Беседа за круглым столом (об одном несостоявшемся, но возможном обсуждении)

Представим себе ведущего и трех специалистов, обсуждающих в доступной для широкой аудитории форме проблемы возникновения мигрени. Попытаемся воспроизвести их беседу.

Ведущий. Мигрень - серьезная болезнь, она способна похитить у каждого человека, кто страдает ею, только в молодом возрасте (в среднем) около двух лет активной жизни, она снижает работоспособность, понижает производительность труда, нанося тем самым ущерб всему обществу. Мигрень меняет характер человека, его взаимоотношения с друзьями и в семье.

Что же лежит в основе ее происхождения?

Давайте рассмотрим этот вопрос, попытаемся выяснить основные механизмы развития болезни, как говорят медики,- ее патогенез.

Первый специалист. Прежде всего, и с этим сегодня согласны все ученые и врачи, есть достаточно оснований считать, что ядром приступа мигрени является страдание сосудов мозга и его оболочек. Их роль в реализации мигренозного приступа долго оставалась скрытой.

Уже врачи древности считали, что головная боль у больного мигренью является результатом действия вредностей, которые таятся где-то во внутренних органах - матке, желчных путях и печени, кишечнике. Медики давно пытались найти вредные вещества, яды, токсины, которые, всасываясь в кровь, вызывали бы мигрень. И как оказалось в последующем, не напрасно.

По мере уточнения роли и значения желез внутренней секреции (эндокринных желез) в регуляции внутренней среды организма наука получила в свое распоряжение факты, которые убедительно показали и их причастность к происхождению мигрени.

Например, высказывалась мысль о том, что во время мигренозного приступа гипофиз не может согласованно управлять другими эндокринными железами и как плохой дирижер допускает "фальшивую игру". Это в конечном счете и ведет к нарушению гормональной регуляции сосудов мозга и оболочек, что и проявляется мигренью.

Наконец, развитие идей нервизма (нервизм - это учение, которое рассматривает влияние нервной системы на все функции организма), особенно благодаря трудам великих русских естествоиспытателей И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского и других, привело к тому, что в трактовке происхождения мигрени на первый план была выдвинута гипотеза о нарушении нервной регуляции сосудов мозга.

Какие же конкретно изменения в состоянии этих сосудов лежат в основе мигрени?

Уже в конце XVIII века было высказано предположение, что мигрень есть следствие расширения сосудов мозга и избыточного вследствие этого притока крови к нему. Доказывалось это предположение следующим простым приемом: прижатие в области шеи пальцем сонной артерии, уменьшающее приток артериальной крови к голове, ведет к уменьшению головной боли.

Но тогда же другие исследователи высказали прямо противоположное мнение: они утверждали, что в основе мигрени лежит спазм мозговых сосудов. Была сформулирована ангиоспастическая теория болезни.

Однако эта теория также была подвергнута сомнению. Ее противники, отрицая ангиоспазм при мигрени, считали, что во время приступа стенки внутримозговых сосудов, напротив, находятся в расслабленном состоянии. Их тонус (напряжение) понижен; именно снижением его (атонией) и объясняли приступ.

В доказательство приводили данные исследования глазного дна, сосуды которого, как это уже тогда было известно, реагируют так же, как и внутримозговые. Именно на глазном дне во время мигренозного приступа было зарегистрировано понижение тонуса сосудов и их расширение.

Еще относительно недавно для того, чтобы изучать состояние сосудистой сети мозга и его оболочек, приходилось у подопытного животного вскрывать череп, делать в кости отверстие "окно", которое открывало взору исследователя мозговые оболочки и вещество мозга с пронизывающими их сосудами.

Естественно, что у людей такие наблюдения можно было делать только во время нейрохирургических операций, что исключало не только массовость, но и продолжительность изучения.

Сегодня положение коренным образом изменилось. Стало возможным наблюдать за внутримозговыми сосудами, не вскрывая череп. Разработано много методик, позволяющих сделать это. Назовем основные из них.

