Некоторые вопросы эпидемиологии

В начале 1980-х гг. исходным материалом для эпидемиологических исследований было изучение клинических отчетов, материалов дифференциальной диагностики, уровня пораженности населения различных стран, определение основных групп риска. Именно эпидемиологические особенности процесса позволили сформировать гипотезу об инфекционной природе СПИД.

С момента идентификации вируса как этиологического агента началось правильное использование поступающей эпидемиологической информации.

Группы повышенного риска. Среди населения США и Канады, а также европейских стран четко определяются контингенты населения, где заболеваемость СПИД особенно высока.

Первая группа (72% общего числа заболевших) - гомосексуалисты.

В 1980 г. в США появились первые описания нетипичной пневмоцистной пневмонии у молодых гомосексуалистов. Необычность течения заболевания заключалась в том, что ранее подобные формы пневмонии у молодых людей не наблюдались. До этого она встречалась исключительно у пожилых и истощенных лиц. Примерно в то же время в Нью-Йорке и Сан-Франциско у молодых гомосексуалистов резко возросла заболеваемость саркомой Капоши. На июль 1981 г. в этих городах уже было зарегистрировано 26 случаев болезни. По существу это явилось началом эпидемического распространения нового заболевания, названного впоследствии СПИД.

Среди гомосексуалистов риск заражения зависит от числа партнеров и частоты контактов. "Сексуальная революция" в США, маскирующая пресловутую "свободу личности", легализировала беспорядочные половые отношения и половые извращения. В США только в клубах гомосексуалистов зарегистрировано более 2,5 млн человек. Путешествуя, гомосексуалисты ищут новых половых партнеров в других странах. Доказано, что именно гомосексуалисты-наркоманы завезли инфекцию в Австралию, ЮАР, на Филиппины.

С 1981 г. в США число случаев заболевания СПИД среди гомосексуалистов постоянно увеличивается. В 1984 г. зарегистрировано 3 400 новых случаев заболевания среди гомосексуалистов. В общей заболеваемости СПИД на долю гомосексуалистов до 1982 г. приходилось 76,5%; 1982 - 71,5; 1983 - 72; в 1984 г. - 74,4%. Если показатель заболеваемости СПИД среди гомосексуалистов в 1984 г. в США составлял 13, то в Нью-Йорке (район Манхаттан) он был равен 258, а в Сан-Франциско - 329.

Вторая группа - наркоманы (17%). Заражение происходит во время использования наркоманами нестерильных, зараженных вирусом шприцев, игл и других медицинских инструментов. В некоторых странах в связи с этим предприняты меры, направленные на пресечение возможного появления в продаже нестерильных или бывших ранее в употреблении шприцев и игл.

Из 9 405 случаев, зарегистрированных в США на 5 апреля 1985 г., 1 573 (17%) больных были наркоманы, 850 (9%) - наркоманы-гомосексуалисты. Около 81% заболевших наркоманов сосредоточено в штатах Нью-Йорк, Нью-Джерси и Коннектикут. Около 10% наркоманов в Сан- Франциско и Чикаго являются носителями антител к Т-клеточному лимфотропному вирусу человека типа III, т.е. к вирусу, связанному с лимфоаденопатией. Среди 108 детей, заболевших СПИД, у 55 из них один или оба родителя были наркоманами.

Одной из главных причин распространения СПИД в США является использование наркоманами для инъекций игл, бывших в употреблении. Иногда торговцы продают старые иглы в качестве новых. В связи с этим с 1983 г. резко увеличился спрос на новые иглы.

Третья группа (1,4%) - люди, которым переливали кровь, зараженную вирусом СПИД в то время, когда этиология заболевания была еще неизвестна^*.

