Глава 2. Ошибки в лечении

Прогрессирующая клиника тяжелого сепсиса в гестационном периоде довольно быстро приводит к летальному исходу. В случаях послеродового сепсиса продолжительность жизни больных составляет в среднем 2,5-3 нед от момента родов и 10-17 дней - от начала заболевания. Длительность течения перитонита после кесарева сечения еще меньше - в среднем 8-10 сут с колебаниями от 4 до 20 сут. Самая короткая продолжительность жизни в случаях сепсиса у беременных - 6-8 сут, максимально 13-15 сут.

Непродолжительность и тяжесть течения заболевания затрудняют его эффективное лечение. Возможности эффективного лечения больше в случаях его своевременного начала и достаточно полного объема. В то же время анализ летальных исходов свидетельствует, что довольно частой ошибкой лечения является его ограниченность, недостаточность. В результате лечение не только не предотвращает дальнейшие осложнения, утяжеление септического процесса, но как бы следует за развитием заболевания с запоздалым усилением и увеличением объема.

Развитие сепсиса во время беременности (если он не связан с криминальным вмешательством) обычно сопряжено с экстрагенитальными очагами инфекции - воспалительным процессом в почках, миндалинах, наличием постинъекционных флегмон, абсцессов, карбункулов лица, шеи, острого аппендицита, осложненного перитонитом, и др. Так как беременность, по существу, является временным иммунодефицитным состоянием или, во всяком случае, состоянием, при котором функциональные возможности системы иммунитета изменены, то становится проблематичным излечение сепсиса, протекающего, как правило, в форме септикопиемии, на фоне продолжающейся беременности. Иными словами, практически невозможно вылечить сепсис при условии одновременного сохранения и продолжения беременности. Поэтому одним из компонентов комплексного интенсивного лечения сепсиса у беременных является неотложная индукция в роды. Следует отметить, что нередко у больных наблюдается спонтанное развитие преждевременных родов с быстрым самопроизвольным их окончанием.

Начало лечения сепсиса во многом зависит от срока постановки правильного диагноза. Как отмечено выше, диагноз сепсиса, перитонита часто устанавливают с опозданием, и недооценка его клиники проявляется в виде ошибочных диагнозов острого пиелонефрита, ангины и др. В случаях послеродового сепсиса иногда упорно лечат "лохиометру", "субинволюцию матки", наконец "метроэндометрит", хотя налицо клиника сепсиса; часто с опозданием выявляют токсический шок и другие осложнения.

Соответственно неполным и запоздалым оказывается лечение. По данным анализа, в случаях перитонита после кесарева сечения его диагноз установлен с опозданием в среднем на 2-3 дня у всех больных. Ко времени операции у 3 из 5 больных имелось гнойное расплавление швов на матке, у всех больных в брюшной полости содержался в большом количестве (до 1000 мл) гнойный или гнойно-геморрагический экссудат, имелись другие признаки распространенного гнойного перитонита.

Больная Ж. Со 2-х суток после операции кесарева сечения высокая лихорадка, парез кишечника. Назначен гентамицин 120 мг/сут, с 4-х суток - канамицин 1 г/сут. На 5-е сутки отмечавшиеся ранее боли в животе принимают особенно интенсивный характер. Живот вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Многократный обильный жидкий стул. Пульс до 140 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст., "покрыта испариной". В течение следующих суток состояние продолжает прогрессивно ухудшаться. Кожные покровы бледно-серого цвета, прогрессирует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (тахипноэ, цианоз, пульс нитевидный, не сосчитывается, АД 40/20 мм рт. ст., после инфузионного лечения 90/50 мм рт. ст.). Заподозрен перитонит, на операцию взята к концу 6-х суток после кесарева сечения, фактически в терминальном состоянии, на фоне токсического шока (пульс на периферических сосудах не определяется, АД 40/0 мм рт. ст.). При операции в брюшной полости обнаружен в большом количестве гнойный экссудат. Матка, трубы, яичники, петли тонкой кишки обильно покрыты фибринозно-гнойными наложениями. Произведены надвлагалищная ампутация матки с правой трубой и левыми придатками, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде клиника перитонита прогрессировала. Смерть на 13-е сутки.

Запоздалый диагноз перитонита приводит не только к запоздалому выполнению операции, но и проведению ее не в лучших условиях - на фоне крайней тяжести состояния больной, на фоне токсического шока. При этом отсутствует время на достаточно серьезную подготовку к операции, лапаротомию выполняют лица, иногда хуже владеющие оперативной техникой. Между тем чрезвычайная серьезность такого осложнения родов, как перитонит, и большая сомнительность его прогноза диктуют необходимость серьезной подготовки к операции: до- и интраоперационного инфузионного лечения, направленного на дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза, устранение тяжелой анемии, терапию легочно-сердечной недостаточности. Для этого, а также для проведения операции необходимы хорошее анестезиологическое обеспечение, дополнительный заказ некоторых препаратов, например донорской крови и др. Все эти условия легче соблюсти при наличии хотя бы небольшого запаса времени для организации лапаротомии. Возможности такого "запаса" времени появляются только при своевременном диагнозе осложнения. Так как диагноз перитонита нередко устанавливают с опозданием, основная часть операций выполняется очень спешно, при общей плохой подготовке, чаще в ночные часы, дежурными акушерами, хирургами, что не всегда обеспечивает оптимальный состав операционной бригады и оптимальное анестезиологическое пособие. Таким образом, две причины - запоздалое выполнение операций и их неправильная организация - обычно определяют неэффективность лечения перитонита.

