Понятие о мигрени (продолжение)

Мы рассмотрели мигрень с позиций вовлечения в процесс того или иного сосудистого бассейна мозга. А теперь следует подойти к болезни несколько с другой стороны - с позиций выяснения тех причин, тех состояний человека, которые приводят к мигрени. Такой подход носит название причинного (этиологического). Разнообразные причинные факторы могут давать приступы как простой, так и сочетанной (ассоциированной) мигрени, с различными проявлениями ее клиники в зависимости от места в мозге, где развиваются изменения, лежащие в основе приступа.

На первом месте в этом плане стоят случаи возникновения мигрени, связанные с заболеваниями женской половой сферы. Такие приступы мигрени носят в литературе название овариальных ("овариум" по-латыни - яичник), а еще чаще - менструальных, ибо они, как правило, связаны с менструальным циклом женщин. Мигрень весьма часто возникает с началом менструации у девушек и проходит в периоде климакса, когда половая функция угасает.

Приступы мигрени могут предшествовать менструации,, развиваться на ее высоте либо в конце цикла. Значительно реже они наблюдаются в межцикловые дни.

Приступы мигрени, как правило, значительно облегчаются или проходят во время беременности, послеоперативного удаления яичников. К сожалению, не всегда угасание половой функции приводит к прекращению приступов: в некоторых случаях, напротив, климакс (естественный либо искусственный - послеоперационный) ведет к появлению либо учащению головных болей, что, однако, также подтверждает их связь с менструальной функцией.

Об этом говорят и успехи в лечении мигрени, связанные с применением гормональных препаратов - аналогов тех веществ, которые вырабатываются половыми железами.

Лечение в таких случаях может либо стимулировать недостаточность функции яичника, либо, напротив, восполнить недостаток того или иного гормона - так называемая заместительная терапия - по типу того, как больные постоянно получают гормон инсулин, который регулирует (понижает) содержание сахара в крови при его повышении.

Как же трактуется механизм возникновения приступов при овариальной мигрени?

Раньше полагали, что во время менструального цикла к яичникам "приливает" кровь, в результате чего в процесс вовлекаются симпатические нервы, подходящие к этим половым железам. Их вовлечение в процесс (раздражение) вызывает далеко на отдалении - в головном мозге - сосудодвигательные изменения, которые и приводят к мигрени. После завершения менструации кровь от яичника "отливает", раздражение симпатического нерва проходит, сосудодвигательные изменения в мозге также подвергаются обратному развитию. С новым циклом все повторяется сначала.

В дальнейшем ученые стали обращать внимание на то, что у части женщин возникает повышенная чувствительность организма к белкам, содержащимся в менструальной крови и всасывающимся внутрь организма (так называемая сенсибилизация). Этот белок, попадая в кровь во время каждого менструального цикла, вызывает аллергические появления в виде мигренозного приступа. Сам приступ в этих случаях трактовался как результат самоотравления организма белком менструальной крови.

Четкая связь начала и конца приступов мигрени с изменениями гормональной регуляции, проявляющейся появлением или исчезновением менструации, а также прекращение приступов во время беременности поставили на повестку дня вопрос о роли гормональных нарушений.

В менструальном периоде первая фаза характеризуется выделением гормона фолликулина, вторая - гормона желтого тела (лютеина): если первый стимулирует менструацию, то второй способствует ее завершению.

Нейроэндокринный дисбаланс во время менструации, беременности, климакса, при заболеваниях половых желез, в свою очередь, ведет к изменению содержания в крови и тканях биологически активных соединений (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, катехоламины и др.).

Изменения количественного содержания и активности указанных веществ приводят к изменению проницаемости сосудистых стенок (повышению их проницаемости), накоплению жидкости в тканях мозга и его оболочек (отеку), изменению функционального состояния внутримозговых сосудов и сосудистой сети оболочек мозга, что и способствует формированию ощущения головной боли в виде мигренозного приступа.

Отмечено, что во время менструации резко меняется содержание в крови и других тканевых жидкостях таких высоко активных веществ, как простагландины, которые, как это уже было показано, также часто являются причиной, приводящей к мигрени.

Хотелось бы подчеркнуть, что период менструации не только может сам по себе обусловить появление и развитие мигрени (в качестве первопричины), но он же часто является провокатором мигренозного приступа, зависящего от других причин.

