Воспаление миндалин глотки. Ангины

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань тех или иных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины относительно реже вовлекаются в воспалительный процесс. Вот почему во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать ангину небных миндалин. Формы ангин различаются по этиологии, патогенезу и клиническому течению.

В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать различные осложнения (ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др.), а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма; она может переходить в хроническую форму заболевания с частыми обострениями.

Этиология и патогенез. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины (кокки, палочки, вирусы, спирохеты, грибы и др.) в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Нередко отмечается преобладание этого микроба при ангинах у детей, страдающих ревматизмом. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококком. Вирусологические и клинические исследования показали, что аденовирусы также могут вызывать различные формы ангин, которые фарингоскопически не отличимы от микробных.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции.

Следует различать три основные формы возникновения обычных ангин: 1) эпизодическая, появляющаяся как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения; 2) эпидемическая, возникающая в результате заражения от больного человека; 3) появляющаяся как обострение хронического тонзиллита.

В большинстве своем ангины представляют обострение хронического тонзиллита.

Для классификации ангин предложено несколько схем, в основу которых положены те или иные различные критерии: клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические и др. Наиболее распространенная классификация включает следующие формы ангин: I - катаральная; II - фолликулярная; III - лакунарная; IV - фибринозная; V - герпетическая; VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс); VII - некротическая (гангренозная); VIII - смешанные формы.

Патологоанатомические изменения, возникающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах.

Клинические формы. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (Обычные анальные) ангины, которые возникают в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам, к ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

Катаральная ангина. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая болезненность при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. В обычных случаях болезнь продолжается 3 - 5 дней.

Фолликулярная ангина. Продромальный период невелик, чаще он составляет несколько часов, редко - дней. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38 - 39°С, однако температура может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо, нередко повышена саливация. У детей могут развиваться более тяжелые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, наблюдаются явления менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная - нейтрофильный лейкоцитоз до 12000 - 15000, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко составляет 30 - 40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, отмечается увеличение селезенки. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин. Продолжительность болезни 5 - 7 дней.

Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы, такие, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин, вначале ограниченных в устьях лакун, а затем покрывающих миндалину в виде островков желтовато-белых налетов. Продолжительность заболевания 5 - 7 дней, при осложнениях может затягиваться.

Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангины могут развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы. Фибринозная пленка распространяется на области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяется с соседними участками, образуя сливной налет, который может выходит за пределы миндалины. Иногда фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания. Другие названия фибринозной ангины - псевдодифтерийная, ложнопленчатая, дифтероидная - подчеркивают, что, несмотря на внешнюю схожесть, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.

Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем домашний без физических нагрузок, что является существенной мерой как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, не допускают к больному. Госпитализация осуществляется только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2 - 3 дня перед тем, как разрешить переболевшему приступить к работе; необходимо рекомендовать в последующие несколько дней соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности в среднем 10 - 12 дней.

Местно назначают теплое полоскание раствором натрия гидрокарбоната или натрия хлорида (1 чайная ложка натрия гидрокарбоната или натрия хлорида на 200 мл воды), фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на шею. Для общего лечения применяют салицилаты и антибактериальные препараты.

Выбор антибактериального препарата зависит от тяжести течения заболевания и угрозы осложнения. При выявлении этих факторов рационально назначить инъекции пенициллина (после предварительного выяснения его переносимости) в дозе 1 500 000 - 2 500 000 ЕД/сут в зависимости от возраста больного обычно в течение 5 дней, после чего, как правило, наступают нормализация температуры и улучшение общего состояния. Однако лечение пенициллином на этом прекращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционного очага необходимо продолжить лечение пенициллином еще в течение 3 - 5 сут, но лучше заменить обычный пенициллин на препарат бициллин. При непереносимости пенициллина следует назначать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепорин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Противопоказано назначение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препаратов ототоксического действия. В связи с возможным затруднением проведения терапии инъекциями можно рекомендовать назначение взрослому феноксиметилпенициллина внутрь в течение 10 дней по 50 мг 5 раз в сутки; детям - в соответствии с возрастом и массой тела. Для предупреждения кандидоза индивидуально необходимо назначение нистатина. При отсутствии отягощающих факторов в течении ангины антибиотики не применяются, назначают сульфаниламиды (сульфадимезин, стрептоцид и др.) по 1 г 4 раза в день или антибиотики внутрь. Целесообразно также назначение десенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и пр.). У детей ангина иногда начинается с судорог, при этом следует принять меры к снижению температуры тела путем назначения антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, клизмы с хлоралгидратом, влажных обертываний. В связи с высокой интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Флегмонозная ангина. Внутриминдаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко, их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими симптомами в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой.