Весьма достоверно отражает состояние внутримозговых сосудов методика ангиографии. Суть ее состоит в том, что в кровь вводится специальное контрастное вещество, которое, попадая с током крови в сосуды мозга, делает их видимыми на рентгеновских снимках.

Если делать рентгеновские снимки с достаточно частыми интервалами (несколько десятков в секунду), то можно увидеть стенки исследуемых сосудов и определить, в каком состоянии они находятся - сужены или расширены.

Самое широкое распространение во многих больницах, клиниках, санаториях получила бескровная, безболезненная и совершенно безопасная методика реоэнцефалографии, с помощью которой можно судить об изменении уровня кровенаполнения того или иного участка мозга, о тонусе внутримозговых сосудов, об их реакциях на то или иное физическое либо медикаментозное воздействие.

Реоэнцефалография позволяет исследовать больного многократно в течение даже одного дня, не говоря уже о более продолжительных сроках наблюдения. Стало быть, метод дает возможность изучать состояние внутримозговых сосудов у больного мигренью в межприступный период, в фазы предвестников и пика приступа, а также после приступа, выявляя при этом и индивидуальные особенности сосудистого обеспечения мозга.

Для изучения кровообращения в головном мозге используется также ультразвук - методика ультразвуковой доплерографии (основана на физическом эффекте Доплера). Методика заключается в том, что направляемый в мозг ультразвуковой сигнал отражается от движущийся в крови форменных элементов (эритроциты, лейкоциты) и вследствие этого претерпевает сдвиг. Величина этого сдвига прямо пропорциональна скорости кровотока, которая во многом отражает состояние сосудистой сети.

Метод позволяет быстро, безболезненно и безопасно для больного получить информацию о том, свободно ли проходима для крови артерия либо на пути кровотока имеется препятствие в сосуде.

Ценные сведения о состоянии мозгового кровообращения дает методика изотопной радиоциркулографии. Суть этой методики состоит в том, что в вену больного вводится меченый изотоп, который с током крови поступает в сосуды мозга. Специальные датчики, фиксирующиеся на черепе, улавливают изменения его содержания в изучаемом регионе мозга и тем самым определяют состояние внутримозговых сосудов.

Все большее распространение получает и методика тепловидения. Приборы- тепловизоры позволяют судить о теплообразовании в тканях, которое во многом отражает состояние их кровоснабжения (чем больше приток крови к ткани, тем она теплее). Инфракрасное излучение регистрируется и становится видимым на экранах тепловизорных установок, характеризуя изменения кровообращения в мозге у больных мигренью на разных стадиях приступа.

Применение указанных современных методов исследования показало, что в периоде предвестников мигрени действительно наблюдается спазм сосудов, в то время как на высоте приступа наступает их расширение. Клинико-экспериментальные исследования позволили говорить о стадийности реакции мозговых сосудов при мигрени.

Первая стадия, соответствующая стадии предвестников, характеризуется спазмом сосудов в области разветвления сонной артерии. В этой стадии больной еще не испытывает боли, но уже возникают предвестники приступа - мерцательная скотома либо другие проявления ассоциированной мигрени.

Во второй стадии наступает необычное расширение крупных сосудов области черепа и мозга, возникает резкое понижение их тонуса. Кровь, ударяя в стенку расслабленного, атоничного сосуда, не встречая сопротивления мышечного напряжения ее, вызывает выраженные колебательные движения. Амплитуда колебаний стенки сосуда в таком случае значительно превышает по своей величине обычную. Удары волн крови, бьющие в атоничный сосуд, растягивая его, вызывают боль, которая носит пульсирующий, в такт сердечным сокращениям, характер.

Третья стадия характеризуется повышением проницаемости сосудистой стенки для жидкости. Развивается отек тканей оболочек и мозга.

Гипотеза стадийности развития приступа мигрени нашла подтверждение и в клинике. Наблюдения за больными в период предвестников приступа мигрени показали, что кожа лица у них бледнеет (в силу спазма сосудов и недостаточного притока крови к коже), а в болевую фазу краснеет (кровь "приливает" к лицу).

