Заболевания сердечно-сосудистой системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы по тем или иным причинам сопровождаются затруднением работы различных отделов сердца, что в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности и развитию венозного застоя. Важнейшими симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы являются сердцебиение, боли в области сердца, одышка, отеки.

Увеличение частоты сердечных сокращений, тахикардия, воспринимаемая больным как сердцебиение, часто является первым признаком развивающейся сердечной недостаточности. При появлении сердцебиения у больного сестра должна сообщить об этом врачу, чтобы он уточнил причину тахикардии и назначил соответствующие режим и лечение. Иногда сердцебиение возникает у практически здоровых людей с неустойчивой нервной регуляцией. В таких случаях эффективными оказываются препараты валерианового корня в виде настоя или настойки, рациональная физкультура. Следует помнить, что препараты, содержащие красавку (атропин), способны увеличивать тахикардию.

Боль в области сердца может быть проявлением недостаточности кровоснабжения миокарда вследствие сужения просвета венечных сосудов, их спазма. Подобное происхождение имеет боль при приступе стенокардии. Боль в этом случае локализуется за грудиной или слева от нее, отдает в левую руку, лопатку, носит характер давящей, сжимающей, сопровождается страхом смерти, слабостью, иногда дрожью в теле, обильным потоотделением. Длительность болевого приступа - от нескольких минут до нескольких часов. Больной с приступом боли в области сердца нуждается в оказании неотложной помощи для снятия боли (см. Боль в области сердца в разделе "Неотложная помощь") и тщательном наблюдении и уходе в момент и после болевого приступа. Помимо лекарств (препараты нитроглицерина, валидол, наркотические анальгетики), для снятия болей применяют горчичники на область сердца, грелки к рукам и ногам. Все эти процедуры сестра производит как на дому, так и в стационаре до прихода врача. Купируют боль пиявки, поставленные на область сердца, причем пиявки снимают сразу после того, как они присосутся к коже, так как цель применения пиявок при этом состоит не в кровоизвлечении. Пиявки ставит сестра по назначению врача. При приступе стенокардии у больного, находящегося в стационаре, сестра не покидает его до прихода врача, а при оказании помощи на дому вызывает врача "на себя". В обоих случаях в дальнейшем сестра помогает врачу, выполняет все его назначения по оказанию неотложной помощи. После тяжелого приступа стенокардии больной должен соблюдать постельный режим, так как не всегда в первые же дни можно исключить развитие инфаркта миокарда. Нужно следить за частотой дыхания, пульсом, уровнем артериального давления, обязательно проводить термометрию. Повышение температуры после болевого приступа может быть обусловлено развитием некроза участка сердечной мышцы.

Одышка обусловлена раздражением дыхательного центра избытком углекислоты. Недостаточное насыщение крови кислородом и избыток углекислоты являются следствием венозного застоя в малом круге кровообращения. Появление одышки при физической нагрузке рассматривается наряду с тахикардией как один из первых признаков начинающейся сердечной недостаточности. Недостаточное количество кислорода, сочетающееся с замедлением тока крови и венозным застоем, является причиной цианоза. Острый приступ одышки вследствие переполнения легочных сосудов кровью при недостаточности левого желудочка сердца или митральном стенозе (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия) - сердечная астма - требует оказания энергичной неотложной помощи (см. Астма сердечная в разделе "Неотложная помощь").

Сестра в отделении помогает больному принять удобное для него положение сидя, дает кислород, готовит иглы и шприц для внутривенных манипуляций, кровопускания, жгуты для наложения на конечности, необходимые медикаменты (строфантин, эуфиллин, глюкозу, лазикс, морфин) в виде ампулированных растворов. Сестра не отходит от больного до купирования приступа удушья. При развитии приступа сердечной астмы на дому сестра может до приезда врача ввести под кожу пантопон с кордиамином, наложить жгуты на конечности, сдавливая лишь вены. После снятия приступа больной подлежит госпитализации в терапевтическое отделение стационара. Постоянная одышка требует придания больному возвышенного положения, обеспечивающего лучшую подвижность диафрагмы и уменьшающего поток венозной крови к сердцу. Иногда больной чувствует некоторое уменьшение одышки только тогда, когда он сидит в коляске. Сестра должна придать больному максимально удобное для него положение, обеспечить доступ кислорода, способ введения которого (подушки, непосредственно от баллона) указывает врач.

Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникают вследствие недостаточности преимущественно правого желудочка сердца, переполнения вен большого круга кровообращения кровью, повышения в них давления крови (венозного давления), выхода жидкой части крови из сосудов в окружающие ткани. У больных увеличивается печень, появляются отеки подкожной клетчатки, водянка полостей (брюшной, плевральных). Развитию явных отеков предшествует период задержки жидкости, который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) и нарастанием массы тела, что определяется при ежедневном взвешивании. При наличии отеков больной нуждается в соблюдении нестрогого постельного режима. Сестра следит за питьевым и пищевым режимом, ежесуточно измеряет диурез, записывает данные измерения в историю болезни. Уменьшение количества выделяемой мочи по сравнению с выпитой жидкостью свидетельствует об увеличении отеков и неэффективности лечения. При лечении больного на дому сестра обучает измерению диуреза больного или его родственников, рекомендует ежедневно записывать данные измерения, чтобы лечащий врач при посещении больного имел более полное представление о результатах лечения.

Трофика отечной кожи значительно ухудшается, защитные свойства ее понижаются. Нередко возникают трещины, которые могут служить источником внедрения инфекции. Эти обстоятельства необходимо учитывать при уходе за больным. Постель должна быть удобной, на простынях не должно быть складок, крошек, так как даже мелкие травмы, безобидные для здорового человека, могут быть причиной появления у больных с отеками пролежней. Для их профилактики следует чаще поворачивать лежачих больных, под ягодицы и крестец подкладывать надувной резиновый круг, покрытый простыней. Соприкасающиеся поверхности кожи (под молочными железами у женщин, в паховых складках) при наличии отеков следует припудрить тальком или переложить тонким слоем гигроскопической ваты. Гигиеническая ванна или душ производятся по назначению врача. Больным, которым по состоянию сердца эти процедуры противопоказаны, сестра обтирает кожу влажной марлей или ватой; при необходимости некоторые участки кожи обрабатывают камфорным спиртом. Для удаления отечной жидкости из брюшной или плевральных полостей нередко приходится прибегать к пункциям (см.).

Обычно развитие сердечной недостаточности сопровождается застоем в органах брюшной полости, что влечет за собой различные диспепсические расстройства: ухудшается аппетит, появляется тошнота, рвота, чувство распирания в верхних отделах живота, запор. На обязанности сестры лежит наблюдение за физиологическими отправлениями больного. По назначению врача сестра дает больному слабительное, делает очистительную клизму. Обычно своевременное опорожнение кишечника значительно улучшает самочувствие больного. Тяжелобольных после акта дефекации нужно подмыть. В домашних условиях сестра инструктирует больного и его родственников о необходимости регулирования функции кишечника, показывает, как правильно ставить очистительную клизму. Большое значение в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет рациональное лечебное питание (см.), направленное на увеличение диуреза и тем самым уменьшение нагрузки на сердце. Тяжелобольных кормит сестра.

Весь уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы должен быть направлен на максимальное облегчение работы сердца. Естественно, больному должен быть обеспечен психический покой; по возможности его следует оградить от всяких отрицательных эмоций, а иногда и внезапных положительных. Это особенно важно для больных, страдающих стенокардией, так как любое волнение у них может быть причиной спазма венечных сосудов. Родственники, навещающие больного в стационаре, должны быть предупреждены об этом. Сестра следит за тем, чтобы посетители не переутомляли больного излишними разговорами.

Гипертоническая болезнь - болезнь повышенного артериального давления. Она является результатом длительного спазма мелких артерий, возникающего вследствие нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса. Заболевание обычно длится многие годы; характерны периоды ухудшения и улучшения. Длительное течение гипертонической болезни приводит к необратимым изменениям сосудов и нарушению функции сердца, почек, головного мозга. Своевременно начатое лечение гипертонической болезни и рациональная организация труда и быта больного приводит к значительному замедлению темпов развития болезни, а иногда и полному выздоровлению.

В период обострения болезни сестра следит за соблюдением больным постельного режима, регулярным приемом лекарств, успокаивающих нервную систему и понижающих артериальное давление. Некоторые средства (бензогексоний, пентамин и др.) вызывают резкое снижение артериального давления вскоре после введения, поэтому во избежание развития обморока или даже коллапса больной должен после введения лекарства лежать в течение 1-2 ч. Сестра в этих случаях наблюдает за больным, интересуется его самочувствием, следит за тем, чтобы он не вставал с постели.

