Специфические заболевания

Туберкулез

Туберкулезный отит возникает при распространении инфекции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного очага, чаще всего из легкого. Это положение, в частности, подтверждается возникновением преимущественно у детей раннего возраста поражения сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости (рис. 83).

Рис. 83. Туберкулезный средний отит

Морфологические изменения характеризуются образованием специфических для этого процесса бугорков, претерпевающих в дальнейшем казеозное перерождение. В результате этого возникает гнойный распад мягких тканей и быстрое разрастание туберкулезных грануляций.

При поражении барабанной перепонки в толще ее возникают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых ведет в дальнейшем к образованию множественных перфораций. Распространение процесса на кость приводит к рассасыванию костной ткани под действием внедряющихся грануляций. Туберкулезные отиты обычно протекают как хронические заболевания.

Лечение необходимо начинать с активного общего противотуберкулезного, которое включает такие препараты, как стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.; назначают также щадящий общий режим, полноценное питание и др. При наличии кариозно-грануляционного процесса в среднем ухе производится радикальная операция уха, как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии.

Туберкулез носа. Микобактерии туберкулеза попадают в нос из очага, который может находиться в легком, суставах или гортани. Патоморфологическим субстратом является инфильтрат, представляющий собой скопление бугорков в подслизистом слое. Распад или творожистое перерождение этих бугорков приводит к образованию язв. У больного образуются корки в той или иной половине носа, при удалении которых можно видеть скопление просвечивающихся бугорков в слизистой оболочке.

Лечение проводится общее и местное: применяется ПАСК, фтивазид, стрептомицин и др. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная кислота, 80% молочная кислота и др.). Применяется 10 - 20% мазь из пирогалловой кислоты и прием внутрь йодида калия по 2 - 3 г/сут в течение 4 - 8 нед. В ряде случаев производят иссечение пораженной части носовой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой краев дефекта. Положительный эффект наблюдается при облучении слизистой оболочки нора кварцем через тубус, применении рентгено-или радиотерапии.

Туберкулез глотки наблюдается довольно редко. Он связан главным образом со снижением общей и местной сопротивляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани.

Клиническая симптоматика характеризуется главным образом резкой болезненностью при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы связаны с образованием язв, которые располагаются главным образом на небных дужках и на слизистой оболочке задней стенки глотки.

В более поздней стадии диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язв и данных общего обследования больного.

Лечение. Кроме общетерапевтического лечения, следует проводить облучение язв кварцем через тубус; назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьшения болевых ощущений при глотании следует производить смазывание язвенных поверхностей мазью с анестезином или припудривание анестезином. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.

Туберкулез гортани относится к наиболее частой локализации туберкулезного процесса в дыхательных путях, однако в последние десятилетия встречается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза осуществляется, как правило, тремя путями. Наиболее частым является контактное заражение выкашливаемой из легких мокротой у больного туберкулезом легких. Второй путь проникновения инфекции с током крови (гематогенный путь), третий - распространение инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь). В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: I стадия - образование инфильтрата; II стадия - образование язвы; III стадия - поражение хрящей и надхрящницы.

Голосовая функция нарушается только при расположении процесса в области голосовой или вестибулярной складок и межчерпаловидном пространстве. Появление болевого синдрома связано с локализацией инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Ларингоскопическая картина соответствует стадиям развития процесса. Однако следует помнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок. Туберкулез гортани протекает медленно и развитие его зависит в основном от процесса в легком.

В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (чаще в стадии инфильтрации) обычно происходит восстановление и голосовой функции.

Лечение прежде всего основного заболевания, обычно туберкулеза легких. Сюда относятся и все мероприятия по созданию больному оптимальных условий труда и быта.

Из лекарственных средств главное место должно быть отведено стрептомицину. Стрептомицин вводят внутримышечно 2 раза в день по 0,25 г или 1 раз в день 0,5 г, разведенный в 0,25% растворе новокаина. На курс лечения назначают не менее 60 - 80 г. Из других противотуберкулезных препаратов применяют ПАСК, фтивазид и др. Считается, что наибольший эффект возникает при комбинированном применении этих препаратов. Однако в подслизистом слое гортани возможно сохранение микобактерий туберкулеза: при неблагоприятных условиях они могут привести к возникновению рецидива. Вот почему в каждом случае необходимо проводить повторные курсы химиотерапии.

Прижигание язвенных поверхностей производится трихлоруксусной кислотой после предварительной анестезии гортани 5% раствором кокаина и смазывания 0,5% раствором цитраля. С целью предупреждения или снижения болей при глотании употребляются анестезирующие средства.

Rp.: Anaesthesini 0,3 
     D.t.d. N.6 
     S. Сосать за 15 мин до еды
Rp.: Spiritus vini rectifiati 
     Acidi tannici aa 10,0 
     Anaesthesini 3,0 
     Mentholi 0,1 
     M.D.S. Для смазывания глотки при дисфагии
            (смесь Я. С. Зобина)

В тяжелых случаях показана алкоголизация верхнегортанного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи.

Волчанка верхних дыхательных путей является разновидностью туберкулезного процесса с характерными изменениями со стороны кожи и слизистой оболочки. Течение волчанки медленное, безболезненное, имеет наклонность к рубцеванию. Заболевание возникает главным образом у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Нередко сочетание волчанки с другими туберкулезными поражениями. Заражение происходит при внедрении инфекции через ссадины кожи входа в нос, кожи лица, гематогенным и лимфогенным путями. Для волчанки характерны безболезненные узелковые высыпания в области кожи носа, губы, слизистой оболочки полости носа, глотки и реже гортани. Волчаночный бугорок имеет коричневато-розовую окраску. Сливаясь, эти бугорки образуют инфильтраты зернистого вида серо-желтого или красного цвета. Редко наблюдаются изъязвления инфильтрата. Процесс рубцевания язвенных инфильтратов приводит к образованию дефектов в области кончика носа, крыльев носовой перегородки, мягкого неба. В гортани инфильтраты чаще поражают надгортанник, при этом определяется разрушение хрящевого остова его с образованием на месте надгортанника рубцового валика.

Лечение аналогично лечению туберкулеза верхних дыхательных путей. Местно с успехом могут быть применены рентгено- и радиотерапия.