Лечебное питание при болезнях обмена веществ

Питание при ожирении

Ожирение может развиваться из-за расстройства жирового обмена в связи с заболеванием центральной нервной или эндокринной системы. Гораздо чаще (в 80 - 90% случаев) ожирение обусловлено нерациональным питанием, когда поступление с пищей энергии превышает энерготраты организма. Особенно влияет на развитие ожирения избыточное употребление легкоусвояемых углеводов, которые в организме могут переходить в жир и извращать обмен веществ в сторону жиронакопления. Ожирению способствуют редкие и обильные приемы пищи, перенос основного приема пищи на ужин, перед сном. Отложение жира усиливается, если периоды ограниченного питания чередуются с неконтролируемым употреблением большого количества пищи, богатой жирами и углеводами. Большое значение в возникновении ожирения имеет малоподвижный образ жизни при достаточно выраженном аппетите. Ожирение не всегда является следствием грубого переедания из-за повышенной возбудимости пищевого центра. Нередко ожирение возникает при малозаметном, небольшом, но регулярном поступлении излишних источников энергии. Следует учитывать наследственную и конституциональную предрасположенность. Чрезмерное питание женщины во время беременности и перекармливание грудного ребенка ведет к увеличению в детском возрасте количества жировых клеток (адипоцитов), что предрасполагает к ожирению в последующие годы. Физиологическая перестройка обмена веществ также может способствовать ожирению при отсутствии соответствующей коррекции питания, например при старении организма, когда обмен веществ снижается, у женщин - при беременности, кормлении грудью или в климактерическом периоде. Возникшее ожирение способствует изменению функции эндокринной системы, что усугубляет нарушенные процессы отложения жира. При этом ухудшается состояние различных органов и систем, развиваются атеросклероз, сахарный диабет, желчнокаменная и мочекаменная болезни и другие заболевания.

Ориентировочно нормальная масса тела (в кг) равна росту (в см) минус 100 при росте 155 - 165 см или минус 105 при росте 166 - 175 см или минус 110 при росте более 175 см. Лучше определять нормальную массу по таблицам с учетом пола, возраста и конституции тела (табл. 63), по приборам "Номограф", "Счетчик калорий" А. А. Покровского, калькулятор "Рацион" В. И. Воробьева. Массу тела называют избыточной, если она на 5 - 14% выше нормальной. Если масса тела более чем на 15% превышает норму, эго указывает на ожирение, как на болезнь.

Принципы диетотерапии ожирения заключаются в следующем:

1. Назначение рациона пониженной энергоценности за счет углеводов и отчасти жиров, но содержащего все незаменимые пищевые вещества. При определении энергоценности диеты индивидуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсивности труда, нормальной массы тела) уменьшают на 20 - 50% и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного, эффективности и места лечения - больница, санаторий, диетстоловая.

2. Нормальное или незначительно повышенное содержание белка в диете: 90 - 100 г. Это предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости. В диете должно быть 400 - 450 г таких белковых продуктов, как мясо, рыба, творог, нерыбные морепродукты. Яичные белки (белковые омлеты) при своем усвоении повышают расход энергии больше, чем мясо или творог.

3. Резкое ограничение углеводов до 100 - 200 г в день, прежде всего за счет исключения сахара, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Уменьшение содержания углеводов ниже 100 г не должно быть систематическим, Хлеб ограничивают до 100 - 150 г в день, а при необходимости уменьшения энергоценности диеты - до 50 г или исключают. Желателен белково-пшеничный или белково-отрубяной хлеб. Сахар в блюдах и напитках можно заменить на ксилит или сорбит (30 г в день) с учетом их энергоценности.

4. Количество жира в рационе снижают до 80 г. Жиры дольше задерживаются в желудке и уменьшают возбудимость пищевого центра, устраняя чувство голода. Жиры, главным образом растительные, повышают активность ферментов, стимулирующих распад жира в организме. В диете должно быть 30 - 35 г растительных масел для приготовления пищи и добавления в салаты, винегреты и другие блюда.

5. Ограничение приема свободной жидкости до 1 - 1,2 л в день. Это усиливает распад жира как источника "внутренней" воды, а из организма выводится избыток последней. При плохой переносимости и в жаркое время года ограничение жидкости не обязательно.