Оперативное лечение послеродового сепсиса выполнено у 4 из 7 больных на 6-22-е сутки после родов или операции кесарева сечения. У всех больных причиной сепсиса был гнойно-некротический метроэндометрит, метротромбофлебит с гнойным расплавлением участков ткани миометрия. Таким образом, операция была показана, но, как и в случаях перитонита, выполнена также с большим опозданием - на фоне необратимых изменений в жизненно важных органах, прогрессирующего синдрома ДВС. В результате продолжительность жизни больных после релапаротомии составила 1 - 3 сут, в одном случае - 6 сут.

Еще сложнее решаются вопросы оперативного лечения сепсиса при экстрагенитальной локализации очага инфекции. В этих случаях первостепенное значение приобретает участие специалистов соответствующего профиля, которые незнакомы с физиологией и патологией беременности и родов. При поступлении таких больных в отделения по профилю болезни и их ведении без участия акушеров-гинекологов наблюдается недооценка врачами высокой вероятности быстрой генерализации, метастазирования воспалительного процесса (отит, перитонзиллярный абсцесс и др.). Поэтому те или иные хирургические вмешательства запаздывают, что влияет на исход заболевания.

Иллюстрацией к сказанному служат следующие наблюдения.

Беременная С. В конце беременности и первые дни послеродового периода жалобы на боли в области левого уха, температура 36,7-37,3-36,3°С. Осмотрена ЛОР-врачом. Диагноз: левосторонний отит. Рекомендованы капли, согревающие компрессы. Назначенное лечение неэффективно, и через 8 сут после родов произошла перфорация барабанной перепонки. После перфорации боли в области левого уха усилились, необильное гнойное отделяемое. Повторно осмотрена ЛОР-врачом: назначены ушные капли. Оставлена дома. В следующие дни удерживается высокая лихорадка, жалобы на резкие боли в левой половине головы и в области левого глаза, появилось "удвоение зрения". На 20-е сутки после родов осмотрена на дому невропатологом, который отметил ограничение подвижности левого глазного яблока, левостороннюю диплопию по всем направлениям. Диагноз: арахноидит. Парез левого глазодвигательного нерва. Больная оставлена дома, назначены баралгин, пенталгин, витамины. Еще через 3 сут доставлена машиной "скорой помощи" в реанимационное отделение клинической больницы без сознания, в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сердечной деятельности и дыхания, приступами судорог. Из левого слухового прохода обильное гнойное отделяемое. При люмбальной пункции получен мутный ликвор. Диагноз: мастоидит, отогенный гнойный менингоэнцефалит, дислокационный синдром. Выполнена расширенная антромастоидэктомия, начато интенсивное лечение в полном объеме, которое неэффективно. Смерть на 2-е сутки после операции.

Беременная Ч. В анамнезе хронический тонзиллит с частыми ангинами, варикозная болезнь, миокардиодистрофия с нарушением внутрижелудочковой проводимости и другая патология. Заболела остро в 39/40 нед беременности: появились боли в горле, температура 39°С. Осмотрена терапевтом на дому. Диагноз: грипп. Назначено симптоматическое лечение. В следующие два дня состояние ухудшилось, удерживается высокая лихорадка. Госпитализирована в ЛОР-отделение многопрофильной больницы в очень тяжелом состоянии: резкая слабость, сильные постоянные боли в горле, затрудненное дыхание, пульс 132 уд/мин, АД 80/30 мм рт. ст. Диагноз: гортанная ангина. Назначен пенициллин внутримышечно 3 млн ЕД/сут. На следующий день состояние без изменений. Развилась спонтанная родовая деятельность, после чего осуществлен вызов врача-гинеколога. Роды живым доношенным ребенком, без особенностей. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, связанной с обширным воспалительным инфильтратом гортани, наложена трахеостома. Назначен цефалотин 4 г/сут. Состояние остается очень тяжелым, диагностированы двусторонняя бронхопневмония, гнойный плеврит. Смерть через 5 сут после родов и 6 сут после поступления.

Патологоанатомический диагноз: флегмона шеи, гнойный медиастинит с абсцессом в переднем средостении, нагноение трахеостомической раны, двусторонний гнойный плеврит, очаговая нижнедолевая пневмония.

