Острые отиты

Острое воспаление среднего уха встречается среди населения довольно часто. В одних случаях течение его сравнительно легкое, в других - тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму.

Острый средний отит не ограничивается одной только барабанной полостью, в той или иной степени в воспалительный процесс вовлекаются и остальные отделы среднего уха - слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка.

Непосредственной причиной острого среднего отита является проникшая в барабанную полость инфекция: стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже другие микробы, часто смешанная флора. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей и скарлатины, кори, дифтерии и др. Острый средний отит может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке; основным патологическим механизмом при этом является механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функции. К таким заболеваниям относятся гипертрофический ринит, аденоиды, хоанальный полип, гипертрофический фарингит, полипоз носа, опухолевые процессы в глотке. Реже отит развивается после травмы уха.

Наряду с указанными причинами заболевания ведущую роль в этиологии заболевания играет фактор снижения местной и общей реактивности организма, которая особенно часто возникает в связи с общими инфекциями вирусного и микробного характера. Часто начальным фактором заболевания является простуда, охлаждение всего организма или его отдельных частей.

Проникновение инфекции в среднее ухо чаще происходит тубогенным путем, т. е. через слуховую трубу. В обычных нормальных условиях в полостях среднего уха микробной флоры нет. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо - гематогенный, он может иметь место при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.).

В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода. Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе, образованием инфильтрации и экссудата, развитием местных симптомов, таких, как боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общих симптомов в виде повышения температуры тела до 38 - 39°С, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.

Второй период - прободение барабанной перепонки и гноетечение (рис. 75). В этот период наблюдается стихание всех реактивных явлений. Гноетечение из уха обычно продолжается 47 дней. Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (оторея) возникают в связи с увеличением количества экссудата в барабанной полости, повышением его давления, что приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и ее прободению. Перфорация чаще всего локализуется в передненижнем квадранте. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита - боли в ухе уменьшаются и совсем исчезают, температура довольно быстро нормализуется, уменьшаются боли при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается и общее состояние больного.

Рис. 75. Разлитая гиперемия барабанной перепонки (а); выпячивание барабанной перепонки (б)

В третьем периоде наступает затихание воспалительного процесса, прекращается гноетечение, закрывается перфорация, восстанавливается анатомическое и функциональное состояние среднего уха.

Типичное течение острого среднего отита в большинстве случаев может изменяться в сторону как легкого, абортивного течения, так и более тяжелого течения воспалительного процесса. Эти отклонения могут встречаться в любом из трех периодов течения острого отита.

В первом периоде течение острого отита иногда может быть исключительно тяжелым с очень высокой температурой, с сильными головными болями, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния больного. Чаще такая бурная реакция наступает при отсутствии перфорации при большом количестве экссудата в среднем ухе. В отдельных случаях еще до прободения инфекция может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.

Во втором периоде отклонения от обычного течения могут заключаться в том, что, несмотря на возникновение перфорации барабанной перепонки, температура не снижается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с переходом воспаления на сосцевидный отросток.

Нередко при обычном течении заболевания во втором периоде, когда уже наступило смягчение местных и общих симптомов и нормализовалась температура, вновь отмечается ее повышение, ухудшается общее состояние и появляется боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха. Причиной этого могут быть: небольшая перфорация, образование в слизистой оболочке грануляций и сосочкообразных утолщений, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости. Появление болезненности при пальпации верхушки сосцевидного отростка как во втором, так особенно и в третьем периоде заболевания свидетельствует об атипичности течения и возможности появления осложнения - мастоидита. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, указывает на наличие экстрадурального абсцесса. Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 нед; в ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например, туберкулезный средний отит.

Реакция крови при нетяжелом течении отита в первые дни выражается в умеренном лейкоцитозе без выраженного сдвига нейтрофильного ряда влево и нерезком увеличении СОЭ. При тяжело протекающем остром отите наблюдается значительный гиперлейкоцитоз (иногда до 20- 109/л и более) с заметным сдвигом формулы белой крови влево. После наступления прободения барабанной перепонки и гноетечения картина крови постепенно улучшается.

Наиболее часто при типичном благоприятном течении острого отита наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов. При образовании плотного рубца в последнем часто откладываются известковые соли - петрификаты, имеющие вид белых пятен. При отклонениях от типичного течения отита возможны и другие исходы, такие, как спайки и сращения между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, между слуховыми косточками, что вызывает их тугоподвижность и понижение слуха (адгезивный средний отит); стойкая сухая перфорация (сухой перфоративный средний отит); переход в хроническую гнойную форму, при которой имеется стойкая перфорация и периодические гноетечения из уха; осложнения в виде мастоидита, петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепные осложнения и др.

