Стеноз гортани

Стеноз гортани - это сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Острый стеноз. Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного.

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний. Течение стеноза чаще бывает обратимым.

Основными патофизиологическими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: 1) степень недостаточности внешнего дыхания; 2) реакции организма на кислородное голодание.

Резервы или приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции, в частности, происходит углубление или учащение дыхания. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4 - 5 раз.

Эти механизмы могут в определенной степени уменьшать гипоксию и гиперкапнию, недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-то минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению тяжелых патологических реакций.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, подслизистый ларингит; местные невоспалительные процессы; различные виды травм, инородные тела и др.; острые инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия и др.; общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание, при осмотре наблюдаются западание надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушается ритм дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудочка и мочевыделительная функция почек.

В случае продолжения стеноза возникают учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно происходит нарастание инспираторной одышки.

В клинике течение стеноза можно разделить на четыре стадии: I - стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации; III - стадия недостаточности или декомпенсации; IV - стадия асфиксии.

В стадии компенсации в покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка, ширина голосовой щели 6 - 7 мм.

В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в. акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожи, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4 - 6 мм.

В стадии недостаточности дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками прочно держится за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, у больного появляются чувство страха, потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели в пределах 2 - 3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится едва возможным или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, кожные покровы бледно-серого цвета. В тяжелых случаях потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, быстро наступает смерть.

Лечение проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV стадия) срочно делают коникотомию, а затем трахеостомию. Интубация в настоящее время применяется редко, так как применение ее при больших объемных процессах в гортани затруднено. В целом по эффективности она уступает трахеостомии. Однако в условиях реанимационного отделения возможно более широкое применение интубации эластическими трубками для интратрахеального наркоза (рис. 58, 59, 60).

Рис. 58. Набор инструментов для трахеостомии. 1 - скальпель; 2 - ножницы; 3 - пинцеты; 4 - шприц и игла; 5 - острые крючки; 6 - тупые крючки; 7 - зажимы; 8 - иглодержатель; 9 - трахеотомический расширитель; 10 - шланг для отсоса

Рис. 59. Виды трахеотомических трубок. 1 - тефлоновые; 2 - из нержавеющей стали; 3 - из термолабильной пластмассы с вмонтированной раздувной манжеткой

Хронический стеноз возникает в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развивается обычно медленно и постепенно.

Рис. 60. Продольно-поперечная трахеостомия. а - перед рассечением трахеи; б - введение трахеотомической трубки

Причины хронического стеноза гортани разнообразны, наиболее частыми являются: 1) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой; 2) нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов; 3) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после трумэктомии, сдавления опухолью и др.; 4) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей - бронхопневмонии. Со стороны сердца наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы. Более или менее длительное ношение трахеотомической трубки (канюленосительство) вызывает в ряде случаев по краю трахеостомы или в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции или рубцы, которые суживают просвет трахеи и поэтому представляют большую опасность.

Лечение хронического рубцового стеноза бывает нередко исключительно трудным и далеко не во всех случаях в короткий промежуток времени удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется систематическое расширение суженной гортани специальными дилататорами. Наиболее надежные результаты дают ларингостомия и длительная (в течение ряда месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых (лучше пластмассовых) трубок.