В лечении гипертонической болезни важно обеспечение больному максимального психологического покоя, достаточно глубокого и продолжительного ночного сна. В случае бессонницы сестра по назначению врача дает больному на ночь снотворное. При улучшении состояния и самочувствия больному могут быть разрешены прогулки на свежем воздухе.

При лечении на дому сестра при посещении больного следит за выполнением предписанного режима, по поручению врача измеряет артериальное давление. Не всегда следует говорить больному показатели, полученные при измерении, так как некоторые пациенты, не зная сущности болезни, придают цифрам артериального давления слишком большое значение и очень расстраиваются при всяком, даже незначительном, их повышении. Результаты измерения сестра сообщает лечащему врачу. При диспансерном наблюдении за больным, страдающим гипертонической болезнью, сестра своевременно вызывает его для очередного обследования, направляет к врачам других специальностей (обследование офтальмологом, рентгеноскопия, электрокардиография).

В пищевом рационе больного следует ограничить количество поваренной соли. Копчености, острые блюда, крепкие бульоны, действующие возбуждающе, исключают. Категорически запрещаются употребление алкоголя и курение, так как оба этих фактора оказывают отрицательное воздействие, на нервную систему и регуляцию сосудистого тонуса. Вредность курения и употребления алкогольных напитков сестра объясняет самому больному и его родственникам.

На обязанностях сестры в стационаре лежит проверка приносимых родственниками передач: соленья, консервы, копченые колбасы, соленая рыба должны быть возвращены. Если у больного нет явлений сердечной недостаточности, то ограничивать введение жидкости не следует. При сочетании гипертензии с ожирением общая калорийность пищи должна быть уменьшена. Вне обострения гипертонической болезни больные могут выполнять привычную для них работу. Часть свободного от работы времени больные должны проводить на свежем воздухе; полезны неутомительные пешеходные прогулки в выходные дни. Резкое обострение гипертонической болезни называется гипертоническим кризом (см. раздел "Неотложная помощь").

Инфаркт миокарда - очаговый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате резкого сужения или закрытия просвета одной из венечных артерий атероматозной бляшкой, тромбом. Обычно инфаркт миокарда развивается у лиц, страдающих атеросклерозом венечных артерий. Нередко инфаркту предшествует обострение, коронарной недостаточности с учащением и утяжелением приступов стенокардии, появлением приступов стенокардии покоя. Важнейшим симптомом инфаркта миокарда является приступ сильнейших, нестерпимых болей за грудиной, в области сердца с типичной для стенокардии иррадиацией, длящейся несколько десятков минут, иногда часов. В этот момент больному должна быть оказана неотложная помощь (см. Боли в сердце в разделе "Неотложная помощь"), ставящая целью скорейшее и возможно более полное снятие боли. Больной с подозрением на инфаркт миокарда подлежит немедленной госпитализации в терапевтическое отделение стационара в первые часы заболевания, ибо в этот период только в больничных условиях может быть оказан весь объем необходимой помощи. Вопрос о транспортабельности больного решает врач. Транспортировка осуществляется в машине скорой помощи (в крупных городах специализированной противоинфарктной бригадой). Больного в своей одежде на носилках без лишнего перекладывания и переодевания в приемном отделении доставляют в палату. Безусловно целесообразным является организация для больных острым инфарктом миокарда палат, оснащенных функциональными кроватями, установками для подачи кислорода, простейшим наркозным аппаратом, электрокардиографом, шкафчиком с необходимыми медикаментами и инструментарием, с круглосуточным сестринским постом внутри палаты. Таким образом, в этих палатах должно быть все необходимое для оказания неотложной помощи. Острый период инфаркта миокарда - обычно первые 2 нед, когда происходит образование и отграничение зоны некроза сердечной мышцы, - нередко осложняется развитием острой сердечной и сосудистой недостаточности, повторным инфарцированием, различными желудочно-кишечными расстройствами. В этот период больной нуждается в неослабном врачебном и сестринском наблюдении и уходе. Работа в специализированной инфарктной палате должна поручаться наиболее квалифицированным и дополнительно обученным сестрам.

