Болезни наружного уха

Травмы и инородные тела

Повреждения могут быть поверхностными, когда травмируются только мягкие ткани уха без нарушения костей, например, повреждения глубоких отделов кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки, и глубокими, которые сопровождаются трещинами, переломами пирамиды височной кости и т. д. Последние могут быть диагностированы при помощи рентгенологического исследования и на основании ряда клинических симптомов.

Механические повреждения. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникать в результате ушиба, удара, укуса и т. д. В ряде случаев бывает частичный или полный отрыв раковины. Размер повреждения, его особенности зависят от характера травмы и вида инфекции. Современная обработка раны способствует быстрому заживлению и предотвращает нередко образование обезображивающих рубцов.

Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травм, а главным образом позднее оказание помощи может повлечь возникновение перихондрита (воспаление надхрящницы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.

Поверхностно расположенные раны без вовлечения в процесс надхрящницы следует обработать 5% настойкой йода, произвести инсуффляцию порошкообразного пенициллина или стрептоцида. Глубокие раны обрабатывают по правилам общей хирургии. Следует отметить, что оптимальным сроком для наложения швов при ушивании раны являются первые часы и сутки, накладывание первичного шва возможно и на вторые сутки. Оказание помощи заканчивается введением по схеме противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно производят перевязку раны, назначают физиотерапию (УФ-облучение, УВЧ-токи и др.) и антибиотикотерапию (пенициллин внутримышечно по 300 000 ЕД 3 раза в день в течение 5 - 6 дней).

При нагноении раны в отдаленные сроки после первичной хирургической обработки удаляют швы и при необходимости производят дополнительные разрезы кожи для эвакуации гноя. Рана в этом случае заживает вторичным натяжением.

Отогематома (отематома) может возникнуть в результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее. Отогематома - это кровоизлияние между хрящом и надхрящницей. При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красного цвета с синюшным оттенком, располагающаяся обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. Пальпация чаще безболезненна, содержимым являются кровь и лимфа. В некоторых случаях Отогематома нагнаивается за счет проникновения инфекции под надхрящницу.

Небольшие отогематомы нередко рассасываются самопроизвольно или после наложения на раковину давящей повязки. При больших гематомах производят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении производят широкий разрез, а рану промывают раствором пенициллина, затем накладывают давящую повязку. При сочетанием переломе хряща производят по возможности вправление отломков и накладывают давящую повязку-шину.

Повреждения наружного слухового прохода могут локализоваться в кожно-перепончатой и костной частях. Реже поражаются обе части слухового прохода. Те и другие повреждения наружного слухового прохода могут быть непосредственными или косвенными при ударах в нижнюю челюсть, когда повреждаются передняя и нижняя стенки слухового прохода.

Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны раствором пенициллина, и введению по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможного развития сужений в результате рубцевания или даже атрезии, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня производить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией и т. д. В дальнейшем при необходимости и по стихании воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, УВЧ.

При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение таких больных проводится в ЛОР-стационаре.

Повреждения барабанной перепонки бывают прямые и косвенные. Прямые повреждения могут возникать при использовании для чистки уха различных предметов (спички, шпильки и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода также может привести к травме барабанной перепонки. Косвенные разрывы возникают при переломах основания черепа, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.

Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты в воду и др.

Больной и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. В связи с этим следует избегать всяких манипуляций (удаление сгустков крови, высушивание) в ухе. Категорически противопоказано промывание уха.

Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика. Если нет выделений из уха, с первого же дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят.

Повреждение внутреннего уха (лабиринта). Непосредственное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Оно может появиться главным образом при проникновении острых предметов (булавки, шпильки и др.) сквозь барабанную перепонку и окна лабиринта. Иногда непосредственное повреждение внутреннего уха может произойти при хирургическом вмешательстве на ухе. Чаще встречаются косвенные повреждения внутреннего уха, они бывают при переломах основания черепа, сопровождающихся переломами пирамиды височной кости и травмированием крупных кровеносных сосудов полостей черепа.

Переломы пирамиды височной кости, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа, так как обычно возникают в результате нанесения удара по лбу или затылку, в ряде случаев наблюдаются при падении на подбородок. Отличительной особенностью этих переломов от переломов других локализаций является отсутствие смещения костных отломков.

По характеру расположения линии перелома на пирамиде они делятся на продольные и поперечные. В первом случае происходит нарушение целостности крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода. При поперечном переломе линия разрыва пересекает поперек весь массив пирамиды.

При продольном переломе височной кости в подавляющем большинстве случаев имеется разрыв барабанной перепонки, через который наблюдается кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярные функции страдают в меньшей мере. При поперечном переломе наблюдается полное выпадение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва.

Лечение включает ряд организационных и терапевтических мероприятий. Так, транспортировка после первичной перевязки больного с места происшествия в лечебное учреждение должна производиться с соблюдением всех мер предосторожности (его не должно трясти, нельзя поворачивать сбоку на бок, наклонять или запрокидывать голову). В лечебном учреждении должна быть произведена остановка кровотечения (если оно есть) путем введения в слуховой проход стерильных турунд или сухого ватного тампона. При повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. В случаях обильного кровотечения из уха или появления признаков внутричерепного осложнения (менингит и др.) производят широкое хирургическое вмешательство. Дальнейшая лечебная тактика основывается на состоянии больного, включая неврологический статус.

