Травмы и инородные тела глотки и пищевода

Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, фруктов и т. д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т. п.

Попаданию инородных тел в глотку способствует невнимательный прием пищи, разговор, смех во время еды; дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в слизистую оболочку глотки.

Инородные тела в зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, грушевидном кармане и т. д. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельное, колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.

Симптомы зависят от характера инородного тела величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань, возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку объективные симптомы либо отсутствуют, либо возникают кровотечение (обычно в позднем периоде за счет развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Диагноз основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через туалетный пульверизатор 5% раствором кокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения глотке вызываются не застреванием инородного тела, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен - необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели.

Лечение. Удаление инородного тела глотки, как правило, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать слизистую оболочку задней стенки с целью подавления рвотного рефлекса; для этого смазывают корень языка и грушевидные ямки ватой, накрученной на зонд с нарезкой и смоченной 5% раствором кокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т. д.

После удаления инородного тела, если имеется раневая поверхность, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5 - 7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

Ранения глотки. Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо лишь обработать раствором ляписа. Однако в ряде случаев ранение стенок глотки может быть опасным, что требует обработки таких ран и наложения первичных швов, например при разрывах мягкого неба и дужек. Проникающие ранения глотки следует всегда относить к комбинированным и проводить соответствующую лечебную тактику.

Симптомы зависят от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным - непосредственно после травмы и вторичным - через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или меньшей степени кровь может затекать через рану в глотку и гортань и вызывать нарушения дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количестве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение.

Ранения глотки всегда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.

В течение первых двух суток, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможны образование и нарастание эмфиземы - межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы определяется по припуханию и крепитации мягких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование.

При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в стороны ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда сопровождается параличом гортани на одноименной стороне и появлением охриплости.

Ранения носоглотки встречаются редко, обычно комбинируются с ранениями окружающих тканей и органов. Симптомами ранения носоглотки являются носовое и глоточное кровотечения, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгустками крови и поврежденными тканями, нарушение акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гнусавость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает после затекания крови в барабанную полость (гематотимпанум). Впоследствии могут возникнуть вторичные заболевания - воспаление среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и др. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях головы.

Лечение. Первыми неотложными мерами после ранения носоглотки являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения сдавливается пальцами общая сонная артерия ниже источника кровотечения (обычно в области переднего бугорка C_VI), производятся задняя тампонада носа и по возможности ревизия раны с лигированием сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной стороны, а в необходимых случаях с обеих сторон. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, переливают кровь и биологические жидкости. Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищевой зонд. Противостолбнячную сыворотку применяют по схеме, назначают антибиотики.

Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточного. Ранения этих отделов Глотки имеют в своей основе те же характерные черты, что и носоглотки. При открытых зияющих ранениях, проникающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно не только массивной кровопотерей, но и воздушной эмболией сосудистого русла; комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопровождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распространяется при кашле.

Лечение предусматривает в первую очередь восстановление дыхания, а затем остановку кровотечения. Для этого нередко требуется произвести операцию трахеостомии. При проникающих ранениях, как правило, необходимо через нос в пищевод ввести зонд для питания. Во всех случаях обязательны введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибактериальных препаратов.

Повреждения и инородные тела пищевода. Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние. К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абсцессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в сочетании с повреждением глотки и трахеи. К внутренним повреждениям относят все случаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородными телами, химическими агентами, при медицинских манипуляциях и т. д.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетанных поражений раненый не умирает в момент травмы. Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала позволяет заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. Сообщение дефекта стенки пищевода с раной часто удается выявить после проглатывания больным стерильной окрашенной жидкости (растворы фурацилина, лактата этакридина и др.). Однако если дефект в пищеводе не зияет или смещен по отношению к раневому каналу, то проглоченная жидкость может в рану не вытекать. Если не было ранения и кровотечения в области верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждается обнаружением воздуха или контрастного вещества (йодолипол) в околопищеводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадпирующими за грудину и в спину.

Наружные повреждения. Протекают часто тяжелее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ранении пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, т. е. в средостение. Присоединение вторичной инфекции вызывает обширный воспалительный процесс, который поражает органы грудной полости и часто приводит к смерти больного. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При распадающейся опухоли может возникнуть смертельное эррозивное кровотечение.

