Глава 5. Уход за терапевтическими больными (Б. Л. Элконин)

Заболевания органов дыхания

Больные с заболеваниями органов дыхания обычно жалуются на одышку, кашель - сухой или с выделением мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем, повышение температуры, озноб, потливость.

Частота дыхания обычно выше 16-20 в 1 мин (норма.). Одышка при заболеваниях органов дыхания носит экспираторный или смешанный характер. Медицинская сестра должна систематически следить за частотой дыхания и у стационарного больного заносить данные изменений в температурный лист. Больному следует придать возвышенное положение, освободить от стесняющих предметов одежды, обеспечить максимальный приток свежего воздуха. При наблюдении за больным на дому сестра должна объяснить родственникам важность и необходимость регулярного проветривания комнаты. Сестра осуществляет назначенное врачом лечение кислородом в виде кислородных подушек, налаживает систему подачи увлажненного кислорода непосредственно из баллона по резиновым трубкам в нос или рот больного, следит за состоянием больного, помещенного в кислородную палатку.

Сухой, раздражающий и изнуряющий больного кашель требует применения успокаивающих средств: теплое питье, горячее молоко с содой (¹/₄ чайной ложки на стакан) или пополам с подогретым боржомом. Дома рекомендуются также простейшие ингаляции паром - над отварным картофелем; сестра должна обучить этому больного или его родственников. Значительное облегчение приносят горчичники, банки. Если больной выделяет мокроту, следует ежедневно измерять ее суточное количество и записывать данные в историю болезни. Изменение качества мокроты, ее консистенции, появление запаха, прожилок или сгустков крови, примеси пищи, изменение цвета не должны ускользать от внимания сестры. Сестра разъясняет больному необходимость сплевывания мокроты, так как заглатывание ее может повлечь за собой инфицирование желудочно-кишечного тракта. Сестра выдает больному индивидуальную плевательницу, предварительно налив в нее на ¹/₃ объема 0,5% раствор хлорамина, объясняет правила пользования. Нужно следить, чтобы больной пользовался этой плевательницей не только в палате, но и в холлах отделений, на прогулке и т. п. В стационаре сестра ежедневно вечером дезинфицирует плевательницу. Больной, наблюдаемый на дому, также должен пользоваться индивидуальной плевательницей. Кроме того, следует обучить больного "кашлевой дисциплине", т. е. умению сдерживать кашель при крайне неподходящих обстоятельствах - за столом, при разговоре, т. е. в непосредственной близости от других людей.

Если больной не может отхаркнуть выделяющуюся мокроту, сестра должна обработать слизистую оболочку полости рта салфетками, смоченными в дезинфицирующем растворе. Откашливание мокроты при нагноительных заболеваниях легких влечет за собой опорожнение полостей, уменьшает интоксикацию организма. Сестра должна это учитывать и всемерно способствовать максимальному отделению мокроты. Нужно помочь больному найти положение, при котором наиболее полно и свободно отходит мокрота; осуществлять так называемый дренаж положением следует ежедневно 2-3 раза в день по 20-30 мин. В стационаре в первые дни лечения сестра помогает больному найти и принять нужное положение, в дальнейшем следит, чтобы он регулярно проводил эту процедуру самостоятельно. На дому сестра помогает больному найти положение в первый раз и инструктирует больного и родственников о порядке проведения дренажа положением в дальнейшем. При появлении в мокроте примеси крови в виде прожилок или сгустков сестра должна запретить больному ходить, придать ему в постели положение полусидя, немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу. При появлении у больного впервые кровохарканья на дому сестра должна вызвать врача "на себя", обеспечив до прихода врача выполнение всех необходимых мероприятий (см. Кровохарканье в разделе "Неотложная помощь").

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания обычно связана с раздражением плевральных листков. Положение больного на стороне поражения ограничивает движение плевральных листков и тем самым уменьшает боль. Показано применение горчичников, банок, теплых компрессов. Появление внезапной боли в грудной клетке у больного с хроническим нагноительным заболеванием легких, сочетающееся с резким ухудшением состояния, может быть обусловлено прорывом абсцесса в плевральную полость. В этих случаях требуется немедленная врачебная помощь.

Многие заболевания легких (пневмония, плеврит, абсцессы и др.), вызываемые различными микроорганизмами, характеризуются высокой лихорадкой в остром периоде болезни. Измерение температуры дважды в день с последующей ее записью и графической регистрацией оказывает существенную помощь в установлении правильного диагноза и оценке эффективности проводимого лечения, поэтому регулярную термометрию следует проводить и при лечении больного на дому.

