Осложнения ангин

Паратонзиллит. Воспаление (отечное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдаликовой клетчатке, возникающее в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит появляется как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, в более редких случаях - как очередное обострение хронического тонзиллита.

Симптомы. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или после спонтанной ангины. Паратонзиллярный абсцесс может локализоваться в переднем или передневерхнем (супратонзиллярном) отделе, между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Это супратонзиллярная локализация процесса является наиболее частой. Задняя паратонзиллярная локализация (между миндалиной и задней дужкой) в ряде случаев приводит к отеку гортани. Встречается нижняя локализация (между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки) и боковая (между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки). Наиболее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.

Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая впоследствии становится постоянной, резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, повышенная температура до фебрильной. Спонтанная боль в горле нарастает, иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Возникает тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита и частично мышц шеи возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0 - 15,0×10⁹ в 1 л, формула крови сдвигается влево, увеличивается скорость оседания эритроцитов.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и пищу.

Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно приоткрывается всего на 2 - 3 см. При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Язык обложен толстым налетом, слюна становится вязкой. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания, и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Достаточное опорожнение абсцесса сопровождается стиханием всех симптомов заболевания.

Необходимо исключить опухолевые заболевания (рак, саркома и др.), которые не сопровождаются обычно повышением температуры, сильной болью в горле и болезненностью при пальпации припухлости в глотке и регионарных лимфатических узлов. Вторичные воспалительные изменения иногда могут затушевать эти отличительные признаки.

Лечение. Режим постельный, в тяжелых случаях госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье. Местно назначают тепловые процедуры: согревающие компрессы на шею, теплые полоскания и орошения полости рта и глотки отваром ромашки или шалфея, настоем чая, паровые ингаляции. В тяжелых случаях целесообразно назначать наркотики, а при бессоннице - снотворное. При высокой температуре показано назначение ацетилсалициловой кислоты. Иногда рекомендуют регионарную или вагосимпатическую шейную внутрикожную новокаиновую блокады.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Если больной может глотать, то назначают внутрь сульфаниламиды и антибиотики. В тяжелых случаях антибиотики вводят внутримышечно, чаще пенициллин, однако целесообразно назначение и других антибиотиков по соответствующей схеме их применения.

При созревании абсцесса (3 - 6-й день) не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и полного опорожнения абсцесса. Инцизия чаще производится без обезболивания или после пульверизации глотки 5 - 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. Часто абсцесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и корнцанга, хотя этот способ более болезнен (рис. 41).

Рис. 41. Паратонзиллярные гнойники (передний и задний). I - разрез при паратонзиллярных гнойниках; II - этапы тонзиллэктомии; а - разрез при оттянутой в медиальную сторону миндалине; б - отсепаровка миндалины; в - наложение петли на миндалину

Во многих клиниках применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллитов. После установления диагноза инфильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняется частота ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хронического тонзиллита, осложненного в данном случае паратонзиллитом. Такому больному по существу заболевания миндалин показана тонзиллэктомия. Иногда тонзиллэктомия при паратонзиллите показана при боковой локализации процесса, неудавшейся попытке вскрыть абсцесс, затяжном течении заболевания, появившихся признаках осложнения: сепсиса, абсцедирующего фарингита, флегмоны шеи, медиастинита. Преимущества такой тактики состоят в том, что удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивают быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключают рецидивы заболевания, предупреждают его осложнения.

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс. Представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Заболевание встречается почти исключительно у детей в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию.

Первыми симптомами обычно являются боль в горле при глотании и затруднение дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым и беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38 - 39°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание шумным. При распространении абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоз, могут наступить сужение входа в гортань, сдавливание пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении. При фарингоскопии отмечаются выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, часто асимметрично, занимая лишь одну половину- задней стенки глотки.

Обычно воспалительная реакция крови: лейкоцитоз (лейкоцитов до 10,0 - 15,0×10⁹ в 1 л), сдвиг формулы влево, СОЭ до 40 - 50 мм/ч. Болезнь продолжается в течение 5 - 6 дней, а иногда и дольше.

Лечение до появления абсцесса консервативное - назначают антибиотики и сульфаниламиды, детям старшего возраста рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а детям младшего возраста осторожно проводят орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие, при этом необходимо предупредить аспирацию гноя. Это делается с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; лучше вскрытие производить в положении больного лежа (рис. 42).

Рис. 42. Вскрытие заглоточного абсцесса

Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс. Возникает в результате ряда причин: при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите; возможно при травматическом поражении слизистой оболочки глотки, распространении гноя из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство.

Симптомы. Резкая боль при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в пораженную абсцессом сторону, дыхание может быть затруднено. Температура обычно повышена, общее состояние тяжелое. В крови лейкоцитоз (количество лейкоцитов 12,0 - 14,0×10⁹ в 1 л), СОЭ резко увеличена (45-50 мм/ч). При осмотре определяется сглаженность подчелюстной области в проекции угла нижней челюсти. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию.

Лечение в начальной стадии развития парафарингита состоит во внутривенном введении массивных доз антибиотиков в сочетании с назначением внутрь сульфаниламидов. В этот период рекомендуются УВЧ-терапия на подчелюстную область (12 сеансов) и УФ-облучения через тубус слизистой оболочки боковой стенки глотки.

При созревании абсцесса производится его вскрытие. Существует два подхода: наружный - вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и через ротоглотку.