Как видно из представленных наблюдений, серьезная недооценка воспалительных заболеваний экстрагенитальной локализации во время беременности и послеродового периода способствовала или очень запоздалому, или вообще неверному лечению (во втором случае отсутствовало хирургическое лечение перитонзиллярного абсцесса, что привело к гнойному метастазированию инфекции). Крайне неудовлетворительным, беспомощным выглядело в обоих случаях противовоспалительное лечение (ушные капли, полоскания горла, пенициллин 3 млн ЕД/сут или цефалотин 4 г/сут). С начала заболевания больная Ч. нуждалась в интенсивном лечении в условиях реанимационного отделения. Больная С. не госпитализирована ни ЛОР-врачом, ни врачом-невропатологом, несмотря на исход гнойного отита в гнойный менингит (высокая лихорадка, гнойное отделяемое из уха, постоянная интенсивная головная боль, диплопия). Неудовлетворительным после госпитализации было во втором случае обследование больной - с опозданием выполнен осмотр терапевта, анестезиолога, отсутствовали ЭКГ, посевы, необходимые лабораторные данные. Роль врача-гинеколога свелась к проведению родов. Главным дефектом явилось то обстоятельство, что все врачи - ЛОР, терапевт, гинеколог, реаниматолог - выступали в качестве одноразовых консультантов у больной со "смешанной патологией", но по существу отсутствовал лечащий врач, которым и в случае экстрагенитальной локализации заболевания у беременных женщин все же должен быть акушер-гинеколог. Представляется, что разобраться во всем комплексе патологии при беременности, определить диагнозы, наметить общую тактику обследования и лечения, провести при необходимости его коррекцию может только врач акушер-гинеколог при участии специалистов других профилей. Поэтому целесообразны консилиумы специалистов, в которых акушер выступает в роли лечащего врача, определяет судьбу беременности, прогнозирует ее исход. Участие врача-акушера тем более важно, что в комплексном лечении сепсиса у беременных женщин особое место занимает досрочная индукция в роды. Последняя настолько существенна, что в ряде случаев становится одним из главных элементов лечения сепсиса у беременных женщин. Ретроспективный анализ позволяет предположить, что ускорение родоразрешения на 7-10 дней, возможно, изменило бы исход в 2 из 5 случаев септикопиемии беременных. Отсутствие четких позиций в отношении влияния самой беременности на течение сепсиса способствует тому, что это обстоятельство пока мало учитывается в каждом конкретном случае. Например, у больных при поступлении не исследуют состояние родовых путей и наличие условий для возможного быстрого родоразрешения, при повышенной возбудимости матки, настраивающейся спонтанной родовой деятельности назначают лечение, направленное на сохранение беременности (токолитики).

В лечении гнойно-септических осложнений гестационного периода существенная роль принадлежит антибактериальным препаратам, в первую очередь антибиотикам. Эффективность лечения зависит от правильного использования антибактериальных средств, т. е. их назначения в соответствии с установленными принципами и правилами. Это своевременное начало лечения с учетом характера возбудителей, антибиотикограмм, назначение правильных комбинаций антибиотиков, применение адекватных доз, учет возможного анафилактического, токсического органо-повреждающего действия и др. Широкие вариации микрофлоры, полиэтиологичность гнойно-септических заболеваний в акушерской практике приводят к необходимости антибактериальной терапии, что было предметом обсуждения на VI съезде акушеров-гинекологов РСФСР [Гуртовой Б. Л., Воропаева С. Д., 1987; Мельникова М. М., Дербинян Н. А., 1987, и др.].

Следует отметить, что при лечении акушерского сепсиса нередко нарушаются основные принципы антибиотикотерапии. Характерны следующие дефекты:

1. Нерациональное сочетание антибиотиков, одновременное назначение бактериостатических и бактерицидных препаратов без учета особенностей антибиотикограммы. Между тем антибиотикограмма позволяет не только получить информацию о чувствительности микрофлоры к тому или иному препарату, но и обеспечивает составление правильной программы их сочетанного применения. Последнее особенно важно при одновременном назначении лекарственных форм с разным механизмом действия. Например, сочетание антибиотиков бактерицидного (пенициллин и его полусинтетические аналоги, цефалоспорины, аминогликозиды) и бактериостатического действия допустимо и обеспечивает хороший эффект при слабой чувствительности возбудителей к бактерицидным препаратам и высокой - к бактериостатическим. Обратная ситуация, т. е. высокая чувствительность микрофлоры к бактерицидным препаратам и слабая - к бактериостатическим, будет способствовать их индифферентному или антагонистическому действию и как следствие этого - недостаточному лечебному эффекту (отсутствию лечебного эффекта). Так, недопустимо сочетание пенициллина с тетрациклином, препаратом бактериостатического действия, в случае высокой чувствительности возбудителя, например β-гемолитического стрептококка к антибиотикам группы пенициллина, или сочетание гентамицина с левомицетином, препаратом бактериостатического действия, при высеве Escherichia coli, высокочувствительной к аминогликозидам.

В указанных ситуациях оптимальный терапевтический эффект может быть достигнут при сочетанном назначении только бактерицидных препаратов (пенициллин или его аналоги и аминогликозиды и др.).

2. Использование малоэффективных препаратов, например начало лечения сепсиса с бактериостатических средств, лекарственных форм узкого спектра действия, назначение одного антибиотика вместо комбинации двух препаратов. Очевидно, что при тяжелом течении инфекционного процесса, тем более вызванного микробными ассоциациями, имеется срочная необходимость использования комбинаций бактерицидных антибиотиков; если отсутствует антибиотикограмма - то назначение бактерицидных препаратов широкого спектра действия.

3. Применение недостаточных доз препаратов с бессистемным их назначением, быстрой (через 1-2 дня) сменой в связи с "неэффективностью лечения" вместо проведения курсов лечения при правильном выборе терапевтических доз. Например, при септикопиемии у беременных назначают карбенициллин 4 г/сут или цепорин 4 г/сут, или вначале в течение 3 дней гентамицин 120 Мг/сут, затем аминогликозид с меньшим эффектом - канамицин 1 г/сут.

Наблюдаются случаи отмены или значительного уменьшения объема антибактериального лечения при только намечающейся благоприятной тенденции в клиническом течении заболевания. Это особенно характерно для сепсиса с экстрагенитальными очагами первичной воспалительной локализации, лечение которого проводят специалисты других профилей, очевидно, по принятым в их практике стереотипам.