^* (Начиная с 1985 г. во многих странах введен строгий контроль донорской крови на вирус СПИД, в результате чего риск инфицирования этим путем снизился до минимума)

Четвертая группа (0,7%) - больные гемофилией, которым переливали препараты крови, зараженные вирусом ВИЧ. Имеются многочисленные публикации о заражении СПИД больных гемофилией в США, Испании, Японии, Великобритании, Саудовской Аравии, Франции. Доказано, что 144 больных гемофилией в Барселоне (Испания) заболели СПИД после введения им коагулирующих препаратов, производимых в США.

Особо драматическая ситуация возникает, когда зараженная вирусом СПИД кровь вводится детям. В мае 1985 г. в США был 21 такой ребенок.

Пятая группа (1%) - гетеросексуальные партнеры больных СПИД и его вирусоносителей.

Смешанные группы риска, например гомосексуалисты- наркоманы, где опасность заражения увеличивается в десятки раз.

Для европейских стран пропорции основных контингентов риска аналогичные. В Италии, Испании, Скандинавских странах степень риска для наркоманов увеличивается до 35%. В США и Канаде лица, не относящиеся к основным группам риска, в 1987 г. составляли 9% больных СПИД, в Европе - 11%. В Африке гомосексуализм и наркомания не играют существенной роли как факторы риска. Вероятность заражения зависит от количества половых партнеров.

Установлено, что проститутки составляют группу высокой степени риска. В июне 1984 г. в Руанде было проведено клиническое, серологическое и иммунологическое обследования 33 проституток и их 25 клиентов на наличие вируса СПИД. В качестве контроля служили здоровые женщины и мужчины из числа доноров. Установлено, что в крови 29 женщин обнаружены антитела к вирусу СПИД. У 27 из них была выявлена лимфоаденопатия и другие симптомы СПИД. В группы повышенного риска, по-видимому, надо включать также доноров спермы и органов, больных венерическими заболеваниями, обслуживающий персонал гостиниц, стоматологов.

Следует согласиться с мнением о том, что по мере накопления новых данных и более четкого формирования наших представлений об эпидемии СПИД будет пересматриваться приоритетность групп риска.

Заболеваемость. Количество заболевших СПИД прогрессивно увеличивается во всех странах. Например, в США в 1984 г. было 4 488 больных; 1985 г. - 8 072; 1986 г. - 12 874; 1987 г. (ноябрь) - 38 126. В странах Европы число заболевших людей удваивается в среднем через каждые 8-9 мес.

В 1986 г. показатели пораженности населения на 100 тыс. человек составили в США - 8, на о. Гаити - 9, в странах Восточной Европы - 2.

Возрастная и половая структуры. Характеристика возраста больных весьма показательна: дети до 5 лет - 2%; больные в возрасте 10-20 лет- 1; 20-30 - 20; 30-40 - 43; 40-50 - 25; 50-60 - 7; старше 60 лет - 20%.

Соотношение между мужчинами и женщинами, больными СПИД, для США и стран Европы составляет 13:1, для стран Африки - 1:1. Однако у мальчиков и девочек, пораженных СПИД, инфекция регистрируется с одинаковой частотой, что подтверждает отсутствие тропизма вируса HIV к клеткам мужского организма и показывает эпидемиологические особенности инфекции в настоящее время.

Пути и факторы передачи. В настоящее время доказаны три пути передачи вируса СПИД: 1) половой путь; 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными этим вирусом медицинскими инструментами; 3) внутриутробно - от больных матерей плоду. Эти пути создают необходимые условия попадания вируса в кровь, где он находит благоприятную среду для обитания.

Наибольшие концентрации вируса СПИД обнаружены в крови, сперме и спинно-мозговой жидкости, в меньшем количестве - в слюне, слезах, грудном молоке, цервикальном и вагинальном секретах больных.

В связи с этим теоретически можно допустить возможность существования и других путей передачи вируса СПИД: воздушно-капельный; контактно-бытовой; орально-фекальный; трансмиссивный (укус кровососущих насекомых). Однако следует признать, что сегодня это лишь гипотеза.