Другим примером связи состояния внутренних органов с возникновением мигрени является печеночная или желчно-пузырная мигрень. В таком случае выявляется признак, который заставляет врача заподозрить участие в приступе мигрени желчного пузыря - это рвота желчью. В таком случае опрос больного позволяет выявить признаки функциональной недостаточности желчного пузыря. Речь идет о жалобах больного во внеприступном периоде на периодические боли и тяжесть в подреберье справа после еды, непереносимость жирной пищи, у больного обнаруживается обложенный бело-желтым налетом язык, склеры его глаз иногда становятся желтоватыми.

Обычно эти признаки заболевания желчного пузыря усиливаются за несколько дней до приступа мигрени и уменьшаются в своей интенсивности тотчас после него.

Рентгенологическое исследование выявляет у больного либо расслабление стенок желчного пузыря (так называемую атонию его), либо сочетание подобного расслабления с воспалительными изменениями.

Изменения в состоянии печени и желчного пузыря можно выявить также при лабораторно-инструментальном обследовании больного с помощью ультразвука, радиоизотопных, иммунно-биохимических методов и т. п.

Причинная связь между заболеванием желчного пузыря, печени и приступами мигрени доказывается не только их сочетанием, но и ликвидацией мигренозных приступов на довольно значительные сроки после промывания желчного пузыря раствором, скажем, сернокислой магнезии.

Различают также варианты мигрени, связанные с хроническими болезнями кишечника (преимущественно различного рода колиты, особенно сопровождающиеся запорами), болезнями поджелудочной железы (преимущественно ее хроническим воспалением) и другими.

После того как мы подробно обсуждали роль печени, поджелудочной железы, кишечника в обмене таких биологически активных веществ, как серотонин, брадикинин, гистамин и др., связь заболеваний указанных органов с мигренью представляется, в общем, вполне понятной. Правда, некоторые исследователи утверждают, что овариальные, желчно-пузырные, кишечные варианты мигрени - это лишь симптомы указанных страданий, а не настоящая мигрень.

Еще в конце прошлого века было высказано предположение: мигрень может быть вызвана патологическим процессом, который лежит в основе таких заболеваний, как крапивница, бронхиальная астма, экзема, сенный насморк.

Современная наука относит их к аллергическим, то есть к заболеваниям, которые возникают в результате взаимодействия попавшего извне или сформировавшегося во внутренней среде организма чужеродного для него вещества обычно белковой природы (антиген) с защитными белками, находящимися в крови,- так называемыми антителами. Реакция "антиген + антитело" - это и есть основа аллергии.

Некоторые исследования показали, что 38 % больных мигренью одновременно страдают упомянутыми выше аллергическими заболеваниями, в то время как частота распространения последних среди всего населения составляет не более 10 %.

Однако ряд ученых утверждает, что подавляющее большинство людей, у которых возникновение мигрени связывается с аллергическим фактором, в действительности истинной аллергией не страдают. В этих случаях, по их мнению, речь идет о веществах, вводимых (или попадающих) в организм, которые вызывают не столько аллергию (то есть истинную реакцию соединения антигена с антителом), сколько освобождение из тканей связанного с ними гистамина. Внешние проявления этой гистаминлиберации весьма напоминают аллергию, хотя ею не являются. Поэтому аллергический характер мигрени сегодня нельзя считать окончательно доказанным.

Как протекает болезнь, каковы ее исходы. Следует отметить, что единой закономерности в протекании мигрени нет, что, между прочим, говорит о весьма значительных различиях в происхождении болезни у разных людей.

Часть больных страдает мигренью всю жизнь, у части она наблюдается относительно недолгие периоды времени. У одних больных возникает несколько приступов в месяц, а у других всего один-два за несколько лет.

Кроме того, на протяжении жизни в разные ее периоды тоже может меняться как частота, так и длительность приступов. У некоторых больных приступы во второй половине жизни прекращаются, а у других, напротив, становятся чаще и интенсивнее.

По некоторым данным, из каждых 100 заболевших мигренью в детском или подростковом возрасте примерно к 20 годам болезнь продолжается только у 20.