Второй специалист. Но ведь есть и другие факты, противоречащие сказанному. Так, например, артерию мозга исследователи подвергали искусственному растяжению. Достигалось это следующим путем: в просвет артерии вводился специальный баллончик из резиноподобного материала, объем которого увеличивался за счет введения туда воздуха. Казалось бы, подобного рода растяжение артерии должно было бы вызвать боль. Тем не менее этого не происходило.

Далее, врачи, изучающие клинику мигрени, при опросе больных выяснили, что отнюдь не всегда головная боль на высоте приступа носит пульсирующий характер.

Применив современный метод исследования - изучение микрокровотока в области конъюктивы глаза с помощью специальных оптических приборов, позволяющих увидеть кровообращение в сосудах самого малого калибра,- исследователи установили, что эти сосуды реагируют у различных больных по-разному. У одних они в стадии предвестников мигрени расширяются, а в период болевого приступа суживаются, у других - наоборот.

Исследование с помощью тепловидения также привело к неодинаковым результатам. Если принять к сведению данные о том, что на высоте головной боли у больного мигренью кровь приливает в мозг, то ткани головы должны были бы потеплеть. Между тем у ряда больных они, напротив, охлаждались.

Было высказано предположение, что крупные и мелкие сосуды мозга ведут себя во время приступа мигрени по-разному - мелкие сосуды суживаются, а крупные расширяются.

Кроме того, мы ведь давно знаем, что лицо человека при неприятностях, волнениях, стрессовых ситуациях то бледнеет, то краснеет.. А ведь изменения окраски лица в какой-то мере отражают направление реакций мозговых сосудов. И хотя эти реакции регистрируются, человек далеко не всегда после волнений страдает мигренью. То же относится и к реакциям мозговых сосудов на перемену погоды, на физический труд, занятия спортом и т. п.

Итак, далеко не всякое сужение или расширение внутримозговых сосудов ведет к развитию мигрени.

Стало быть, нельзя не признать, что существуют еще какие-то причины, которые не только меняют просвет сосудов мозга, приводя к их сужению или расширению. По-видимому, какие-то дополнительные факторы меняют возбудимость нервных окончаний сосудов в мозге, формируют ощущение боли, усиливают проницаемость стенки сосуда для жидкости, что ведет к отеку оболочек мозга и т. д.

Проведенные исследования показали, что эти факторы, несомненно, связаны с биохимическими превращениями, прежде- всего с теми, которые характеризуются образованием в организме веществ, активно воздействующих на внутримозговые сосуды. Имеются в виду в первую очередь вазоактивные химические факторы (слово "ваза" означает "сосуд").

К ним относятся некоторые гормоны, биогенные амины, полипептиды (кинины), простагландины и другие биологически активные вещества.

Обнаружение этих веществ позволило в какой-то степени пролить свет на те факторы, которые имели в виду древние врачи, рассматривающие связь мигрени с выработкой в организме больного каких-то ядов и токсических веществ.

На начальном этапе изучения в поле зрения ученых оказались ацетилхолин и катехоламины, которые, как уже указывалось, в определенных условиях вазоактивны, то есть способны изменять функциональное состояние сосудов, в том числе и внутримозговых.

Однако вскоре на первый план выступил гистамин. Дело в том, что он не только оказывает влияние на функциональное состояние сосудов, но, находясь в организме в свободном виде, даже в небольших концентрациях способен вызывать боли и отек. Гистамин освобождается из связанного состояния с тканями под влиянием ряда продуктов, употребляемых в пище; при этом порой возникает приступ, весьма похожий на мигрень. Если ввести в организм человека чистый гистамин путем подкожной инъекции, то появится головная боль.

Первый специалист. Но ведь эта головная боль по своим клиническим проявлениям совсем непохожа на мигрень! Кроме того, достаточно четко установлено, что во время приступа мигрени содержание гистамина в крови не меняется. Применение противогистаминных лекарственных препаратов (противогистаминные препараты связывают свободный гистамин) само по себе мигренозный приступ не купирует.