Ведущее место в распространении вируса СПИД имеют половые контакты с больными, имеющими различные клинические проявления болезни, - бессимптомными (в инкубационном периоде), а также вирусоносители.

В сперму вирус попадает из кровяного русла, где циркулирует предположительно внутри лимфоцитов. Видимо, для заражения другого человека вирус должен попасть из крови в сперму, а затем в лимфоциты здорового человека. Это возможно только в случае проникновения вирусов СПИД в кровяное русло здорового человека при нарушении целостности кожи и слизистых, что наблюдается при травматизации покровов половых органов. При половых контактах между гомосексуалистами инфекция распространяется гораздо интенсивнее, что связано, вероятно, с непосредственным проникновением вируса через трещины в слизистых оболочках анального отверстия и прямой кишки в капилляры крови. При контактах мужчин и женщин вероятность инфицирования значительно ниже (зависит от количества половых актов). Возможность заражения сводится к минимуму при использовании мужчинами механических противозачаточных средств (презервативов).

Заражение может произойти и при повторном использовании инфицированных игл и шприцев, как в быту у наркоманов, так и в медицинских учреждениях при нарушении правил стерилизации инструментов. До выяснения этиологии СПИД заражение было возможно при переливании зараженной крови и ее препаратов, например, при введении факторов VIII и IX больным гемофилией. СССР кровь не импортирует, что исключает возможность завоза из-за рубежа зараженной вирусом СПИД крови. Не следует забывать о передаче вируса через предметы индивидуального пользования: бритву, ножницы, маникюрные принадлежности и зубные щетки.

К редким путям распространения вируса можно отнести передачу его при ритуальных манипуляциях африканских знахарей, связанных с кровью и татуировками (circumcisio).

Вирус HIV, видимо, не передается при бытовом контакте. Это подтверждается тем, что медицинские работники не заражались даже в тот период, когда была неизвестна этиология данного заболевания.

Наблюдения показали, что не все лица, бывшие в прямом контакте с больными, заражаются СПИД. Известен случай, когда из шести половых партнеров больного СПИД заболели только два. Это может быть связано с неодинаковой восприимчивостью людей к вирусу и предположительным наличием врожденного иммунитета.

В вопросе о том, как происходит заражение детей от больных СПИД матерей, остается много неясного. Возможно, передача вируса СПИД происходит внутриутробно. В настоящее время большинство исследователей полагают, что дети заражаются от больных матерей во время кормления грудным молоком. Известны случаи заражения детей через молоко матерей, получивших переливание зараженной вирусом СПИД крови в постнатальном периоде. Вследствие этого удалось отметить инфицированность вирусом СПИД их детей, что подтверждает путь передачи инфекции. У детей более старшего возраста не наблюдалось инфицирования СПИД от матерей, заразившихся этим заболеванием после периода грудного вскармливания.

В ноябре 1985 г. в Европе было зарегистрировано 58 случаев СПИД среди детей в возрасте до 15 лет. Из них у 16 детей заражение произошло при гемотрансфузиях донорской крови. Подавляющее большинство остальных детей (44) принадлежали к семьям, где родители либо болели СПИД, либо их можно было отнести к группам повышенного риска.

В Италии у 6% больных детей матери являются наркоманами, поэтому такие дети отнесены к группе повышенного риска.

О детях, страдающих СПИД, сообщают также Франция, Великобритания, Швейцария, ФРГ.

В США в мае 1985 г. насчитывалось 117 детей, больных СПИД, в сентябре 1986 г. их количество увеличилось до 350 человек. При этом 58% (204) составляли негритянские дети и 22% (77) - дети из испаноязычных семей.

Следует учитывать и другие факторы риска, на которые обратили внимание специалисты по проблеме СПИД в Африке. К ним относятся: туберкулез, гельминтозы, хронический гепатит, вирусный гепатит В, белково-калорийная недостаточность пищевых продуктов, употребляемых населением.