Медицинская сестра должна проинструктировать родственников о порядке измерения температуры и ее регистрации, а при посещениях больного, выполнении различных манипуляций попутно измерять температуру и о данных термометрии докладывать участковому врачу.

Повышение температуры обычно сопровождается ознобом. При этом необходимо согреть больного, обложить его грелками, дать дополнительное одеяло, хорошо укутать, обильно напоить горячим сладким чаем, при значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потом. Больного надо тщательно протереть сухой простыней, сменить нательное белье. На ночь надо оставлять несколько запасных пар нательного белья, чтобы больной ни одной минуты не лежал в мокром белье.

Лихорадящему больному дают большое количество жидкости - до 1,5 л в день в виде чая, морса, компота, бульонов. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами, особенно витамином С, углеводами. Пищу следует давать часто, небольшими порциями. В стационаре лихорадящего больного кормит и поит сестра. При лечении больного на дому сестра объясняет родственникам, чем и как кормить больного. При необходимости сестра вводит жидкости подкожно, внутривенно капельно или в виде капельных клизм. Больной с высокой температурой нуждается в наблюдении за состоянием сердечно-сосудистой системы. Сестра должна регулярно исследовать у больного пульс, следить за уровнем артериального давления и о результатах наблюдения докладывать дежурному врачу, чтобы вовремя предупредить развитие острой сосудистой или сердечной недостаточности.

Большое значение в предупреждении и лечении дыхательной недостаточности, развивающейся нередко при хронических заболеваниях легких, имеет дыхательная гимнастика. Цель упражнений - добиться правильного и глубокого дыхания, вовлекая в дыхательные движения все дыхательные мышцы. Особый упор делают на отработку плавного продолжительного выдоха. Обычно комплекс упражнений назначает и изменяет методист лечебной физкультуры, а сестра следит за самостоятельным выполнением больным упражнений.

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной ткани, отграниченное капсулой от окружающих участков легкого. Абсцесс чаще всего развивается на месте предшествующего воспаления легкого. Характерна высокая лихорадка гектического типа с ознобом и потом, выраженная интоксикация организма. При прорыве абсцесса в бронх больной одномоментно выделяет большое количество гнойной мокроты: состояние при этом улучшается, темпера тура снижается. В дальнейшем заболевание может перейти в хроническую стадию с периодическими обострениями. В остром периоде лечение следует проводить в стационаре; больной должен соблюдать постельный режим. При выделении большого количества зловонной мокроты больного по возможности следует поместить в отдельную хорошо проветриваемую палату. Сестра измеряет суточное количество выделяемой мокроты, наблюдает за ее характером, собирает ее для анализа, следит за тем, чтобы больной при отхаркивании пользовался индивидуальной плевательницей. Показано регулярное использование дренажа положением; сестра помогает больному найти такое положение, и в дальнейшем с ее помощью больной 3-4 раза в день по 20-30 мин проводит эту процедуру справедливо называемую туалетом бронхов.

Эффективным при абсцессе легкого является применение противомикробных препаратов, чаще всего растворов антибиотиков, в виде аэрозолей и внутритрахеальных вливаний. Аэрозольные ингаляции производит сестра отделения, предварительно обученная обращению с соответствующей аппаратурой. Сестра помогает врачу при внутритрахеальном введении лекарства. Она готовит раствор антибиотика и набирает "его в шприц, стерилизует катетер, предупреждает больного, чтобы он не ел до процедуры во избежание рвоты. После процедуры больного укладывают на сторону расположения абсцесса, чтобы обеспечить максимальное попадание лекарства в образовавшуюся полость.

Пищевой рацион больного должен содержать повышенное количество белка (120-150 г в день), витаминов и солей кальция. При отхождении чрезмерно;1большого количества мокроты ограничивают введение жидкости до 400-500 мл. Полноценное белковое и витаминизированное питание больной должен получать и в период ремиссии, вне обострения, так как хроническое течение абсцесса нередко приводит к белковому истощению организма. У больных с хроническим абсцессом легкого всякая респираторная инфекция (сезонные катары, гриппоподобные заболевания) может вызвать обострение болезни. Поэтому сестра должна предупредить больных, наблюдаемых на участке, о необходимости соблюдения правил гигиены; больные должны по возможности избегать контакта с заболевшими респираторной инфекцией дома, на работе. В случае, если больной с абсцессом легкого заболевает такой инфекцией, сестра на дому по назначению врача проводит профилактическое лечение антибиотиками. Для предупреждения развития или прогрессирования дыхательной недостаточности больным показана дыхательная гимнастика. Непосредственно упражнениям должен предшествовать туалет бронхов.

Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, обусловленное спазмом мелких бронхов и проявляющееся внезапными приступами экспираторной одышки вплоть до удушья. Длительное течение бронхиальной астмы с частыми приступами удушья приводит к развитию эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Помощь при приступе бронхиальной астмы см. в разделе "Неотложная помощь". Вне приступа сестра должна помочь больному подобрать лекарство, уменьшающее спазм бронхов и принимаемое через рот, которое действует на данного больного наиболее благоприятно (эфедрин, антастман, теофедрин и др.). Такие средства следует принимать в самом начале приступа. Многие больные, страдающие бронхиальной астмой, дома при приступе сами делают себе инъекцию адреналина, эфедрина, атропина или комбинации этих средств с кордиамином; обычно они хорошо знают, какое средство, в каком сочетании и в какой дозе оказывает наилучший эффект. Необходимо помнить, что многие сильные запахи могут вызвать у больного приступ астмы. Поэтому сестра, участвуя в лечении больного бронхиальной астмой, не только сама должна отказаться от употребления духов, одеколона, кремов, но и проследить, чтобы соседи больного по палате или родственники больного дома не употребляли ароматических веществ.

В комплексе лечебной физкультуры основное место должны занимать упражнения, способствующие отработке правильного выдоха.

Крупозная пневмония - острое инфекционное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается доля легкого и покрывающая ее висцеральная плевра. Больной крупозной пневмонией подлежит немедленной госпитализации в первый день заболевания; лишь в исключительных случаях следует лечить больного на дому. Важнейшим в уходе и лечении больного крупозной пневмонией является своевременное, через строго определенные интервалы введение в достаточной дозе противомикробных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов).

В первые дни больные должны соблюдать постельный режим. В палате воздух должен быть постоянно свежим. Сестра осуществляет весь уход за больным - переодевает, умывает, производит туалет полости рта. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием и обусловленная вовлечением в процесс плевры, обычно хорошо снимается применением горчичников и банок. Сестра следит за состоянием сердечно-сосудистой системы, пульсом, артериальным давлением. При появлении признаков сосудистой недостаточности следует немедленно сообщить врачу; до его прихода больному вводят сосудистые средства (сульфокамфокаин, кордиамин) подкожно. Особенно опасен в отношении развития сосудистой недостаточности период резкого падения температуры (кризис).

В остром периоде крупозной пневмонии может развиться психоз с выраженным психомоторным возбуждением, поэтому больные нуждаются в это время в самом пристальном наблюдении. При развитии психоза до прихода врача надо по возможности успокоить больного, удержать в постели. Иногда приходится помещать больного под сетку. После снижения температуры и улучшения состояния режим больного расширяется - разрешают ходить в туалет, а за несколько дней до выписки посещать столовую.

В остром периоде болезни кормление должно быть дробным, пища высококалорийной, легкоусвояемой и богатой витамином С. Больному следует вводить до 2 л жидкостей в сутки. В период выздоровления в пищевом рационе нужно увеличить содержание белков до 120 г и поваренной соли до 15 г в сутки.

Экссудативный плеврит - острое воспаление плевры, обычно туберкулезной этиологии, сопровождающееся накоплением в плевральной полости воспалительного экссудата. Подавляющее большинство больных экссудативным плевритом в острой стадии болезни лечатся в общетерапевтическом стационаре. При экссудативном плеврите температура носит характер послабляющей лихорадки, сопровождается обильным потом. В первые дни болезни характерны боль в грудной клетке, связанная с дыханием, и одышка при значительном накоплении экссудата в плевральной полости вследствие поджатия легкого с больной стороны и практического выключения его из дыхания. В первые дни болезни больной нуждается в соблюдении постельного режима, частой смене белья, интенсивной противотуберкулезной терапии, проводимой по назначению врача, в сочетании с большими дозами витамина С.

При нарастании экссудата врач производит пункцию плевральной полости (см.) для удаления выпота. Сестра подготавливает больного к пункции и помогает врачу при ее проведении. Предварительно за 15-20 мин до пункции желательно, особенно ослабленным больным, сделать инъекцию сульфокамфокаина, камфоры или кордиамина. Сестра готовит и стерилизует весь необходимый для пункции инструментарий, усаживает больного, обрабатывает место пункции настойкой йода и спиртом, помогает врачу при откачивании экссудата, следит за самочувствием и пульсом больного. После пункции больной должен в течение суток находиться в постели.

При выписке из стационара больной с экссудативным плевритом подлежит обязательному направлению в противотуберкулезный диспансер, где его берут на учет и продолжают необходимое противотуберкулезное лечение. Участковая сестра должна проследить за тем, чтобы больной обязательно встал на учет в противотуберкулезный диспансер.