Лечение заключается в обеспечении домашнего режима, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании и постельного режима. В тех случаях, когда имеется подозрение на возможно начинающиеся осложнения - мастоидит и особенно внутричерепные осложнения, больной должен быть немедленно госпитализирован. Назначают легкоусвояемую и богатую витаминами пищу, обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель в нос.

Rp.: Sol.Adrenalini (1:1000) gtt. X; 
Rp.: Sol. Ephedrini hydrochl. 3% 10,0; 
Rp.: Sol. Protargoli 2% 10,0

Капли вливают 3 раза в день в каждую половину носа по 5 капель в положении больного лежа на спине.

Больного следует предупредить, чтобы он не сморкался сильно и одновременно через обе половины носа. Ему следует также запретить втягивать слизь из носа в полость рта, так как это ведет к повышению давления в барабанной полости и проникновению в нее инфицированного секрета из носа и носоглотки.

Из общих лечебных средств назначают сульфаниламиды и антибиотики. Назначаемые внутрь сульфаниламиды (сульфадимезин, стрептоцид и др.) и антибиотики (тетрациклин, пенициллин, окситетрациклин, олететрин, эритромицин и др.) останавливают процесс и способствуют быстрой его ликвидации. Предпосылкой успешного лечения является достаточно высокая концентрация в крови антибиотиков и сульфаниламидов. С этой целью взрослым сульфаниламиды назначают по 1 г 4 - 6 раз в сутки, антибиотик (тетрациклинового ряда) по 1 таблетке (100000 ЕД) 6 раз в сутки.

Указанное лечение должно продолжаться в течение 4 - 6 дней, даже при наступлении резкого улучшения общего состояния и исчезновения местных симптомов. Преждевременная отмена препарата лишь маскирует истинное течение воспалительного процесса в ухе, способствует рецидиву заболевания и образованию спаек и сращений в барабанной полости и, следовательно, стойкой тугоухости.

При тяжелом течении острого отита с выраженными общими и местными симптомами назначают внутримышечное введение пенициллина (4 раза в сутки по 500 000 ЕД не менее 56 дней). В тех случаях, когда микробная флора не чувстительна к пенициллину, его заменяют другими антибиотиками. Необходимо иметь в виду, что противопоказано местное и общее назначение таких антибиотиков, как стрептомицин, канамицин, мономицин из-за их токсического действия на кохлеарный и вестибулярный анализаторы. Лечение антибиотиками должно сочетаться с назначением нистатина и витаминов.

При сильной головной боли, высокой температуре назначают внутрь болеутоляющее (амидопирин, анальгин) и жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота) средства. Место применяют согревающие компрессы. В целях улучшения действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Компресс готовят следующим образом: марлю или широкий бинт (4 - 5 слоев) смачивают спиртом пополам с водой или жидкостью Бурова, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя накладывают клеенку или слой целлофана, можно вощеную бумагу. Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4 - 5 ч. Рекомендуется согревание уха лампой соллюкс.

В ряде случаев согревающий компресс плохо переносится больными и не оказывает желаемого терапевтического воздействия. Тогда прибегают к холоду в виде прикладывания пузыря со льдом на 10 - 15 мин. Для защиты от чрезмерного воздействия холода ухо покрывают ватой или полотенцем, которые служат прокладкой. Детям пузырь со льдом кладут на 3 - 5 мин.

Продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью ушного катетера производится для дренирования среднего уха, чтобы устранить всегда возникающее при остром воспалении среднего уха состояние разряжения в барабанной полости, а также для введения лекарственных препаратов. Кроме того, эта процедура способствует нормализации функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасения заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо не обоснованы, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной мере потеряла свою защитную функцию. Катетеризацию уха целесообразно производить в период катаральной стадии отита, что нередко приводит к абортивному течению заболевания; во II и III стадиях острого отита продувание с помощью катетера также оказывает хороший терапевтический эффект. Его делают 1 раз в день, всего 3 - 4 раза. Чаще всего через катетер в барабанную полость вводят суспензию гидрокортизона, смешанную с пенициллином (сигмамицином, тетраолеаном и др.), растворенном в изотоническом растворе натрия хлорида (50 мг гидрокортизона, 300 000 ЕД пенициллина, 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 10 - 15 капель через катетер вдувать в барабанную полость). Ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксические антибиотики (стрептомицин, мономицин и др.). Предварительно необходимо выяснить переносимость больным того или иного антибиотика.