Симптомы зависят от характера наружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода в остром периоде они могут отсутствовать, как и при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в слизистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага проявится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднения или невозможность прохождения пищи, появление в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появление пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уровня перстневидного хряща служат достоверным признаком ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Диагностика при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгенография с йодолиполом, при необходимости эзофагоскопия.

Лечение. Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соответствующим добавлением инсулина), витаминов, крови, белковых растворов, производят систематический туалет полости рта, налаживают парентеральное и ректальное введение воды и питания. Ревизия раны производится обычно подходом через боковую фаринготомию. Вводить резиновую трубку в пищевод следует через несколько дней после травмы под контролем эзофагоскопии. За это время произойдет инфильтративное и отечное утолщение краев раны, что значительно уменьшает возможность инфицирования ее из пищевода. Удаляют зонд через 2 нед и назначают негрубую пищу. В случае появления признаков рубцового сужения пищевода следует систематически производить бужирование.

Лечение, как правило, включает хирургическое вмешательство - первичную хирургическую обработку, ушивание раны, введение для питания носопищеводного зонда. Прогноз при наружных повреждениях пищевода тяжелый, однако не безнадежный, ухудшается при инфицировании средостения.

Внутренние повреждения. Наиболее частыми причинами являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты и т. д. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее в месте травмы, возникает воспаление - эзофагит или периэзофагит за счет присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, т. е. перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение - медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.

Симптомы зависят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадпирующая в спину и т. д. Общая реакция организма (повышение температуры, изменение крови и мочи и др.) обычно не выражена в первый период заболевания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, непрямой нижней фарингоскопии и рентгенографии пищевода, включая контрастную. Вместе с тем, если рентгенологически инородное тело не определяется, а клинические данные указывают на возможность его наличия, то эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или ее отсутствии; с ее помощью производятся лечебные манипуляции в пищеводе.

Лечение. Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопия производится под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, ее следует производить под эндотрахеальным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы слизистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация пищевода или подозрение на нее, полностью исключается питание через рот, назначается антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производится ректальным путем и парентерально. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

Ожоги глотки и пищевода бывают термические, химические, электрические и лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возникают обычно при проглатывании горячей пищи, чаще жидкостей, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом, иногда концентрированной серной, хлористоводородной, азотной, хромовой и другими кислотами.

При проглатывании большого количества концентрированного яда (больше 1 - 2 глотков) смерть наступает обычно в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения желудка или пищевода, в связи с глубоким некрозом стенок этих органов. При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и омертвение (III степень).

Слабые растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катаральное воспаление (эритему) слизистой оболочки глотки и пищевода, что часто заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовых изменений. При поражении некрозом мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всей толщины стенки органа, в результате чего резко ограничиваются в участке повреждения эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как отек гортани, трахеобронхит, периэзофагит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение. У детей ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отека глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение должно начинаться как можно раньше (см. таблицу). При химических ожогах в первые 6 ч необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или жженую магнезию, мел. При отсутствии противоядий следует использовать теплую кипяченую воду, можно добавить в нее половинное количество молока или белков сырых яиц. Если желудочный зонд невозможно ввести, больному дают выпить 5 - 6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Промывание тем и другим способами должно быть многократным с использованием 3 - 4 л промывной жидкости.

Схема оказания первой помощи и поэтапной комплексной терапии больных с ожогами пищевода едкими химическими веществами (А. Б. Сливко)

При термических ожогах смазывают пораженные участки 5% раствором перманганата калия и дают полоскание розовым раствором этого же препарата.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при II и III степени ожога показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно - 5% раствор глюкозы, раствор гемодеза, плазму, свежецитратную кровь; применяют сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

Наличие отека гортани является показанием к проведению медикаментозного дестенозирования с помощью препаратов дипразина, преднизолона, кальция хлорида. В ряде случаев развивается тяжелый стеноз, что обусловливает необходимость трахеостомии. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1 - 2 мес).

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцового стенозирования пищевода в восстановительный период является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок пищеводного зонда. С целью уменьшения роста грануляций и образования рубцов одновременно с бужированием назначают стероидные препараты, биостимуляторы, рассасывающую терапию.