4. При антибиотикотерапии сепсиса у беременных женщин мало учитывают то обстоятельство, что гестационный период - это состояние временного иммунодефицита, требующее своих подходов к лечению гнойно-воспалительных осложнений. В этот период особенно высок риск генерализации инфекционного процесса, следовательно, тем более четкими должны быть принципы антибиотикотерапии с начальных этапов болезни (выбор соответствующих бактерицидных препаратов, учет возможностей их трансплацентарного перехода к плоду, определение объема лечения, обеспечивающего предупреждение генерализации инфекции, и др.).

Ограниченность, "скромность", антибиотикотерапии сепсиса особенно характерна для ранних, начальных этапов заболевания. В ряде случаев, особенно при назначении лечения в начале заболевания терапевтами, отоларингологами, врачами других профилей, прослеживается тенденция обойтись "простыми" препаратами: настоями, отварами трав, отхаркивающими микстурами, анальгином, димедролом и др. Это зависит, во-первых, от неверной оценки состояния и неверных диагнозов, а во-вторых, объясняется стремлением ограничить антибактериальное лечение на фоне беременности. Между тем известно, что ряд антибиотиков, в первую очередь таких антибактериальных препаратов, как пенициллин, полусинтетические аналоги пенициллина - карбенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин и др., препаратов группы цефалоспоринов, ограниченно поступают к плоду, не оказывают выраженного повреждающего действия при правильном выборе терапевтических доз, недлительном воздействии на фетоплацентарный комплекс (с учетом показаний к прерыванию беременности при сепсисе). Кроме того, тяжелое инфекционное заболевание в гестационном периоде требует полноценного антибактериального лечения, невзирая на беременность.

В ряде случаев антибиотики назначают без учета их возможного побочного токсического эффекта. Например, нефро- или гепатотоксичные антибиотики вводят больным с хронической патологией почек, печени, признаками недостаточности функции этих органов. Нефротоксичные антибиотики, чаще аминогликозиды, сочетают с пролонгированным применением диуретических препаратов, что способствует дегидратации, гиповолемии, гипернатриемии и тем самым усиливает нефротоксическое действие гентамицина. других антибиотиков.

Антибактериальное лечение сепсиса в ряде случаев необходимо дополнять средствами, воздействующими на неклостридиальную анаэробную флору. К ним относятся препараты метронидазола для внутривенного введения (триканикс, метроджил и др.), антибиотики клиндамицин, линкомицин, эритромицин, левомицетин и др.

Очевидно и хорошо известно значение инфузионного лечения гнойно-септических осложнений гестационного периода. Оно обеспечивает дезинтоксикацию, коррекцию гиповолемических, гемореологических нарушений, восстановление белкового, электролитного гомеостаза, профилактику и лечение недостаточности жизненно важных органов и др. [Маркин С. А., 1987; Серов В. Н., Жаров Е. В., 1987, и др.]. По данным В. Н. Серова и соавт. (1987), адекватное инфузионное лечение в комплексе с остальными элементами интенсивной терапии позволяет успешно лечить начальные стадии перитонита (ранний перитонит), обеспечивает профилактику тяжелых гнойно-септических заболеваний у родильниц и связанной с ними материнской смертности.

Между тем в инфузионном лечении сепсиса допускаются существенные просчеты. Они касаются объема инфузий, выбора инфузионных сред, недостаточного контроля за состоянием коллоидно-осмотического давления крови и других параметров, которые подробно освещены выше.

Трудным разделом лечения сепсиса является повышение общей защиты организма, создание пассивного иммунитета с помощью применения иммуностимулирующих средств. Сложности лечения во многом зависят от ограниченных возможностей в выборе препаратов-иммуностимуляторов.

Несмотря на большое число работ, посвященных таким стимуляторам иммунитета, как левамизол (декарис), тимозин, Т-активин и др. [Иванова Л. В., 1983; Brugmans J., 1978, и др.], их эффективность при лечении сепсиса, специфичность воздействия на иммунитет остаются во многом неизученными, требуют дальнейшего уточнения.

В целях неспецифической защиты организма достаточно широко используются иммуноглобулины направленного действия. К ним относятся препараты, получаемые из иммуноглобулинов обычной донорской, ретроплацентарной крови (например, γ-глобулин для профилактики кори), из крови доноров, перенесших инфекционное заболевание, или после специальной предварительной вакцинации (противогриппозный, противостафилококковый иммуноглобулин и др.). Целесообразно назначение иммуноглобулинов направленного действия курсами по 3-5 дней с введением до двух доз ежедневно.

Пассивную защиту обеспечивают различные бактериофаги, которые представляют собой вирусы, разрушающие микробную клетку (стафилококковый, синегнойный бактериофаг и др.), антимикробные сыворотки, противостафилококковая плазма и другие препараты. Представляется, что защита системы иммунитета может быть обеспечена за счет ограничения назначения лекарственных форм, оказывающих иммунодепрессивное действие, например глюкокортикостероидов. Последние нами используются только в случаях токсического шока, но не применяются при обычном лечении сепсиса.