При наличии перфорации барабанной перепонки введение лекарственных препаратов в среднее ухо может быть произведено с помощью транстимпанального нагнетания (через наружный слуховой проход). Указанный выше состав гидрокортизона с антибиотиками вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким 5 - 6-кратным вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. Для герметичности необходимо смочить кожу входа в слуховой проход тем же лекарственным составом. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость рта и носа в пенистом виде. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ являются эффективными методами лечения.

В тех редких случаях, когда после нескольких дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляется выпячивание барабанной перепонки, необходимо сделать парацентез - разрез барабанной перепонки. Парацентез срочно показан, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильные головные боли и др.). Чаще парацентез показан у детей, так как у них барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте) толще и больше сопротивляется прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых, а местные и общие симптомы (боль, повышение температуры, интоксикация) бывают выражены более резко.

Парацентез. Разрез барабанной перепонки производят специальной иглой (рис. 76, 77) в условиях соблюдения правил асептики, под контролем зрения. Операция крайне болезненна, поэтому она производится под местным обезболиванием, иногда у очень беспокойных детей применяют легкий эфирный рауш-наркоз.

Рис. 76. Парацентезные иглы

Рис. 77. Парацентез барабанной перепонки. а - схема линии разреза; б - схема операции (стрелка указывает направление движения режущей части иглы)

Парацентез производят в положении больного сидя или полулежа. Голову больного необходимо крепко фиксировать, у детей должна быть крепко не только фиксирована голова, но и обеспечена максимальная иммобилизация всего тела.

После парацентеза основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя. Это достигается вкладыванием в слуховой проход стерильных марлевых турунд, способствующих отсасыванию гноя. Турунды необходимо часто менять. Систематически производят тщательную очистку и промывание гноя в слуховом проходе ваткой (на тонкий металлический зонд, имеющий на одном конце нарезки, накручивают гигроскопическую стерильную вату). Очистку уха производят под контролем зрения с помощью лобного рефлектора.

Если очистку (туалет) уха и вливание в него лекарственных капель производит сам больной, то он должен быть проинструктирован относительно методики следующим образом. Маленький стерильный кусочек ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный от серы конец спички. При этом на самом конце зонда или спички вата должна быть пушистой. У взрослых оттягивают раковину кзади и кверху (у детей кзади и книзу), зонд или спичку с ватой медленно и осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки и через 5 - 7 с извлекают обратно. Меняя вату, манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не промокнет. Затем в слуховой проход вливают тот или иной подогретый до 37°С лекарственный раствор, наклоняя при этом голову в противоположную сторону. Лекарство держат в ухе 10 - 15 мин, затем, наклонив голову в обратную сторону, выливают его; наружный слуховой проход высушивают и прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают стерильную марлевую турунду. Все эти несложные процедуры повторяют 2 или 3 раза в день (в зависимости от количества гноя).

Слуховой проход необходимо смазывать 1 раз в 2 - 3 дня цинковой (преднизолоновой) мазью или другими лекарственными средствами с целью предотвращения раздражения и мацерации кожи. Следует помнить, что скопление и задержка гноя в наружном слуховом проходе раздражает кожу слухового прохода и вызывает ее воспаление, что еще больше затрудняет отток гноя и способствует задержке его в среднем ухе.

Профилактика складывается из комплекса мероприятий: борьба с инфекционными заболеваниями, своевременного лечения острых и хронических заболеваний носа, его придаточных пазух и носоглотки. При наличии у больного искривления носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин, полипов производят хирургическое вмешательство. Последнее делают с целью восстановления функций дыхательных путей и слуховой трубы. Большое значение имеет соответствующее лечение (консервативное или хирургическое) гнойных синуситов. Особенно это относится к детям, у которых довольно часто причиной возникновения острого среднего отита являются аденоиды, закрывающие устья слуховых труб и, следовательно, нарушающие вентиляцию среднего уха.

Из общих профилактических мероприятий следует указать на закаливание организма.

Аллергический средний отит. В самостоятельную форму выделен аллергический отит, который характеризуется специфическими особенностями аллергического воспаления и часто протекает на общем аллергическом фоне.

Развитие острого аллергического отита связано с аллергическим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повышена, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда можно видеть уровень жидкости через нее. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов.