Второй специалист. Тем не менее в период между приступами мигрени у больных выделяется повышенное количество химических продуктов, возникающих в процессе обмена гистамина. Если учесть, что гистамин повышает проницаемость внутримозговых сосудов для жидкости, способствуя тем самым отеку мозга и его оболочек, то его роль в развитии приступа мигрени все-таки полностью исключить нельзя. Правда, сегодня по сравнению с другими химическими веществами эта роль представляется второстепенной.

С открытием и изучением серотонина исследователи стали рассматривать его тоже в качестве фактора, могущего существенно повлиять на развитие мигренозного приступа. Во-первых, он преимущественно вырабатывается в кишечнике, а ведь еще древним врачам было известно, что именно болезни кишечника часто сочетаются с мигренью. Во-вторых, он суживает крупные артериальные сосуды и вены и расширяет мелкие сосуды, о роли которых в происхождении мигрени уже говорилось. В-третьих, он освобождается из тромбоцитов под действием тирамина, который присутствует в шоколаде - одном из самых известных продуктов, провоцирующих мигрень.

Установлено, что клетки крови - тромбоциты, содержащие серотонин,- при мигрени ведут себя необычно: они менее интенсивно накапливают серотонин и в то же время содержат его больше и легче выделяют, чем тромбоциты здоровых. При мигрени в тромбоцитах часто обнаруживается недостаток фермента, разрушающего серотонин.

Показано, что серотонин не только действует на состояние внутримозговых сосудов; его инъекция часто вызывает рвоту - один из самых частых компонентов мигренозного приступа. Тот же рвотный эффект возникает, если в эксперименте ввести серотонин непосредственно в мозг, в гипоталамус. Есть данные о том, что во время приступа мигрени количество серотонина в крови повышается.

Первый специалист. Но ведь известно, что попытки искусственно вызвать приступ мигрени путем введения серотонина в организм не удавались. Более того, известны работы австралийских ученых, которые утверждают, что у больного в период приступа мигрени значительно падает содержание серотонина в крови (в среднем до 20 %).

Второй специалист. Да, это так, однако препараты, которые обладают противосеротониновым действием, например метесергид, эффективны при мигренях! Установлено, что введение в организм таких препаратов как резерпин, может провоцировать мигрень, что связано с падением уровня серотонина. Поэтому исключить роль серотонина в происхождении приступов мигрени также не представляется возможным.

Известное значение в происхождении мигрени придавалось и тирамину - биогенному амину, который содержится в ряде продуктов (шоколад, вино и др.), провоцирующих мигренозный приступ. Установлено, что тирамин вызывает высвобождение катехоламинов, которые весьма активно действуют на мозговые сосуды. Более того, некоторые исследователи показали, что введение человеку чистого тирамина в количестве 100 миллиграммов вызывает типичный болевой приступ типа мигрени.

Правда, контрольные исследования показали, что однозначно толковать эти результаты не представляется возможным, да и к тому же в шоколаде было обнаружено другое вещество - бетафенилэтиламин, которое, как оказалось, также может вызвать приступ.

По современным представлениям в происхождении мигрени велика роль биологически активных полипептидов - кининов, в первую очередь брадикинина. Во время приступа мигрени, по данным ряда ученых, его количество в ткани'! окружающей сосуды мозга, повышается, а содержание веществ, из которых образуется брадикинин в крови,- уменьшается. Это говорит о повышении синтеза брадикинина в организме при мигрени. Обнаружено также повышение активности ферментов, разрушающих брадикинин в спинномозговой жидкости.

Выяснена связь брадикинина с серотонином: оказывается, первый освобождает второй. Препараты, которые блокируют образование брадикинина, оказывают хороший лечебный эффект при мигрени. В то же время на освобождение брадикинина активно влияют простагландины. Простагландин Е, будучи введен внутривенно людям-добровольцам, вызывал головные боли, весьма похожие на мигрень.

Некоторые ученые наследственный характер мигрени у многих больных связывают с генетически обусловленной ферментной недостаточностью. Ферменты - это активные вещества белковой природы, без которых невозможен ход химических реакций в организме.