В комплекс общеукрепляющего лечения включают гемотрансфузии, коррекцию анемического синдрома железосодержащими препаратами, витаминотерапию и др. Сепсис является полиорганным, полисистемным заболеванием. Кроме того, он, как правило, развивается на неблагополучном соматическом фоне. Не случайно при тяжелом течении сепсиса развернутый диагноз иногда включает от 1-2 до 3-4 хронических соматических заболеваний, а также 3-4 и более осложнения сепсиса. Устранение тяжелого полиорганного поражения возможно при комплексном интенсивном лечении. Поэтому больные подлежат помещению в блок интенсивной терапии.

Не вдаваясь в подробности упущений в интенсивном лечении сепсиса, следует отметить недооценку его значения в целом. Это проявлялось в отсутствии или недостаточном лечении сопутствующей соматической патологии (например, отсутствовала адекватная коррекция гипергликемии и кетоацидоза при диабете, отсутствовало назначение кардиостимулирующих и кардиотропных средств при органических заболеваниях сердца и др.). Часто бессистемным нерегулярным было лечение, направленное на повышение общей защиты организма, стимуляцию иммунитета, восстановление нарушенных функций и др. Не всегда учитывались конкретные потребности в тех или иных препаратах, включая таковые для борьбы с анемией, гипопротеинемией, гипергликемией. Объем лечения в целом, как правило, мало соответствовал тяжести состояния больных, что было особенно характерно для лечения ранних, обратимых стадий заболевания. Он не обеспечивал профилактику осложнений, профилактику недостаточности легких, миокарда, печени, почек.

Материнская смертность вследствие сепсиса остается высокой. По данным H. Borazjani и соавт. (1978), ведущей причиной материнской смертности являются инфекционные осложнения гестационного периода. Особенно высока летальность при гнойно-септических осложнениях операции кесарева сечения. Согласно M. Gogoi (1971), при проведении операции на фоне инфицирования родовых путей материнская смертность от гнойно-септических осложнений кесарева сечения достигает 12,2%. По более поздним данным H. Dietel, G. Kedling (1980), в ¹/₃ всех случаев материнской смертности при кесаревом сечении она связана с перитонитом, сепсисом. H. Stietzel и соавт. (1984) отмечают, что при общем снижении материнской смертности наблюдается ее увеличение от гнойно-септических заболеваний с 0,2 до 0,3 на 1000 родов. Так как лечение сепсиса в гестационном периоде остается сложной и не всегда успешно решаемой задачей, особое внимание необходимо уделять его профилактике. Последняя включает тщательное обследование беременных с определенной степенью риска гнойно-воспалительных заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, своевременное выявление экстрагенитальной патологии, осложнения беременности поздним токсикозом, соблюдение правил асептики в родах. Существенным фактором в снижении частоты осложнений операции кесарева сечения является ее преимущественное выполнение в плановом, а не в экстренном порядке. Преимущественное плановое оперативное родоразрешение возможно при правильной организации лечебно-диагностического процесса в акушерском стационаре, что подразумевает своевременную комплексную оценку акушерской и соматической патологии с выбором оптимального для данной ситуации метода родоразрешения, соответствующей подготовкой к операции и ее проведением в назначенном порядке, до начала родовой деятельности. Плановое выполнение кесарева сечения по показаниям, очевидным уже во время беременности (отягощенный акушерский анамнез, крупный плод, поперечное положение плода, сужение таза, тяжелая соматическая патология и др.), предпочтительнее не только в связи с уменьшением риска гнойно-септических заболеваний, но и других осложнений - неудачного анестезиологического пособия, дефектов оперативной техники, кровотечения. Такой подход имеет и то преимущество, что освобождает дежурную бригаду, позволяет тем самым концентрировать ее внимание на текущих родах, других акушерских осложнениях, требующих экстренного вмешательства.

Анализ случаев тяжелых гнойно-септических заболеваний у родильниц свидетельствует, что указанные позиции хорошо известны врачам, легко выполнимы, но вместе с тем почти полностью игнорируются в ряде случаев. Поэтому работа по профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц скорее характеризуется отрицанием: не проводится адекватное обследование для уточнения характера соматической, эндокринной патологии, степени ее декомпенсации, не проводится соответствующее бактериологическое обследование перед оперативным родоразрешением, в том числе у лиц, угрожаемых по гнойно-септическим осложнениям. Не производят посевов мочи, из цервикального канала, из зева. При наличии показаний отсутствовали дробная термометрия, исследования СРБ и другие дополнительные прогностические тесты, информативные в отношении риска инфекционных осложнений.

Даже в случаях дородовой госпитализации беременных с различными осложнениями, являющимися основанием для планового оперативного родоразрешения, кесарево сечение продолжает оставаться операцией преимущественно экстренного порядка. Так, по этой причине допущены технические погрешности операции, сохранение матки Кувелера, производство одновременной консервативной миомэктомии, тем более на фоне длительного безводного промежутка и др. Последнее обстоятельство заслуживает особого обсуждения, так как безводный промежуток остается одним из ведущих факторов инфекционных осложнений послеродового периода. А. П. Кирющенков (1977) отмечает, что при нарушении целости плодного пузыря околоплодные воды быстро становятся резервуаром инфекции, способствующим воспалению плодных оболочек, плаценты, матки и плода. Известна позиция врачей-акушеров при безводном промежутке ограничивать время для операции кесарева сечения 12 ч [Stietzel H. и др., 1984, и др.]. Вместе с тем, по данным L. Gilstrap и соавт. (1979), во всех пробах околоплодных вод, взятых при безводном промежутке после 6 ч, обнаруживается массивный рост анаэробов, а также рост стрептококков, кишечной палочки. По данным Z. Cupr и соавт. (1980), при безводном промежутке 2-12 ч бактериальная флора во всех структурах амниона и хориона выявляется у 25% рожениц, при безводном промежутке 13-24 ч - у 61,5%, при безводном промежутке более 25 ч - у 100% рожениц. Быстрое массивное обсеменение околоплодных вод при нарушении целости плодного пузыря имеет разные названия: "синдром инфицирования околоплодных вод", "синдром инфицирования амниона" и др. Л. М. Комиссарова, А. А. Галстян (1987) указывают, что степень колонизации околоплодных вод зависит от ряда причин: бактериальной флоры влагалища, числа влагалищных исследований, срока беременности и антимикробной активности вод.