Иногда в пожилом или старческом возрасте приступы мигрени приобретают редуцированный характер; они проявляются не столько болью, сколько другими признаками мигрени, которые возникают изолированно; например, тошнотой или рвотой, зрительной скотомой без последующей головной боли и т. п.

Продолжительность приступов мигрени у разных больных также значительно отличается: от 30-40 минут до суток и более.

Примерно у 1,5 % больных возникает так называемый мигренозный статус, при котором болевые приступы мигрени наступают один за другим, перемежаясь относительно кратковременными светлыми промежутками. Во время светлых промежутков боль не столь резка, она ощущается где-то в глубине головы, хотя потом вновь усиливается. Такое состояние может затянуться до пяти-шести дней.

Наряду с головными болями у этих больных может повышаться температура, иногда наблюдается даже изменение сознания, порой возникают частые рвоты. Такие больные в силу тяжести их состояния часто госпитализируются в больницы. Обследование иногда обнаруживает у них повышение давления спинномозговой жидкости.

Ряд исследователей подчеркивает наличие у больных мигренью признаков, свидетельствующих о вовлечении в процесс вегетативной нервной системы.

У некоторых это проявляется периодическими вегетативными приступами, сопровождающимися тошнотой, отрыжкой, ощущением дискомфорта в желудке и кишечнике, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.

У других отмечаются преходящие боли в левой половине ' груди, иногда сопровождающиеся нарушением сердечного ритма, ощущением "дрожания", тяжести в области сердца, у третьих периодически появляется вроде бы беспричинно-лихорадочное состояние, у четвертых наблюдается склонность к обморокам (вне мигренозного приступа).

Все эти состояния обычно бывают не очень продолжительными - от нескольких минут до нескольких часов - и исчезают так же неожиданно, как и появились.

Многие врачи, наблюдавшие больных мигренью, отмечают, что они весьма склонны к нарушениям сна. У некоторых эти нарушения выражаются периодически проявляющейся бессонницей, которая, возникая неожиданно и как бы беспричинно, может продолжаться несколько суток, у других - повышенной сонливостью.

Все описанные выше периодически и внезапно появляющиеся (как правило, вне мигренозного приступа) состояния получили название "эквивалентов мигрени".

Они говорят о том, что периодическая головная боль это только одно из проявлений заболевания, при котором приступы болезненных патологических состояний проявляются в других системах организма.

По-видимому, это связано с определенным характером нарушения функционирования нервной системы, проявляющимся его приступообразностью.

Недаром говорят, что мигрень - близкая родственница эпилепсии - заболевания, протекающего в виде приступов выключения сознания, сочетающихся с судорогами. Эта болезнь связана с поражением той или иной зоны мозга, которое может быть различного происхождения, но возникает болезнь только у тех людей, для которых отмечен особый приступообразный характер нарушения деятельности мозга.

Особенности функционирования мозга при эпилепсии подтверждаются исследованием его биоэлектрической активности: на электроэнцефалограммах (ЭЭГ) у этих больных зарегистрированы типичные изменения, говорящие о склонности к приступообразным нарушениям в функционировании мозга. Эти сдвиги считаются очень типичными для эпилепсии.

Очень близкие изменения на электроэнцефалограммах в виде появления пароксизмальной (приступообразной) активности мозга большинством исследователей отмечены и у больных мигренью. Особенно четко эти сдвиги биоэлектрической активности проявляются при своеобразных нагрузках - фотостимуляции (воздействие на мозг ритмическими импульсами света) и гипервентиляции (частом и глубоком дыхании). Электроэнцефалограммы при мигрени, как и другие признаки этой болезни, отличаются большой изменчивостью.

Например, у некоторых женщин, больных мигренью, в период менструации на электроэнцефалограммах появляются признаки повышения пароксизмальной активности мозга, которые затем полностью проходят.

При неврологическом исследовании больных мигренью часто бросается в глаза "игра" сосудов кожи на лице и груди, проявляющаяся то побледнением, то покраснением, у некоторых из них выявляется склонность к головокружениям при нагрузках на аппараты внутреннего уха, мозжечок, обеспечивающие равновесие (например, при поездке в автобусе и т. д.).