Многие факторы, провоцирующие мигрень, фактически предъявляют повышенные требования к организму. Для того чтобы обеспечить его приспособление к этим требованиям, должна быть повышена активность ферментов, в частности, имеющих отношение к превращениям биогенных аминов, кинйнов и других биологически активных соединений.

А из-за врожденного дефекта того или иного гена, отвечающего за синтез белка-фермента, последний либо вообще не образуется, либо синтезируется недостаточно, в измененном виде (со сниженной активностью). Этот генетически измененный фермент оказывается не в состоянии проявить требуемую от него в ситуации необычной нагрузки повышенную активность: Вот в связи с этим и возникает "сбой" в цепи химических реакций, обеспечивающих приспособление к провоцирующему мигрень фактору, что в конце концов и приводит к приступу.

Итак, при рассмотрении вопроса о происхождении мигрени сегодня обязательно нужно учитывать нарушения биохимической регуляции в организме больного и, в частности, нарушение этого вида регуляции в отношении сосудов мозга и его оболочек.

Третий специалист. Ну а как объяснить, почему мигрень возникает приступообразно, почему головная боль при этой болезни локализуется, как правило, односторонне, с чего начинаются "поломки" в биохимических и сосудистых системах у больного мигренью?

На эти вопросы невозможно дать ответ, если не привлечь к объяснению изменения в состоянии нервной системы, имеющиеся у больного мигренью как во время приступа, так и в межприступный период.

Нельзя, в частности, дать объяснение феномену самого основного симптома болезни - головной боли, если не проанализировать весь путь формирования этого ощущения - от нервных окончаний, воспринимающих боль (рецепторы), нервных путей, ее проводящих (проводники), и до нервных центров, перерабатывающих информацию о боли и "осознающих" ее.

Исследованиями невропатологов показано, что при мигрени в болезненный процесс вовлекаются различные образования как центральной, так и периферической нервной системы.

Видный советский ученый - академик Г. И. Маркелов, посвятивший много лет своей жизни изучению мигрени,- указывал, что при этом заболевании страдают прежде всего такие нервные образования, как шейные симпатические узлы и гипоталамус.

Именно болезненными изменениями в шейных симпатических узлах на той или иной стороне тела (слева или справа) можно объяснить тот факт, что при мигрени превалируют односторонние головные боли.

В самом деле, если представить себе, что мигрень (измененная патологическая реакция сосудов мозга и его оболочек) возникает только в результате появления в крови какого-то химического вазоактивного вещества, то надо допустить, что реакция сосудистой системы мозга должна быть одинаковой во всех его участках - как слева, так и справа.

Между тем, как известно, при мигрени этого чаще всего не бывает. Реагируют обычно внутримозговые сосуды только с одной (левой или правой) стороны, причем почти всегда одной и той же. Почему?

Чтобы объяснить это, нужно признать, что реактивность сосудов, то есть способность отвечать на раздражитель,- на стороне, где разыгрывается головная боль, иная, чем на симметричной.

Медицинской науке давно известно, что ткань, которая даже частично лишена нервной регуляции, становится более чувствительной к воздействию гуморальных факторов, то есть к биологически активным химическим веществам, циркулирующим в крови и в других жидкостях организма. Сосуды мозга и его оболочек не составляют в этом случае исключения.

Представим себе, что шейные симпатические узлы с одной стороны (слева или справа) оказываются пораженными каким-либо патологическим процессом. Это может быть и воспаление, и травматическое повреждение, и, наконец, врожденный дефект.

Следовательно, сосуды того полушария мозга, которые получают нервное обеспечение именно от пораженных симпатических узлов гомолатерально (с той же стороны), будут испытывать определенный дефицит регулирующих нервных влияний. Возникает, таким образом, частичная денервация сосудов мозга на стороне поражения шейных вегетативных ганглиев.

Стало быть, эти сосуды станут более чувствительными, более восприимчивыми к действию химического фактора (например, серотонина и т. п.), чем сосуды противоположной стороны. Так и возникает односторонняя патологическая сосудистая реакция в мозге и его оболочках - мигренозный приступ.