Вторым существенным фактором риска гнойно-септических осложнений послеродового периода и особенно операции кесарева сечения является кровопотеря. Плохой учет и неадекватное замещение кровопотери особенно опасны у родильниц с анемическим синдромом до родов, сахарным диабетом, у перенесших геморрагический шок с синдромом ДВС. Плохой учет и недостаточное замещение кровопотери при операции кесарева сечения отмечены и в анализируемых случаях. Так, из 5 больных перитонитом у двух кровопотеря во время операции оценена в 400 мл, у трех - в 600-800 мл. Соответственно оценкам было и ее замещение. В то же время, по данным P. Hawrylyshyn и соавт. (1981), из четырех факторов, предрасполагающих к гнойно-воспалительным осложнениям кесарева сечения, наибольшее значение имеет послеоперационная анемия, сравнительно с ней меньшую роль играют число влагалищных исследований и длительность безводного промежутка, наименее существенна длительность родового акта. Анализ настоящего материала также свидетельствует о том, что кровопотеря у родильниц - настолько важный фактор в развитии гнойно-септических заболеваний, что обязательна ее хорошая компенсация в родах, тем более при оперативном родоразрешении и в случаях, где данные анамнеза, сопутствующая патология указывают на состояние иммунодефицита или операции, родам сопутствуют длительный безводный промежуток, другие осложнения. Очевидно, что гемотрансфузия сопряжена со многими осложнениями. Это обстоятельство закономерно приводит к ее ограничению, выполнению по строгим показаниям. Однако в числе показаний остается патологическая кровопотеря у родильниц группы риска гнойно-септических осложнений.

К замечаниям по ведению родов можно отнести нерациональную тактику при аномалиях родовой деятельности, их несвоевременную и неправильную коррекцию. В ряде случаев лечение слабости родовых сил подменяют повторными влагалищными исследованиями. Характерно "забывание" сопутствующей соматической патологии в родах, в результате отсутствуют необходимые поддерживающие, корригирующие лечебные действия, отсутствует их назначение в послеродовом периоде. Полное забвение экстрагенитальных заболеваний, в том числе хронических воспалительных заболеваний, различных осложнений беременности и родового акта, продолжительности безводного промежутка, влагалищных родоразрешающих операций, нередко характерно для ведения послеродового периода. Соответственно отсутствуют необходимые исследования, неадекватна оценка развивающейся клинической ситуации.

Мало обращают внимания на такие ранние симптомы инфекции, как тахикардия, субфебрильная температура, вялость, слабость. Отсутствует достаточный контроль за термометрией.

Отклонения в течении послеродового периода плохо регистрируют, поэтому задержка выписки родильницы на 2-3-й сутки и более не всегда имеет обоснованное объяснение. При выписке родильниц с осложнениями послеродового периода, с высоким риском гнойно-септического заболевания редко передают патронаж в женскую консультацию, что приводит к прекращению наблюдения гинеколога и как следствие этого - дальнейшее поступление заболевших родильниц не в специализированные акушерские отделения, а в соматические, психиатрические и другие больницы, т. е. под наблюдение и лечение специалистов, не знакомых с особенностями течения беременности и послеродового периода. В результате происходят запоздалые и тяжелые для больных перегоспитализации и другие организационные неувязки, запаздывает включение врача-гинеколога в лечебный процесс, серьезно запаздывают диагноз и интенсивное лечение сепсиса.

С учетом изложенного заслуживают внимания данные следующих наблюдений.

Родильница М., 36 лет, в течение 12 лет больна сахарным диабетом ПБ с диабетической ангиоретинопатией, катарактой. Роды четвертые, на 32-й неделе беременности антенатально погибшим плодом (масса тела 1600 г, длина тела 40 см). Продолжительность родов 3 ч, продолжительность безводного промежутка 30 ч. Кровопотеря оценена в 300 мл. При гистологическом исследовании последа обнаружены плацентит, хориоамнионит.