Проведя психологическое обследование больных мигренью, многие врачи отмечают наличие у них истерических проявлений. Отмечено также сходство изменений психики, наблюдающихся у больных мигренью, с характером таковых при эпилепсии. Они упрямы, настойчивы, склонны к гневу и ярости, педантичны, иногда за внешней лестью скрывают неприязнь к окружающим, порой бывают дотошно мелочными и т. п. Многие больные отличаются подавленным настроением (депрессивный фон), склонностью к развитию невроза страха.

На протяжении жизни больного характер приступов мигрени, их частота от целого ряда причин могут меняться. У многих женщин беременность снижает частоту приступов (особенно при овариальной мигрени), меняется характер приступов и в климактерическом периоде. Замечено, что приступы мигрени могут прекратиться, если больной заболевает диабетом, язвенной болезнью желудка. Напротив, вирусный гепатит (болезнь Боткина) часто обостряет заболевание..

Польский исследователь Антон Прусинсккй приводит следующий перечень факторов, способствующих возникновению приступов мигрени:

1. Стресс.

2. Разрядка после эмоциональных переживаний.

3. Изменения погоды:

4. Менструация.

5. Недосыпание или избыточный сон.

6. Физические нагрузки.

7. Некоторые продукты (какао, шоколад, молоко, сыр, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища).

8. Алкоголь.

9. Большие перерывы между приемом пищи.

10. Запоры.

11. Некоторые лекарственные препараты (противозачаточные средства и др.).

12. Сильный свет, телевизионное изображение.

13. Шум.

14. Неприятные запахи.

15. Сильные вестибулярные раздражители (езда на поезде, o автомобиле, полет в самолете, морское путешествие, качели).

16. Различные болезни, которыми может заболеть человек (например, болезни зубов, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта, перенесение инфекции, травмы и т. п.).

Давно, в частности, известно, что мигрень провоцируется нервным перенапряжением, эмоциональными переживаниями. Причем в данном случае речь идет не только об отрицательных, вызывающих страх, гнев, душевную муку эмоциях, но и о положительных переживаниях (радости по поводу удачного завершения ответственного труда, после общественного признания заслуг и т. п.).

Интересно заметить, что приступ возникает не на высоте как положительных, так и отрицательных эмоций, а именно тогда, когда пик волнений уже прошел и наступило успокоение (разрядка). У части больных отмечены приступы мигрени, возникающие во время и особенно тотчас после половой близости.

Важным фактором, провоцирующим мигрень, является перемена погоды. Погодные сдвиги усиливают либо провоцируют приступ примерно у 45 % больных. Пока еще точно неизвестно, какие именно метеорологические факторы играют в этих случах основную роль.

Влажность, температура, скорость движения ветра, барометрическое давление, уровень радиации, содержание и соотношение положительных и отрицательных ионов в воздухе, активность Солнца, изменение напряжения магнитного поля Земли и другие факторы, характеризующие климато-погодные условия,- каждый из них в том или ином случае у того или иного больного может иметь определенное значение.

Роль изменений солнечной активности в происхождении вегетативных нарушений, в том числе и мигрени, подчеркивали видные отечественные ученые А. Л. Чижевский, Г. И. Маркелов и др.

Сейчас появились исследования, которые убедительно показали, что метеорологические колебания приводят к изменениям содержания биологически активных веществ в организме. Так, например, теплые ветры являются стимуляторами образования серотонина, который, как известно, является одним из причинных факторов развития мигренозного приступа.

Нарушения сна - недосыпание и "пересыпание" (избыточный сон) также часто провоцируют приступ мигрени. Именно избыточным сном в воскресные дни объясняется так называемая "воскресная мигрень". Иногда мигрень возникает во время сна (обычно к утру), и тогда больной уже просыпается с головной болью.

Электроэнцефалографические исследования показали, что головная боль, как правило, формируется в фазу так называемого быстрого сна, то есть в то время, когда у человека обычно бывают сновидения, возбуждается пульс, дыхание и т. д. Именно сам переход от медленного сна к быстрому вызывает у человека, склонного к мигрени, приступ.

Примерно четверть больных мигренью связывает появление приступа с приемом того или иного продукта, при этом называют шоколад и какао, творог и сметану, крабы и икру, апельсины и т. д. Как мы уже говорили, дело тут не столько в аллергии, сколько в содержании в продуктах питания различных аминов (тирамин, финилэтиламин и др.).