Ведущий. А как мы сможем объяснить приступообразный характер течения болезни?

Третий специалист. Для этого нужно, наверное, вспомнить о биоритмах. Известно, что жизнедеятельность человеческого организма, как и любого другого живого существа, подчиняется определенным ритмам. Бодрствование обязательно сменяется сном, артериальное давление, температура тела с определенной цикличностью постоянно претерпевают изменения на протяжении суток. Каждая система живого организма работает в своем ритме.

Установлено, что "биологические часы", обеспечивающие ритм жизнедеятельности человека, расположены в глубинных структурах его мозга.

При страдании этих мозговых структур наблюдается нарушение и рассогласование при отправлении различных видов деятельности, различных ритмов внутри организма. Возникает "сбой" в чередовании временных интервалов функциональной активности различных систем - и как следствие этого - появление различных, необычных для организма приступообразных состояний.

Можно считать, что наличие определенного "очага" в глубинных структурах мозга и обусловливает склонность к периодическому нарушению функций нервной системы, желез внутренней секреции, выделения биологически активных веществ, создавая необходимые предпосылки для возникновения мигрени.

Но очаг у больного мигренью может быть не только в мозге, но и в периферической нервной системе. Как уже говорилось, односторонний характер приступа формирует участие шейных симпатических узлов, ветвей тройничного нерва. Брюшная форма мигрени, например, обусловлена вовлечением в процесс солнечного сплетения, находящегося в полости живота, и т. д.

Ведущий. Что же, приведенные факты действительно во многом изменили взгляды на мигрень.

Вспомним, что в начале 30-х годов нынешнего столетия мигрень рассматривалась только как ангионевроз мозговых сосудов, то есть как нарушение нервной регуляции сосудов, развивающееся под влиянием психогенных факторов (эмоциональный разряд, нервное перенапряжение) и подвергающееся полному обратному развитию. А к настоящему времени это представление уже не может нас удовлетворить.

Во-первых, как уже было показано, мигрень возникает не только вследствие' нервных нарушений; в ее происхождении весьма велика роль и гуморальных (химических) факторов.

Во-вторых, при мигрени у многих больных выявляются стойкие изменения в том или ином звене нейрогормонально-гуморальной регуляции, причем касающиеся всего организма, включая и дефект некоторых наследственных механизмов.

В-третьих, клиническая практика не подтверждает исключительной роли психогенных факторов в происхождении мигрени.

И наконец, в-четвертых. Современная методика исследования - компьютерная томография (основана на сочетанном применении рентгеновского метода исследования с возможностями ЭВМ), позволившая заглянуть в глубь мозга, не нарушая его целостности,- серьезно поколебала один из самых, казалось бы, традиционных признаков, характеризующих мигрень.

Этот признак - полная обратимость происходящих во время мигренозного приступа изменений в мозге.

Приведенные исследования убедительно показали, что у страдающих частыми приступами мигрени после приступа остаются ишемические очаги - микроучастки мозговой ткани, которые, лишившись даже кратковременного нормального кровообеспечения, безвозвратно погибли.

Таким образом, уже обнаружены органические (то есть необратимые) следы в мозге после мигренозного приступа.

Новые факты, добытые в результате многочисленных научных изысканий, позволили построить более широкую гипотезу происхождения мигрени.

Мы сегодня вправе рассматривать мигрень как болезнь всего организма человека, проявляющуюся нарушением единой нейрогормонально-гуморальной (то есть нейрохимической) регуляции сосудов мозга и его оболочек.

Причины, характер и уровень поражения системы нейрогормонально-гуморальной регуляции у каждого больного мигренью индивидуальны. Поэтому обязателен поиск конкретных механизмов возникновения мигренозного приступа у каждого больного.

Не у всех больных изменения в мозге, обусловленные мигренозным приступом, полностью обратимы. Поэтому необходимо обязательно лечить мигрень, возможно надежнее предупреждать появление каждого мигренозного приступа.