В послеродовом периоде анемия (концентрация гемоглобина 90-104 г/л), умеренный лейкоцитоз (10,6·10⁹/л) с небольшим палочкоядерным сдвигом (6%), токсическая зернистость нейтрофилов. Содержание глюкозы в крови 13,5-8-14,7-13,2 ммоль/л, в моче - более 2%, ацетон (±). Назначен пенициллин 6 млн ЕД/сут, проведена коррекция глюкозы крови. Выписана на 8-е сутки. Перед выпиской лейкоцитарная формула и число лейкоцитов в пределах нормы. После выписки наблюдение гинеколога, эндокринолога отсутствовало. На 14-е сутки после родов или через 6 дней после выписки поступила в терапевтическое отделение многопрофильной больницы с диагнозом: сахарный диабет II-III, диабетическая кома. Состояние крайне тяжелое, без сознания. Частота сердечных сокращений 70 уд/мин, АД 120/85 мм рт. ст. В легких рассеянные влажные хрипы. Глюкоза крови 14-19-8-15 ммоль/л. На следующие сутки терапевтом впервые отмечено, что незадолго до поступления у больной произошли роды. Еще через 2 сут осмотрена врачом-гинекологом, который патологию со стороны родовых путей не диагностировал. Поэтому следующие 5 сут больную ведут врачи - терапевт, эндокринолог, реаниматолог, занимающиеся преимущественно коррекцией содержания глюкозы в крови. В течение всех этих дней состояние больной остается очень тяжелым, температура тела 38°С и выше. Смерть на 8-е сутки после поступления.

Патологоанатомический диагноз: метроэндометрит, метротромбофлебит, тромбоз сосудов малого таза, сепсис, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, сахарный диабет ПБ.

Особенности течения родов (безводный промежуток 30 ч, сопутствующий хориоамнионит) у больной тяжелым диабетом и как следствие этого - осложнение беременности антенатальной смертью плода заставляли предположить возможность гнойно-воспалительного заболевания в послеродовом периоде. Однако имевшаяся патология, сопутствующий анемический синдром должным образом не оценены, соответственно не только не проведено превентивное лечение, но и пропущена клиника развившегося метроэндометрита. Больная необоснованно выписана из родильного дома вместо перевода в стационар для послеродовых заболеваний. Кроме того, не передан патронаж в женскую консультацию, перед выпиской не осуществлено влагалищное исследование, которое позволило бы выявить метроэндометрит. Представляется, что внутреннее исследование родильниц, имеющих отклонения в течении послеродового периода в сочетании с высоким риском гнойно-септических осложнений, должно шире проводиться перед выпиской из родильного дома. Оно обеспечивает своевременный диагноз начальных форм заболевания и тем самым профилактику тяжелых осложнений, позволяет своевременно провести необходимые лечебно-диагностические и организационные мероприятия (перевод больной из родильного дома в соответствующий стационар, необходимое обследование и лечение).

Беременная В., 30 лет. В анамнезе частые ангины, грипп, в течение трех последних лет хронический гайморит, 5 лет назад перенесла пневмонию. За 3 мес до настоящей беременности аппендэктомия, осложнившаяся нагноением послеоперационной раны, заживление вторичным натяжением. В течение 5 лет бесплодие. Беременность первая. С момента операции аппендэктомии и далее - в начале и процессе беременности - беспокоили постоянная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда, постоянная субфебрильная температура (не выше 38°С), сопровождающаяся ознобами. В анализах мочи - изостенурия (относительная плотность 1010-1012), протеинурия (0,33-0,066 г/л), в конце беременности - выраженная лейкоцитурия. Концентрация гемоглобина 106-108 г/л, АД 100/60-90/50-100/60 мм рт. ст. Поступила в родильный дом при беременности 40/41 нед, с преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток 14 ч). Учитывая возраст первородящей, бесплодие в анамнезе, отсутствие родовой деятельности, через 2 ч после поступления выполнена операция кесарева сечения - извлечен живой мальчик массой 2950, длиной 50 см. Кровопотеря оценена в 400 мл. Введено 250 мл крови и 700 мл кровезамещающих растворов.

Со 2-х суток после операции беспокоят слабость, жажда, стул и газы задержаны. Температура тела 38,1-40,3°С, пульс 140 уд/мин. Язык сухой. Живот вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Проведены стимуляция кишечника, инфузионное лечение. На 3-й сутки клиника та же, но присоединилась отрыжка, затем рвота застойным содержимым. Перистальтика вялая. Повторены инфузии растворов, стимуляция кишечника, выполнена перидуральная блокада - эффекта нет. Через 3,5 сут после операции кесарева сечения выставлен диагноз перитонита и предпринята релапаротомия - экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. В брюшной полости 500 мл жидкого гноя, петли тонкой кишки раздуты, на них значительное наложение фибрина. Швы на матке частично разошлись, из матки вытекает гной.

В течение первых 3 сут после релапаротомии состояние тяжелое. Беспокоят слабость, головная боль, головокружение, икота, ознобы. Температура 37,7-38,9°С. С 4-х суток самочувствие улучшилось, но живот вздут, удерживается жидкий стул. Температура тела до 7-х суток 36,6-36,1°С. С 7-х суток возобновилась рвота, усилились боли в животе, беспокоят ознобы, температура 38,5°С. С 10-х суток отмечено некоторое улучшение - температура тела вновь снизилась до нормальных цифр. Рвоты, тошноты нет. Общее состояние расценивают как удовлетворительное, ввиду чего инфузионное лечение отменено. Продолжено внутримышечное введение ампициллина (3 г/сут), витаминов, кардиотропных средств.