Что касается таких факторов, как длительные перерывы в приеме пищи, появление чувства голода, то вначале ученые думали о том, что к приступу мигрени приводит снижение содержания уровня сахара в крови, отрицательно сказывающееся на вегетативном равновесии - соотношении между симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы. Теперь больше говорят о том, что натощак повышается уровень свободных жирных кислот в крови, которые и провоцируют приступ.

Приступы мигрени часто возникают вследствие опьянения, приема различных лекарственных препаратов.

Применение противозачаточных средств определенно ухудшает течение мигрени примерно у 44 % больных. Мигрень даже считают из-за этого противопоказанием для приема противозачаточных таблеток. Полагают, что это связано с наличием в препаратах мужского полового гормона - прогестерона, который меняет эндокринный фон больной.

Шум и сильный свет также способны нарушить деятельность нервных приборов, регулирующих тонус внутри- мозговых сосудов, и вызвать вследствие этого приступ мигрени.

Особенно часто это бывает при просмотре кинофильмов, телевизионных передач, с их "мельканием" кадров, что "срывает" приспособительные механизмы, обеспечивающие нормальное функционирование сосудов мозга и его оболочек, вызывая мигрень.

Что касается влияния запахов, то есть основание думать об аллергическом механизме возникающих при этом приступов мигрени. Это представление тем более справедливо, что, как правило, у каждого больного есть свой "специфически" для него сильный запах, вызывающий приступ; другие резкие запахи не оказывают на больного провоцирующего воздействия.

Роль различных болезней и состояний человека, которые могут привести к мигрени, мы уже рассматривали выше.

Какой же общий вывод следует сделать из такого обзора факторов, провоцирующих мигрень?

По-видимому, ее могут вызвать любые "возмущения", возникающие как вне, так и внутри организма. Как правило, мигрень появляется при переходе из одного состояния в другое, в то время когда организму предъявляются требования возможно более быстрого приспособления к возникшей ситуации.

Все ли головные боли, даже односторонние, локализующиеся в половине головы, являются мигренью?

Нужно всегда помнить, что под ее "флагом" могут маскироваться другие заболевания.

Иногда мигренеподобные головные боли являются следствием аневризмы мозгового сосуда. Аневризма - это патологическое выпячивание стенки сосуда, которое может возникнуть в результате ее дефекта, сформировавшегося, например, после травматического повреждения. Выпячивание стенки сосуда бывает и врожденным. Тогда постепенное увеличение аневризмы оказывает давление на воспринимающие боль нервные окончания в мозговых оболочках. В случае односторонней локализации аневризма сосудистой стенки мозга может проявиться головной болью в одной половине головы.

У ряда больных причиной мигренеподобных болей могут быть опухоли сосудов - ангиомы ("ангио" - сосуд), располагающиеся в оболочках мозга, которые порой осложняются точечными кровоизлияниями. Последние способны вызывать острую головную боль, причем иногда одностороннюю.

Причиной головных болей, внешне Напоминающих мигрень, бывают также последствия инфекционного поражения мозга и его оболочек, корешков черепных нервов.

Стимулировать мигрень могут опухоли головного мозга и его оболочек - первичные и метастатические, опухоль костей черепа (остеома), повышение внутриглазного давления (глаукома), воспалительные процессы в придаточных пазухах носа - лобной (фронтит), гайморовой (гайморит), особенно если такой патологический процесс располагается односторонне.

Часто путают мигрень с невралгией тройничного нерва, с воспалительным процессом, развивающимся в височной артерии (височный артериит) и односторонними головными болями другого происхождения.

В этой брошюре нет необходимости подробно останавливаться на отличительных чертах головных болей, в основе которых лежат вышеуказанные болезни, от мигрени. Но каждый читатель должен знать, что любая повторяющаяся головная боль должна быть поводом тщательного врачебного обследования.

Если суммировать сведения, приведенные в настоящем разделе, то можно заключить, что мигрень тесно связана с различными другими болезненными состояниями человека, образом его жизни и деятельности, окружающей внешней средой. Больной мигренью болен не только тогда, когда у него головная боль, но и в межприступный период. Половинные головные боли по типу гемикрании могут быть проявлением ряда других страданий, не связанных с мигренью. Для успешного их распознавания, профилактики и лечения необходимо тщательное обследование больного врачом-специалистом.