В диагностике инфаркта миокарда важнейшее значение имеет электрокардиографическое исследование, поэтому сестра должна уметь снимать электрокардиограмму. Упорные болевые приступы, не уступающие повторным введениям наркотических анальгетиков, включая внутривенное, требуют применения закиси азота в сочетании с кислородом. Сестра должна быть ознакомлена с устройством наркозного аппарата, техникой пользования им, чтобы помогать врачу в проведении наркоза. Раннее применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и фибринолизин), быстро проявляющих свое противосвертывающее действие, должно проводиться под контролем определения времени свертывания, технике которого должна быть обучена работающая в палате сестра. Нередко больным в остром периоде инфаркта миокарда показано капельное внутривенное введение лекарств (фибринолизин, строфантин, мезатон), поэтому сестра должна уметь налаживать и регулировать капельницу.

Сестра следит за самочувствием и состоянием больного, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания. Все активные движения больному в этот период противопоказаны. При необходимости по указанию врача сестра может повернуть больного на бок. Она кормит и поит больного, производит утренний туалет. Акт дефекации и мочеиспускания производится на постели. Со 2-й недели болезни при отсутствии повторного инфарцирования происходит постепенное рубцевание, замещение некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4-5 нед. Все это время больной соблюдает постельный режим, однако со 2-й недели при отсутствии противопоказаний ему разрешают самостоятельно поворачиваться, затем садиться, сначала с помощью сестры, а потом и самому.

При первых самостоятельных движениях больного сестре следует находиться рядом с ним, следить за пульсом, так как нередко в первый момент у больных появляются головокружение, ощущение неуверенности, иногда даже легкое обморочное состояние. В это же время начинают лечебную физкультуру и массаж конечностей. Лечебная физкультура включает пассивные, а затем активные движения конечностями, дыхательную гимнастику; упражнения сначала проводят в положении лежа. Эти мероприятия подготавливают сердечно-сосудистую систему и опорно-мышечный аппарат больного к предстоящей нагрузке при дальнейшей активизации. На 3-й неделе в зависимости от состояния больному разрешают встать с постели, подойти к умывальнику. Первые шаги больной делает вместе с сестрой. Постепенно объем движений и их длительность увеличиваются. Однако это увеличение не должно ухудшать самочувствия больного, не должно вызывать боли типа стенокардии. Больной, страдающий коронарной недостаточностью и тем более перенесший инфаркт миокарда, должен всегда иметь при себе нитроглицерин или валидол (при непереносимости нитроглицерина) и принимать один из этих препаратов сразу, как только появляется стенокардическая боль. Сестра объясняет целесообразность и безопасность применения этих препаратов при необходимости несколько раз в день. Во избежание повторных тромбозов в коронарных сосудах и для профилактики эмболических осложнений при инфаркте миокарда назначают длительное время антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин), что требует регулярного контроля за уровнем протромбина крови, не реже чем 1 раз в 3 дня. Сестра следит за соблюдением этого правила, своевременно получает в лаборатории результаты исследования. Применение антикоагулянтов может осложниться кровоточивостью, в частности гематурией. О появлении первых признаков кровоточивости сестра должна сообщить врачу.

В первые дни болезни при сохраняющихся болях, явлениях острой сердечной или сосудистой недостаточности питание больного ограничивают небольшими порциями фруктовых соков (яблочного, абрикосового, апельсинового) - по ¹/₄ стакана. В последующие дни снижают общий калораж пищи, ее объем. Жидкости разрешают не более 600 мл в сутки. Пищу дают в виде разнообразных пюре, паровых котлет, протертого творога. Фруктовые и овощные пюре из яблок, свеклы, моркови, чернослива способствуют перистальтике и опорожнению кишечника. Блюда, вызывающие метеоризм, должны быть исключены, так как вздутие живота, подъем диафрагмы затрудняют работу сердца и ухудшают венечное кровообращение. Однократный прием пищи не должен быть обильным и утомлять больного. В период активизации режима количество вводимой пищи увеличивают за счет белков и углеводов, дают отварное мясо, рыбу, сырые фрукты, овощи, хлеб из муки грубого помола. Большое значение имеет наблюдение за функцией кишечника. Больному назначают слабительное или ставят очистительную клизму только по назначению лечащего или дежурного врача. Во все периоды заболевания при инфаркте миокарда больному должен быть обеспечен психический покой. Сестра в самых угрожающих ситуациях должна вселять в больного уверенность в благополучном исходе заболевания, действовать уверенно, четко, без суеты и торопливости. Посещение больных должно строго регулироваться, родственники не должны утомлять больного, перегружать его разговорами. Сестра следит за выполнением этих требований, она же проверяет качество и количество приносимых продуктов.