С 15-х суток возобновилась рвота застойным содержимым, которая повторяется и в следующие дни. Беспокоит общая слабость. АД 90/50 мм рт. ст., температура 36,8°С, пульс 80 уд/мин. В нижней трети послеоперационного рубца - расхождение швов с серозным отделяемым. Выделения из половых путей серозно-гнойные. В анализах крови лейкоциты 12,8-14,1·10⁹/л, умеренный сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов 8-12%), концентрация гемоглобина 95-100 г/л, анизопойкилоцитоз. Проведена консультация хирурга, заключение: имеется подозрение на новообразование желудка, в связи с чем показан перевод в терапевтическое отделение. Осмотрена терапевтом, заключение: причина рвоты не ясна, для исключения новообразования показаны рентгеноскопия желудка и перевод в хирургическое отделение. На 19-е сутки после релапаротомии больная переведена в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. После перевода состояние крайне тяжелое, почти постоянная рвота, адинамична, температура тела 39°С, пульс 120 уд/мин, экстрасистолия. АД 95/55 мм рт. ст. Поставлен диагноз: сепсис. Подозрение на хрониосепсис после аппендэктомии. Начато лечение: инфузии растворов, кардиотонические препараты, мономицин 1,5 г/сут. Через 45 ч после перевода больная скончалась.

Патологоанатомический диагноз: разлитой гнойный перитонит, хрониосепсис.

Как следует из описания случая, анамнез больной свидетельствовал о наличии у нее хрониосепсиса после аппендэктомии на фоне общего снижения защиты (многие инфекции и хронические воспалительные заболевания). Беременность наступила при продолжающемся вяло текущем воспалительном процессе в брюшной полости и сопровождалась диспепсическими явлениями ("ранний токсикоз"), отсутствием физиологической прибавки массы тела (исходная масса 54,6 кг, в конце беременности 54,8 кг), постоянными ознобами, лихорадкой, слабостью и др. Указанные моменты были недооценены как в женской консультации, так и в родильном доме, что частично зависело от некачественного сбора анамнеза, уточнения многих деталей лишь в последние дни жизни больной. Это обстоятельство способствовало неверному ведению беременной: не выполнено необходимое обследование для оценки риска беременности, отсутствовало лечение хронического инфекционного процесса, не проведена госпитализация в конце беременности, когда возникал вопрос о способе родоразрешения 30-летней первородящей с бесплодием в анамнезе и наличием хронического воспалительного процесса - генерализованного или в брюшной полости. В результате беременная поступила в родильный дом только после излития околоплодных вод, с длительным безводным промежутком и буквально из приемного отделения была взята на операцию кесарева сечения. При этом также не были должным образом оценены все факторы риска операции кесарева сечения (хронический инфекционно-воспалительный процесс, длительный безводный промежуток в сочетании со сниженной защитой). Поэтому отсутствовала профилактика гнойно-септического осложнения (например, операция с временной изоляцией брюшной полости, послеоперационное орошение полости матки антибактериальными препаратами и др.), неправильно учтена и неадекватно замещена кровопотеря, тем более у беременной с анемией (концентрация гемоглобина перед операцией 97 г/л). В послеоперационном периоде не назначено в полном объеме инфузионное, антибактериальное и другое лечение. С первых дней послеоперационного периода состояние больной также было недооценено, в результате диагноз выставлен с опозданием. Также неверно рас ценено состояние женщины после релапаротомии, которая, по мнению врачей, привела к излечению перитонита. Между тем сохранялись лихорадка, анемия, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нарастали диспепсические нарушения, истощение, что свидетельствовало о продолжении и генерализации инфекционного процесса. Неверная ориентация в отношении состояния больной способствовала неадекватному лечению: отсутствовал достаточный объем инфузионно-трансфузионного лечения, неудовлетворительной на всех этапах была антибиотикотерапия, включавшая назначение только одного препарата и в недостаточной дозе, причем без учета антибиотикограммы и др. Кратковременная нормализация температуры с одновременным прекращением рвоты была ошибочно расценена как реконвалесценция, что повлекло за собой резкое сокращение объема лечения. В результате через 3-4 дня состояние больной вновь ухудшилось, но в силу неверной оценки общей ситуации это ухудшение расценили не как прогрессирование основного инфекционного процесса (сепсис), а как следствие вероятного новообразования желудка. Между тем продолжающиеся ознобы, высокая лихорадка, изменения периферической крови в сочетании с постоянной рвотой, жидким стулом, истощением и др. четко указывали на диагноз перитонита, сепсиса. Неверному диагнозу способствовало недостаточное обследование - отсутствовали посевы, которые г; таких случаях должны быть многократными, из крови, мочи, зева, дренажей, раневых участков и др. Запоздалыми и малоквалифицированными оказались консультации хирурга, терапевта. Вряд ли был оправдан перевод умирающей больной в другой стационар. С точки зрения интересов больной (своевременная постановка правильного диагноза, своевременное и полноценное лечение) и родильного дома (вывод больной перитонитом) перевод был показан значительно раньше.

В заключение следует отметить, что тяжелые гнойно-септические заболевания гестационного периода зависят не только, а иногда и не столько от экзо- или эндогенного инфицирования, но в значительной степени от состояния защиты организма, от функционального состояния системы иммунитета. О нарушении иммунитета свидетельствуют многие клинические и анамнестические данные, в связи с чем необходимы их правильный учет и соответствующая оценка. Развитие тяжелых осложнений гнойно-воспалительного характера может быть сведено к минимуму, если правильно выделять группу риска, обеспечивать адекватную индивидуальную профилактику осложнений на всех этапах беременности, родов и послеродового периода. Нужно признать, что в основе большинства ошибок лежит неверная организация работы но профилактике и лечению гнойно-септических осложнений гестационного периода.