6. Ограничение количества натрия хлорида до 5 - 8 г в день. Пищу готовят почти без соли и подсаливают во время еды. Исключают соленые продукты.

7. Исключение алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии.

8. Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд: пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копчености, соления.

9. Соблюдение режима 5 - 6 разового питания с достаточным объемом пищи для чувства насыщения с введением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов.

Указанные принципы соответствуют диете № 8, применяемой в больницах, санаториях, диетстоловых. При назначении диеты следует делать поправки на степень ожирения, сопутствующие заболевания, энерготраты организма. Диета № 8 наиболее приемлема при ожирении I - II степени, когда масса тела на 15 - 50% выше нормы. При ожирении III степени рекомендована диета № 8а, в состав которой входят 80 г белков (до 70% животных), 60 г жиров (30 - 35% растительных), 100 г углеводов; 5 - 5,4 МДж (1200 - 1300 ккал). При ожирении III - IV степени и уменьшении эффективности диет № 8 и 8а только в больницах и не более 1 мес используют разработанную в Институте питания АМН СССР диету № 8о: белки - 40 - 50 г, жиры - 30 - 40 г, углеводы - 50 - 70 г; 2,5 - 3,3 МДж (600 - 800 ккал).

Примерное меню диеты № 8о. 1-й завтрак: салат овощной - 150 г с 10 г растительного масла, кофе черный без сахара - 100 г. 2-й завтрак: яблоки - 100 г. Обед: щи вегетарианские - 250 г, мясо отварное - 100 г. Полдник: отвар шиповника - 180 г. Ужин: рагу из овощей - 125 г (¹/₂ порции). На ночь: кефир - 180 г. В диете около 50 г белка, 40 г жира, 60 г углеводов; 3,2 МДж (780 ккал).

На фоне диет № 8 и 8а 1 - 3 раза в неделю назначают разгрузочные дни (см. "Разгрузочные и специальные диеты"). Наиболее показаны мясо-овощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные разгрузочные диеты. Не следует добиваться быстрого уменьшения массы тела. Падение ее на 5 - 6 кг за первый месяц лечения можно считать удовлетворительным, хотя в отдельных случаях снижение массы тела может достигать 7 - 9 кг и более. При замедлении падения массы можно на 1 - 2 дня назначить голодные дни, когда больной получает только 1,5 - 2 л минеральной воды типа боржоми и поливитамины. Более длительное лечебное голодание не дает большого эффекта сравнительно с диетами № 8, 8а в сочетании с разгрузочными днями, а также диетой № 8о.

В Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте разработаны контрастно-разгрузочные диеты на неделю, построенные с учетом привычной для человека схемы питания и включающие преимущественно мясной, овощной, рыбный, яичнотворожный, молочный и яблочный дни.

Примерное меню мясного дня. 1-й завтрак: мясо отварное - 100 г, салат из свежей капусты - 100 г, кофе с молоком без сахара - 180 г. 2-й завтрак: салат из свежих овощей - 150 г. Обед: бульон мясной - 250 г, мясо отварное - 100 г, напиток из сухофруктов - 180 г. Ужин: мясо тушеное - 100 г, овощи тушеные - 150 г. На ночь: кефир нежирный - 180 г. В диете около 90 г белка, 50 г жира, 105 г углеводов; 5 МДж (1200 ккал).

Таблица 63. Нормальная масса тела в возрасте 25 - 30 лет (по А. А. Покровскому)

Примечание. В возрасте старше 30 лет допустимо увеличение массы по сравнению с таблицей для мужчин на 2,5 - 6 кг, для женщин - на 2,5 - 5 кг.

При сочетании ожирения с атеросклерозом, подагрой, болезнями печени и желчных путей из диеты исключают бульоны из мяса, рыбы, грибов, субпродукты; мясо и рыбу дают в отварном виде, уменьшают в диете количество яиц, чаще вводят блюда из творога. При сочетании ожирения с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта исключают из диеты овощи и плоды с грубой клетчаткой; овощи употребляют в вареном виде, ржаной хлеб заменяют на пшеничный, мясо и рыбу дают в отварном и рубленом виде.