После выписки больного из стационара участковая сестра навещает его на дому, инструктирует родственников о рациональном режиме больного, его питании.

Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее соединительную ткань организма и приводящее к формированию пороков сердца. Большую роль в развитии болезни играет стрептококковая инфекция, гнездящаяся в миндалинах при хроническом тонзиллите, кариозных зубах. Заболевание может начинаться в виде острого полиартрита. Чаще всего вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Пораженные суставы припухают, кожа над ними краснеет, движения в них ограничены из-за резкой болезненности. Одновременно повышается температура тела, появляются озноб, сердцебиение. Для ревматизма характерна нестойкость поражения суставов; воспалительные явления в суставах держатся несколько дней, иногда несколько недель и не оставляют деформации и нарушения функции сустава. Однако ревматический полиартрит всегда сочетается с ревматическим поражением сердца, следствием которого в большинстве случаев является формирование клапанного порока сердца.

Больные острым ревматическим полиартритом подлежат длительному лечению в стационаре с последующим диспансерным наблюдением. При остром полиартрите больному надо придать удобное положение, положить подушки под пораженные суставы. Перекладывать и переодевать больного следует осторожно. Иногда помогают согревающие компрессы или мазевые повязки с метилсалициловой мазью на пораженные суставы. После стихания полиартрита больной должен продолжать соблюдение строгого постельного режима, физическая активность его должна быть ограничена, особенно если имеются признаки ревматического поражения сердца или тем более симптомы сердечной недостаточности.

Больные острым ревматизмом получают обычно салицилаты или амидопирин в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) и пенициллином. Лечение длительное. Питание в остром периоде должно содержать большое количество витамина С, полноценных белков. Содержание поваренной соли несколько ограничивают, особенно если больной получает стероидные гормоны, способствующие задержке в организме натрия и воды. После выписки из стационара больной ревматизмом подлежит диспансерному наблюдению и противорецидивному лечению бициллином в сочетании с салицилатами в весенний и осенний периоды, когда особенно велика опасность рецидива активного ревматизма. Сестра на участке вызывает больного для очередного обследования, дает ему направления в лабораторию, на рентгенологическое исследование и электрокардиографию, вводит по назначению врача бициллин.

Сердечная недостаточность хроническая развивается в результате длительной перегрузки мышцы сердца вследствие наличия клапанного порока сердца, многолетней гипертензии, кардиосклероза, эмфиземы легких. Сердечная недостаточность часто сочетается с различными нарушениями ритма сердца, особенно мерцательной аритмией, которая в свою очередь усугубляет проявления сердечной недостаточности. Следствием недостаточности желудочков сердца является венозный застой, приводящий к увеличению печени, развитию отеков, водянки полостей. Венозный застой в легких влечет за собой появление одышки, цианоза. В период выраженной сердечной недостаточности больной подлежит лечению в стационаре. Сестра осуществляет весь уход за больным, придает возвышенное положение, приносит еду в палату, при необходимости кормит больного, перестилает постель и переодевает его, следит за питьевым режимом, измеряет диурез и т. д. Нередко у таких больных для разгрузки сердца производят кровопускание по 300-400 мл, ставят на область печени 8-10 пиявок. Медикаментозное лечение направлено на улучшение сократительной способности миокарда, что достигается введением кардиотонических средств группы наперстянки, и выведение избыточной жидкости из организма, для чего применяют различные мочегонные средства. В первые дни лечения больным нередко назначают богатую кальцием молочную диету Карреля, в дальнейшем в пище ограничивают количество жидкости до 800 мл и поваренной соли. После выписки из стационара больной обычно продолжает лечение кардиотоническими средствами амбулаторно под контролем врача и участковой сестры. Важнейшим показателем эффективности лечения препаратами группы наперстянки является отсутствие дефицита пульса (разности между числом сердечных сокращений и пульсовых волн на лучевой артерии) при мерцательной аритмии. Появление дефицита пульса предшествует развитию других признаков нарастания сердечной недостаточности, в связи с чем этот важнейший симптом не должен быть пропущен. Сестра, навещая больного, следит за окраской кожи и слизистых оболочек, обращает внимание на наличие или отсутствие отеков, одышки, асцита, считает пульс и количество сердечных сокращений. Результаты своих наблюдений сестра сообщает лечащему врачу.