В подтверждение аллергической природы отита в первую очередь играют роль анамнез (сенсибилизация к различным веществам, пищевым продуктам и др.), наличие сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и др.), положительные внутрикожные пробы с бактериальными и небактериальными аллергенами, эозинофилия в крови и в отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости получают с помощью пункции через нижние квадранты барабанной перепонки и отсасыванием шприцем, предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед парацентезом.

Лечение. Наряду с обычными методами лечения проводится десенсибилизирующая терапия. Если удается выявить специфический аллерген, то проводится специфическое десенсибилизирующее лечение. В противном случае проводят неспецифическую десенсибилизацию организма.

Острый средний отит у детей. Острый отит у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. Своеобразие симптоматики определяется отсутствием общего и местного иммунитета, особенностями морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости (в барабанной полости находятся остатки миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции). У новорожденных воспалительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы в момент срыгивания.

У грудного ребенка диагноз острого среднего отита установить сложнее. Однако поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения здорового: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Основными симптомами заболевания являются болезненность при надавливании на козелок ввиду отсутствия костного слухового прохода, высокая температура (39,5 - 40°С). Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляется рвота, отмечается резкое похудание. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита называется менингизмом и развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а за счет интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как появится перфорация барабанной перепонки и наступит опорожнение полостей среднего уха от гноя.

Стадии развития острого отита у ребенка те же, что и у взрослого. Особенностью является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки благодаря ее большей резистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую слуховую трубу.

Лечение такое же, как у взрослого. Вместе с тем ребенку в более ранний срок показан парацентез. При этом сразу же в барабанную полость через разрез можно ввести путем транстимпанального нагнетания раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона. Иногда эти лекарства вводят путем пункции иглой, надетой на шприц, до появления признаков, указывающих на необходимость парацентеза.

Профилактика состоит из комплекса общих и индивидуальных мероприятий.

К общим мероприятиям относятся организация общего режима и питания, борьба с острыми респираторными заболеваниями и гриппозной инфекцией. Они являются основой профилактики отитов у детей грудного возраста и преследуют цель повышения сопротивляемости организма ребенка.

К мероприятиям, повышающим сопротивляемость организма ребенка, относятся: закаливание, содержание в светлом, сухом, хорошо проветриваемом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами диета, соответствующая возрасту. В детских учреждениях нужно широко применять облучение УФ-лучами, особенно детей, страдающих рахитом, а также при гриппозной инфекции. Борьба с рахитом, гипотрофией, диатезами является одним из важных мероприятий предупреждения отитов.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают возникновение воспалительных изменений в среднем ухе, особенно у детей.

Одним из важнейших мероприятий по предупреждению отита у ребенка является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми.

Острый средний отит при инфекционных болезнях (грипп, скарлатина, корь) наиболее тяжело протекает при септикотоксических формах скарлатины, особенно когда имеются некротические поражения в зеве, а также, хотя и менее выраженные, изменения при заболеваниях корью и гриппом.

Течение такого отита более тяжелое из-за ослабления иммунобиологического состояния организма под влиянием патогенного возбудителя инфекционного заболевания, проникновение которого осуществляется чаще через слуховую трубку, реже - гематогенно.

При инфекционных заболеваниях различают две формы острого отита: 1) поздние (вторичные) отиты, возникающие в позднем периоде инфекционной болезни; 2) ранние отиты, развивающиеся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющие характерные особенности основного заболевания.

Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии вирусного гриппа в результате непосредственного действия вируса при проникновении его в ухо гематогенным путем или из верхних дыхательных путей через слуховую трубу. Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами. Они хорошо видны при отоскопии и в слизистой оболочке среднего уха.

При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в над барабанном пространстве. Протекает он часто очень тяжело. Тяжесть объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь иногда реакцией со стороны внутреннего уха.

Отит при скарлатине и кори обычно мало чем отличается от отитов при других инфекциях. Наибольшего внимания заслуживает так называемая некротическая форма, или некротический отит.

Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, чаще при некротических поражениях в глотке и носу, при кори его начало относится к периодам высыпания или до высыпания. Возбудителем такой формы отитов является гемолитический стрептококк. При септикотоксических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить некротическими поражениями барабанной перепонки, единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.

Перфорация барабанной перепонки бывает обширной вплоть до полного разрушения, возникает нередко в течение первых суток и остается на длительное время. Кариозный процесс имеет склонность к обострениям.

Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта.

Лечение заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных как против основного заболевания, так и против местных проявлений его. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения.