грудного возраста и взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных условиях, у взрослых - лишь в стационаре. Перед операцией вечером и утром в день операции ребенку не следует давать пищу, часа за 2¹/₂ до вмешательства он может выпить лишь стакан чаю. Операция производится аденотомом Бекмана или так называемым корзинчатым аденотомом. Вмешательство может быть осуществлено либо без анестезии, либо после вливания в носоглотку через каждую половину носа 5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина. Противопоказанием к операции являются болезни крови, тяжелые заболевания сосудистой системы и сердца, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1 - 2 мес; при наличии эпидемической обстановки (грипп, корь и др.) от аденотомии следует воздержаться. Важным этапом непосредственной подготовки ребенка для вмешательства является его фиксация. Для этого сестра садится на табурет перед хирургом или в хирургическое кресло, сажает себе на колени оперируемого так, чтобы его ноги находились между ее ногами; правой своей рукой сестра фиксирует руки и туловище больного, а левой - голову. Вместе с ребенком ее накрывают стерильной простыней (рис. 37, 38).

Рис. 37. Аденотомия. а - положение ребенка и медицинской сестры при операции удаления аденоидов; б - схема удаления носоглоточной миндалины аденотомом

После операции сестра укладывает ребенка на кровать с низко лежащей подушкой на бок на 25 - 30 мин. Одновременно дает ему возможность проглотить лед кусочками или мороженое (местное снижение температуры способствует более быстрой остановке кровотечения). Через 2 ч после вмешательства больному дают жидкую, прохладную пищу (нельзя давать острую, горячую пищу, перец, уксус и т. д., так как может возникнуть кровотечение). Такой пищевой режим больной должен соблюдать в течение 4 - 5 дней, одновременно избегая физических нагрузок, подвижных игр и переохлаждения.

Рис 38. Набор инструментов для аденотомии. 1 - аденотомы разных размеров; 2 - шпатель; 3 - окончатый корнцанг

Гипертрофия небных миндалин (рис. 39). Чаще бывает у детей, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Рис. 39. Степень увеличения миндалин

Увеличенные миндалины могут мешать ротовому дыханию, проглатыванию пищи и образованию речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается, в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства.

Диагноз устанавливается при фарингоскопии.

Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе.

Лечение выраженных форм хирургическое; производится частичное их удаление - тонзиллотомия, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. Перед- и послеоперационный уход аналогичен таковому при удалении аденоидов. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить, иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости, полоскание 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3 - 5% раствором нитрата серебра.

Показаны пребывание на берегу моря, южный или горный климат. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемиологической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5 - 7 лет в амбулаторных условиях, редко ее делают детям грудного возраста и очень редко взрослым.