Лечение состоит в широком вскрытии абсцесса, при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Инстинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков.

Герпангина (герпетическая ангина). Вирусные ангины вызываются аденовирусами. Возбудителем герпангины является вирус Коксаки группы А. Заболевание чаще носит спорадический характер зимой и весной и эпидемический летом и осенью. Наиболее часто бывает у детей, особенно младшего возраста. Инкубационный период длится 2 - 5 дней, редко 2 нед. Заболевание отличается большой контагиозностью.

Герпангина начинается остро; появляется лихорадка, повышается температура тела до 38 - 40°С, возникают боли в горле при глотании, головные боли, мышечные боли в области живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения: небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. Редко, особенно у детей, может возникать осложнение - серозный менингит.

При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, языка, небных дужек и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3 - 4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка нормализуется.

Некротическая (язвенно-некротическая) ангина. Возбудителем считают симбиоз веретенообразной палочки (B. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии. Эта ангина бывает относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Морфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоидной ткани.

Симптомы - жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение. Температура тела обычно нормальная, повышение ее может указывать на появление осложнения. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации. Глотание обычно безболезненно. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, в некоторых случаях может продолжаться несколько месяцев.

Лечение состоит в уходе за полостью рта, осторожном очищении язв от некроза, назначении дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или этакридина лактата - риванола (1:1000) и др. Поверхность язвы обрабатывают раствором йода, нитрата серебра и др. Однако более эффективным считают обработку язвы неосальварсаном, новарсенолом. Эти препараты можно втирать, присыпать или смазывать ими область язвы. При тяжелом течении заболевания рекомендуются внутривенное введение новарсенола (по 0,3 - 0,4 г с интервалом 1 - 2 сут), а также применение пенициллина, который обладает спирохетоцидным действием.

Грибковая ангина. Встречается в основном у детей раннего возраста, чаще бывает осенью и зимой. Характеризуется острым началом, температура тела бывает 37,5 - 37,9°С, но нередко повышается до фебрильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарингоскопически определяются увеличение и небольшая гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, которые снимаются чаще без повреждения подлежащей ткани. Налеты исчезают на 5 - 7-й день заболевания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В мазках из зева обнаруживаются скопления дрожжевых клеток, мицелий гриба молочницы и бактериальная флора.

Лечение состоит в повышении общей сопротивляемости организма, назначении витаминов группы В, С, К, нистатина внутрь по 50 000 ЕД 3 - 4 раза в день в течение 2 нед. Местно производится смазывание участков поражения 2% водным или спиртовым раствором анилиновых красок - метиловым и генциановым фиолетовым и, кроме того, 5 - 10% раствором натрия или раствором Люголя.

Аденоидит (ангина носоглоточной миндалины). В большинстве случаев острый аденоидит встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; в относительно редких случаях аденоидит носоглоточной миндалины бывает и у взрослых, когда носоглоточная миндалина не претерпела возрастной инволюции. Этиологические и патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Симптомами острого аденоидита у детей старшего возраста и у взрослых являются небольшие нарушения общего состояния, субфебрильная температура; местно вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присоединяются явления острого ринита: затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а затем и гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. У детей раннего возраста острый аденоидит начинается с повышения температуры до 40°С и нередко с появления общих симптомов интоксикации: рвоты, жидкого стула, раздражения мозговых оболочек. Симптомы острого ринита и острого фарингита выступают на первое место. Сильный кашель обычно свидетельствует о том, что слизистое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии.

Опасными осложнениями могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также инфекционные общие осложнения.

Лечение общее и местное проводится так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. У детей грудного возраста нужно назначать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа.

Ангины боковых валиков и тубарных миндалин. Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков чаще бывает после удаления миндалин или в комбинации с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин.

Ангина язычной миндалины. Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболеванием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определенную роль в этиологии играет травма во время приема пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны, иногда появляется тонический спазм жевательной мускулатуры. При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. Опасными осложнениями могут быть отек и стеноз гортани. Лечение проводится по тем же принципам, что и других ангин, при абсцедировании показано срочное вскрытие.