Термические и химические травмы возникают под воздействием высокой или низкой температуры, кислот и щелочей и др. Термические поражения почти всегда сочетаются с ожогами лица и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают четыре степени. При ожоге: I степень - эритема; II степень - отечность и образование пузырей; III степень - поверхностный некроз кожи; IV степень - глубокий некроз, обугливание. При отморожении: I степень - припухлость и цианоз кожи; II степень - образование пузырей, III степень - некроз кожи и подкожной клетчатки; IV степень - некроз хряща.

Лечение. Первая помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода проводится по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие средства - инъекции морфина или пантопона. Пораженные участки кожи обрабатывают 2% раствором перманганата калия или 5% водным раствором танина. После вскрытия пузырей используют 10 - 40% раствор нитрата серебра для прижигания грануляций. При некрозе наряду с удалением некротических тканей применяют различные антисептические мази и кортикостероидные препараты (суспензия гидрокортизона и др.). Для предупреждения возможной атрезии или сужения в первые дни после ожога в слуховой проход вводят марлевые тампоны, пропитанные 1% эмульсией синтомицина, позднее в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формирования просвета.

Первая помощь при отморожении ушной раковины заключается в согревании ее теплой (37°С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вяжущие растворы или мази, которые способствуют их подсыханию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.

Лечение больных с термическими ожогами III и IV степеней должно проводиться в стационаре.

Помощь при химических ожогах заключается прежде его в применении нейтрализующих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализации щелочью и др.); последующая лечебная тактика аналогична той, которая проводится при термических ожогах.

Акустическая травма возникает при длительном воздействии очень сильных звуков на орган слуха (интенсивность звука 150 - 160 дБ). Различают острую и хроническую акустическую травму. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков. Интенсивность этих звуков бывает настолько велика, что, как правило, ощущение звука сопровождается болью.

В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляющее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появляющиеся под воздействием кратковременного шума, как правило, обратимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии спирального органа.

Профилактика акустической травмы предусматривает использование комплекса медицинских и технических мероприятий. В этом отношении на первое место выступает проведение тщательного профессионального отбора (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров.

Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумных приспособлений различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы).

Диагноз основывается на данных общего обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая глухота и укорочение костного звукопроведения.

Лечение. В начальных стадиях профессиональной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие в шумном производстве, должны соблюдать режим отдыха и индивидуальные меры защиты. Лечебные мероприятия предусматривают проведение общеукрепляющей терапии, прием седативных средств (бромиды). С целью общего воздействия на центральную нервную систему рекомендуются хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапия (витамин С, комплекс витаминов B₁ B₆, B₁₂; витамины A и E, оказывающие положительный эффект на кровообращение и повышение окислительных процессов в организме), курсовое введение АТФ.

Вибрационная травма (вибротравма) возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясений), производимых различными механизмами (инструментами, транспортом).

Профилактика и лечение аналогичны профилактике и лечению акустической травмы, если учесть их тесную взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм проводятся также мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибропоглощению.

Баротравма возникает при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительными к изменению такого давления оказываются среднее и внутреннее ухо.

Различают два вида таких травм. В одном случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе. Второй вид баротравм возникает вследствие разницы давления в окружающей среде и барабанной полости, например у водолазов, кессонщиков и др. Комбинация баро- и акустической травм имеет место при взрывах или выстрелах на близких расстояниях (детонация). В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.

Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толщу, иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. У больного появляется шум и звон в ушах, снижается слух, возникает головокружение, тошнота. Иногда бывает потеря сознания.

Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, кровотечением из уха или кровоизлияниями в толщу перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ватки, намотанной на зонд. Всякое промывание уха категорически запрещается, так как в этот момент может произойти инфицирование барабанной полости. В наружный слуховой проход с целью предупреждения возможного попадания инфекции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. Последующие перевязки производятся ежедневно. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха в первые 5 дней больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с 6-го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора.

Лечение больных с баротравмой может проводиться в условиях как амбулатории, так и стационара. Все зависит от симптоматики травматических поражений.

Рис. 71. Схема удаления инородного тела из наружного слухового прохода

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще всего встречаются у детей, которые во время игры заталкивают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу и др.). Однако и у взрослых нередко встречаются инородные тела в наружном слуховом проходе. Ими могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застревающие в слуховом проходе в момент очистки уха от серы, воды и др. Редко во время сна в ухо могут проникнуть различные насекомые. Часто вокруг инородного тела появляется реактивное воспаление кожи наружного слухового прохода, иногда с образованием раневой или язвенной поверхности. Набухшие от влаги покрытые ушной серой инородные тела могут привести к закупорке слухового прохода.

Диагноз может быть поставлен только при отоскопии (рис. 71).

Наиболее безопасным методом удаления неосложненных инородных тел является вымывание их теплой водой с помощью шприца Жане вместимостью 100 - 150мл, которое производится так же, как и удаление серной пробки (рис. 72).

Рис. 72. Промывание уха. а - общий вид; б - схема правильного промывания

Набухшие инородные тела (горох, фасоль, бобы и др.) должны быть предварительно обезвожены вливанием капель 70% спирта в слуховой проход в течение 2 - 3 дней, в результате чего они сморщиваются и их удаляют без особого труда. Насекомых умертвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подогретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием.