Глава 10. Уход за беременными, роженицами, родильницами и гинекологическими больными (А. Л. Каплан, В. И. Кулаков)

Беременность

Беременность - период, в течение которого развивается оплодотворенное яйцо. Этот процесс сопровождается многообразными изменениями во всем организме женщины. Основным условием для нормального течения беременности и профилактики возможных осложнений является соблюдение рационального режима. В течение беременности проводят все гигиенические мероприятия, обязательные для женщины, но с некоторыми изменениями и дополнениями в каждом отдельном случае.

Бандаж применяется с VI-VII месяца беременности для поддержания живота, предупреждения расхождения волокон глубоких слоев кожи и появления рубцов беременности, значительного расхождения прямых мышц живота. Надевают и зашнуровывают бандаж обязательно лежа на спине; он не должен сильно сдавливать живот. По мере увеличения объема живота необходимо регулировать шнурование. Подобранный по размеру и объему талии бандаж рекомендуется носить и после родов для предупреждения отвисания брюшной стенки; он способствует сохранению правильного положения внутренних органов, предупреждению их опущения. К бандажу пристегиваются резинки, удерживающие чулки.

Варикозное расширение периферических вен наблюдается у беременных преимущественно на ногах, реже на наружных половых органах и во влагалище. Причины - патологические изменения стенок вен, поражение венозных клапанов, иногда их исчезновение. При варикозном расширении вен на ногах необходимо бинтовать ногу эластическим бинтом в направлении от ступни вверх по голени, а если надо, то и дальше по бедру либо пользоваться специальным эластическим чулком.

Взвешивание позволяет своевременно заметить задержку жидкости в организме беременной; взвешивание проводят при каждом посещении беременной женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта, не реже 1 раза в месяц в первой половине и каждые 2 нед (не реже) во второй половине беременности. Взвешивать женщину следует раздетой, оставляя на ней только рубашку; предварительно беременная должна помочиться; в день взвешивания у беременной должен быть стул (самостоятельный или после клизмы). В первые недели нормально протекающей беременности масса тела не нарастает, а иногда даже несколько снижается, особенно при тошноте и рвоте. С 16-й недели беременности отмечается прибавка массы тела; с 23-24-й недели прибавка еженедельно достигает 200 г, а с 29-й недели не превышает 300-350 г; за неделю до родов масса тела обычно снижается на 1 кг, что связано с потерей жидкости тканями. За всю беременность масса тела женщины увеличивается на 10 кг (в основном за счет массы плода, околоплодных вод и плаценты).

Выслушивание сердцебиения плода (аускультация) производится акушерским стетоскопом. Сердцебиение удается выслушать, начиная с конца V лунного месяца беременности (20 нед), но с увеличением срока беременности сердцебиение прослушивается все яснее. Лучше оно выслушивается ближе к головке и с той стороны, куда обращена спинка плода: при головном предлежании - ниже пупка, при тазовом - выше пупка, при поперечном положении плода - на уровне пупка справа или слева, ближе к головке. Частота выслушиваемых сердечных сокращений плода в конце беременности обычно соответствует 120-140 в 1 мин. Сердцебиение плода точнее и раньше определяется с помощью электрокардиографии и электрофонокардиографии плода.

Выкидыш - прерывание беременности ранних сроков (до 28 нед). Предрасполагающие факторы: общие заболевания беременной, заболевания и аномалии развития плодного яйца, недостаточная функция яичников (желтого тела) и другие нарушения нервного и эндокринного характера; не исключается возможность прерывания беременности ранних сроков в результате травмы (падение, ушибы). Однако травмы обычно приводят к выкидышу у тех женщин, у которых имеются предрасполагающие к тому условия. Обычные бытовые травмы сами по себе крайне редко сопровождаются нарушением беременности. Выкидыш без каких-либо вмешательств называют спонтанным, самопроизвольным в отличие от искусственного выкидыша, вызванного различного характера вмешательствами; произведенный вне, лечебного учреждения - внебольничный выкидыш. При самопроизвольном угрожающем выкидыше беременная жалуется на небольшие, иногда схваткообразного характера боли внизу живота; кровянистые выделения отсутствуют. Особое внимание следует обращать на подобные жалобы женщин, в анамнезе которых уже имелись самопроизвольные выкидыши. Покой, стационарный режим, полное воздержание от половой жизни на более или менее длительный срок, применение прогестерона позволяют иногда сохранить беременность. В качестве противоплазматического средства назначают свечи с папаверином по 0,02-0,03 г два раза в день; но-шпу, витамин Е по 1 чайной ложке 2 раза в день. При начинающемся выкидыше наряду со схваткообразными болями внизу живота имеются и незначительные кровянистые выделения, что указывает на начавшуюся отслойку плодного яйца. В этой стадии выкидыша ограничиваются постельным режимом (больница, родильный дом); иногда дальнейшая отслойка предотвращается и беременность сохраняется. Для понижения возбудимости мускулатуры матки назначают но-шпу, прогестерон, свечи с папаверином. Нельзя применять лед на низ живота - это усиливает маточные сокращения.

Если отслойка плодного яйца продолжается, кровотечение усиливается, выделяются сгустки крови, т. е. имеется прогрессирующий выкидыш, то в большинстве случаев он протекает как неполный выкидыш: часть плодного яйца выходит, а часть его задерживается в матке. Как правило, такую больную немедленно направляют в больницу, где ей производят удаление (выскабливание) остатков плодного яйца; задержавшиеся в матке остатки плодного яйца препятствуют сокращению матки и поддерживают дальнейшее кровотечение.

Следует упомянуть о так называемом полном выкидыше. При этом плодное яйцо вышло из матки, кровотечение прекратилось и матка сократилась. Однако в полости матки могут остаться маленькие кусочки плаценты, которые в дальнейшем поведут к длительным кровянистым выделениям, образованию так называемых плацентарных полипов. В подобном случае необходимо проверочное выскабливание стенок полости матки, больную необходимо срочно госпитализировать; во всех случаях выкидыша больная должна срочно направляться в стационар.

Внематочная беременность, в большинстве случаев трубная, в первые недели почти не проявляет себя характерными симптомами. Женщину с подозрением на внематочную беременность необходимо срочно госпитализировать. Трубную беременность диагностируют с помощью ультразвука. Прерывание трубной беременности может протекать по типу трубного аборта: беременная жалуется на схваткообразные боли внизу живота, болезненность при пальпации живота, особенно на стороне беременной трубы вследствие раздражения брюшины; появляются темные кровянистые, мажущего характера выделения из половых органов. При разрыве беременной трубы отмечается иная картина: разрыв трубы в большинстве случаев сопровождается шоком и внутренним кровотечением - у больной внезапно появляется острая боль внизу живота, наступает кратковременное обморочное состояние; отмечается резкая бледность кожных покровов, губы бледные, слегка цианотичные; зрачки расширены; живот слегка вздут и при дотрагивании болезненный; пульс частый, очень слабого наполнения; температура тела нормальная, больная жалуется на шум в ушах, мелькание в глазах; в некоторых случаях отмечается боль, отдающая в плечо и в лопатку. При пальпации живота - резкая болезненность в нижнем отделе, выражен симптом Щеткина; при перкуссии живота - приглушение перкуторного звука в подвздошных отделах и над лоном. Скопившаяся в дугласовом пространстве излившаяся кровь выпячивает задний свод влагалища - заматочная кровяная опухоль. Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве) устанавливается путем пункции через задний свод. Только своевременное чревосечение - удаление разорвавшейся трубы или трубы с плодным яйцом с одновременным переливанием крови (во время и после операции) - спасает жизнь больной.

Гигиена беременной должна пониматься в широком смысле - как гигиена женщины и одновременно как дородовая, так называемая антенатальная, охрана здоровья младенца. Неправильно говорить о гигиене беременной в отрыве от гигиены женщины до беременности, начиная с ее раннего детского возраста. Наиболее благоприятным возрастом для первой беременности в отношении здоровья как матери, так и ее будущего ребенка считается 20-25 лет. Слишком раннее начало половой жизни и особенно ранняя беременность неблагоприятны как для матери, так и для ее будущего ребенка. При первом половом сношении девственная плева разрывается и кровоточит. Иногда это кровотечение бывает значительным и в очень редких случаях может потребовать медицинской помощи. После первого полового сношения следует сделать перерыв на 2-3 дня. Половые излишества неблагоприятно влияют на состояние нервной системы обоих супругов. Половые сношения во время беременности должны быть ограничены в первые 2 мес и по возможности исключены в последний месяц беременности. Частые половые сношения в первые месяцы беременности могут привести к выкидышу, а в последний месяц возможно занесение болезнетворных микробов во влагалище, что угрожает опасностью инфекции при родах. Организм женщины во время беременности является той средой, в которой из эмбриона развивается организм плода. Из этой среды плод извлекает необходимые для его роста и развития питательные вещества, сюда же он отдает образующиеся у него конечные продукты обмена веществ. Организм беременной женщины обеспечивает растущий плод необходимыми питательными материалами и вместе с тем обезвреживает и выводит конечные продукты обмена веществ плода.

Санитарной работой, проводимой в женской консультации, на производстве, в агропромышленном комплексе, медицинская сестра добивается того, что каждая беременная женщина посещает консультацию, фельдшерско-акушерский пункт с первых недель беременности, что позволяет своевременно выявить возможную патологию. Беременность представляет собой новое качественное состояние организма, требующее в этом периоде некоторых изменений и дополнений в проведении гигиенических мероприятий. Здоровая женщина, соблюдающая рациональный режим, сочетающая труд с отдыхом (см. Охрана труда беременных), нормально питающаяся (см. Питание беременной), в достаточной степени пользующаяся свежим воздухом, прекрасно справляется с беременностью. При несоблюдении надлежащего режима физиологическая беременность незаметно может приобрести патологическое течение. Тщательным наблюдением за женщиной с первого месяца беременности можно вовремя выявить те или иные отклонения в состоянии ее здоровья, предвидеть возможную патологию в течении беременности и своевременным проведением профилактических и лечебных мероприятий предотвратить патологию. Этим у нас и занимаются врачи, акушерки и медицинские сестры, работающие в родильных домах и женских консультациях в городах, а на селе - акушерки и медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов при периодической консультации врача.

Гимнастика беременной и физиопсихопрофилактика улучшают общее состояние женщины, укрепляют нервную систему, способствуют предупреждению токсикоза, улучшают и облегчают течение родового акта, способствуют благоприятному течению родов и послеродового периода. Гимнастика укрепляет мышцы брюшного пресса и повышает эластичность мышц тазового дна, что улучшает потужную деятельность при родах, предупреждает опущение и выпадение внутренних половых органов. С помощью физкультуры женщина учится владеть дыханием при родах; гимнастика способствует усилению окислительных процессов в организме, что благоприятствует нормальному развитию плода. Сочетание систематической физкультуры и психопрофилактической подготовки беременной к родам обеспечивает безболезненное течение родов. Систематический контроль за проведением физиопсихопрофилактики начинается в женской консультации, а по усвоении дальше проводится дома самой беременной женщиной. Метод психопрофилактики основан на устранении родовых болей путем положительного воздействия на высшие отделы центральной нервной системы. Цель физиопсихопрофилактической подготовки к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о неизбежности родовой боли, гнетущее чувство страха. У женщины воспитывают спокойное и активное поведение во время родов. Физические упражнения и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам показаны всем женщинам. Здоровые беременные могут заниматься физиопсихопрофилактикой самостоятельно дома, а беременные с различными заболеваниями в стадии компенсации находятся под наблюдением врача и патронажной медицинской сестры, которая контролирует самочувствие беременной при каждом посещении и доводит об этом до сведения врача.

Глистная инвазия отрицательно влияет на состояние беременной (анемия, общее недомогание) и на плод; может привести к патологическим изменениям в плаценте, что наряду с анемией вызывает кислородное голодание плода, прерывание беременности. При первом посещении консультации исследуют кал на яйца глистов и при необходимости проводят лечение.

Диспансеризация - метод, при помощи которого осуществляются профилактические медицинские осмотры населения для выявления больных, взятия их на учет, систематического наблюдения и оздоровления.

Диспансеризация беременных осуществляется женскими консультациями по месту жительства, а в сельских районах - районными и участковыми больницами и поликлиниками. Консультации берут на учет всех беременных своего района и обеспечивают систематическое диспансерное наблюдение за ними. Важнейшей задачей женской консультации является раннее взятие на учет всех беременных и выявление осложнений беременности (токсикозы, узкий таз, неправильное положение плода, кровотечения и др.), а также заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек и т. д.). В течение беременности женщина должна посетить консультацию 10-14 раз (в первой половине беременности 1 раз в 3 нед, с 20-й до 32-й недели беременности - 2 раза в месяц, после 32-й недели - каждые 10 дней, а при необходимости и чаще).

Базовая женская консультация оказывает не только консультативную и лечебную, но и методическую помощь всем поликлиническим учреждениям, в том числе и медико-санитарным частям.

Цеховые акушерско-гинекологические участки организуются в территориальных базовых женских консультациях. Цеховой врач - акушер-гинеколог получает возможность систематически выходить на промышленные предприятия, в совхозы, изучать условия труда женщин, работать в тесном контакте с администрацией, партийным и профсоюзным активом.

Выездные женские консультации - современная форма обслуживания женщин - работниц сельскохозяйственного производства. В задачу этих консультаций входит квалифицированный осмотр специалистами беременных и гинекологических больных, проведение необходимых лабораторных исследований профилактических осмотров, диспансерное наблюдение за определенными группами гинекологических больных, выявление и своевременная госпитализация женщин с осложненным течением беременности.

Зубы, полость рта. Своевременное лечение больных зубов и полости рта у беременной имеет особо важное значение, так как очаги инфекции в ротовой полости являются источником постоянного инфицирования и интоксикации организма и могут быть причиной инфекционных осложнений в родах и в послеродовом периоде. При беременности у некоторых женщин отмечается значительное обеднение организма солями кальция, что сказывается и на состоянии зубов, приводит к быстрому их разрушению. В женской консультации всех беременных обязательно осматривает врач-стоматолог и проводит необходимое лечение.

Картотека беременных ведется для раннего и систематического выявления беременных и родильниц, не являющихся в назначенный срок в консультацию. Картотека имеется в кабинете каждого участкового врача и состоит из основного медицинского документа - индивидуальных карт беременных (учетная форма № 96). Карты беременных располагаются в специальном ящике по датам назначенного следующего посещения. Карты беременных, имеющих какие-либо заболевания или осложнения, помечаются цветным флажком, так как этим женщинам необходимо уделять особое внимание и более часто осматривать их. Карты, остающиеся в ячейке картотеки по окончании рабочего дня, сигнализируют о не явившихся на прием беременных; последние подлежат срочному патронажу. Картотеку на гинекологических больных составляют из контрольных карт больных, находящихся на диспансерном наблюдении (учетная форма № 30). Карты располагают по заболеваниям, а внутри групп - по срокам назначенной явки, что позволяет тотчас же выявить больную, не явившуюся в назначенный срок, и провести необходимый патронаж. Картотеку ведет медицинская сестра и систематически проверяет врач.

Кровь. Клинический анализ крови в течение беременности производят несколько раз, особенно во второй половине беременности; повторные исследования крови дают возможность своевременно выявить заболевания, требующие специального лечения. У всех беременных дважды (в первой и второй половине беременности) берут кровь из локтевой вены для серологического исследования (реакция Вассермана, Закса - Георги). Лечение выявленных таким путем больных проводят в венерологическом диспансере с обязательным привлечением к лечению отца будущего ребенка.

У всех больных обязательно определяют группу крови и резус-принадлежность; при резус-отрицательной крови у матери часто наблюдается гемолитическая болезнь новорожденного. При выявлении у беременной резус-отрицательной крови необходимо исследовать кровь и у мужа. Если у отца резус-положительная кровь и плод унаследовал резус-принадлежность отца, то при такой беременности между матерью и плодом возникает резус-конфликт: плод может погибнуть внутриутробно, родиться преждевременно или с признаками гемолитической болезни. Для повышения устойчивости плода к вредному воздействию резус-антител и улучшения плацентарного кровообращения всем беременным с резус-отрицательной кровью проводят десенсибилизирующее лечение (в срок 12-14, 22-24, 32-34 нед беременности). Лечебно-профилактические мероприятия рассчитаны на создание наиболее благоприятных условий для развития плода: пища должна быть богатой белками, витамином С (до 1 г в сутки на протяжении беременности с небольшими перерывами).

Кумбса проба применяется для обнаружения в крови матери антител. При появлении антител в крови матери задолго до родов возникают наиболее тяжелые формы заболевания плода. Примерно у 30% новорожденных от таких матерей гемолитическая болезнь начинается еще во внутриутробном периоде.

Кровотечение в ранние сроки беременности см. Выкидыш.

Кровотечение в поздние сроки беременности может быть связано с отслойкой плаценты в начале родов, при ее низком расположении в матке либо с предлежанием плаценты, если плацента расположена над внутренним зевом матки (при этом кровотечение обычно появляется без всякой ощущаемой родовой деятельности, без схваток), или связано с преждевременной отслойкой нормально расположенной в матке плаценты (при этом обычно имеются схватки). Все роженицы с кровотечением должны быть срочно госпитализированы в ближайший стационар в сопровождении медицинской сестры либо к ним срочно вызывают врача, акушерку.

Молочные железы. Во время беременности проводят подготовку молочных желез к предстоящему кормлению ребенка с тем, чтобы молочные железы правильно развивались, соски укреплялись и на них не образовывались трещины. Ежедневно чисто вымытыми руками необходимо обмывать молочные железы водой комнатной температуры с мылом (лучше детским) и обтирать мохнатым полотенцем. При сухой коже сосков их надо смазывать стерильным вазелиновым маслом. При плоских или втянутых сосках производят своего рода гимнастику последних. Для этого медицинская сестра тщательно моет руки (ногти должны быть коротко острижены), пальцы рук и соски слегка посыпает стерильным тальком, захватывает двумя пальцами сосок у его основания и вытягивает его по направлению от околососкового кружка к вершине соска с одновременным легким массажем; так проделывают ежедневно один - два раза в день в течение 5 мин. Если массаж не приводит к цели, его следует прекратить и пользоваться впоследствии при кормлении ребенка, если понадобится, специальной накладкой. Очень полезны в течение 15-20 мин воздушные ванны для молочных желез. Это укрепляет сосок и кожу; желательно воздушные ванны проводить утром и вечером.

Моча. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена как самой беременной женщины, так и растущего плода. Поэтому мочу беременной необходимо исследовать при каждом посещении ею женской консультации. В случае появления в моче белка беременную берут на особый учет, а при нарастании белка обязательно госпитализируют.

Одежда беременной должна быть удобной, легкой и свободной. Не следует носить стягивающие пояса, круглые подвязки, тугие лифчики. Чулки должны удерживаться длинными резинками, пристегивающимися к поясу или бандажу. Беременной лучше носить свободные платья или сарафан с бретельками, чтобы тяжесть одежды падала на плечи. Чистота одежды во время беременности имеет особо важное значение. Обувь должна быть удобной, на низком каблуке.

Лифчик для беременной должен быть сшит из грубого материала либо с подкладкой из холста и не сильно сдавливать молочные железы. Это способствует огрубению кожи сосков, что в известной степени является подготовкой их к кормлению. Нижний край лифчика должен быть шириной не менее 5-6 см. Молочные железы в лифчике должны быть слегка приподняты и умеренно прижаты. Такого же покроя лифчик рекомендуется и для родильниц. Лифчик на бретельках должен застегиваться спереди, чтобы было удобно обнажать молочные железы при их обмывании и кормлении младенца. Лифчики должны быть чистыми, поэтому следует иметь их несколько и часто менять.

Отпуск по беременности, родам и уходу за ребенком предоставляется продолжительностью 56 календарных дней до родов и 56 календарных дней после родов с выплатой за этот период пособия по государственному социальному страхованию. В случае осложненного течения беременности и родов или рождения двух и более детей отпуск после родов предоставляется продолжительностью 70 календарных дней. Поскольку продолжительность отпуска по беременности и родам исчисляется в календарных днях, в счет этого отпуска засчитываются не только рабочие дни, но также выходные и праздничные дни.

Послеродовой отпуск исчисляется со дня родов, включая и день родов. После родов по желанию женщины при наличии общего трудового стажа не менее одного года предоставляется частично оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста одного года с выплатой за эти периоды пособий по государственному социальному страхованию. Матерям, обучающимся в профессионально-технических учебных заведениях, на курсах и в школах по повышению квалификации и подготовке кадров, частично оплачиваемый отпуск предоставляется независимо от трудового стажа. Кроме указанных отпусков, женщине по ее заявлению предоставляется дополнительный отпуск без сохранения заработной платы по уходу за ребенком до достижения ребенком возраста полутора лет. Дополнительный отпуск без сохранения заработной платы засчитывается в общий и непрерывный стаж работы, а также в стаж работы по специальности и, в частности, стаж, дающий право на ежегодный отпуск. Перед отпуском по беременности и родам или непосредственно после него женщине по ее заявлению предоставляется ежегодный трудовой отпуск независимо от стажа работы на данном предприятии, а также при желании отпуск без сохранения заработной платы.

Охрана труда беременных и кормящих грудью женщин. Беременные с V месяца беременности и кормящие грудью женщины допускаются только к легким работам (исключая сверхурочные и ночные работы). Женщин нельзя направлять без их согласия в командировки. При переводе на более легкую работу у беременной сохраняется средняя зарплата из расчета последних 6 мес. Запрещается увольнение с работы беременной или кормящей грудью женщины. Матерям, кормящим грудью, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 1 года, предоставляются, помимо общего перерыва для отдыха и питания, дополнительные перерывы для кормления ребенка - не реже чем через 3 ч продолжительностью не менее 30 мин каждый. При наличии двух и более детей в возрасте до 1 года продолжительность перерыва устанавливается не менее 1 ч. Перерывы для кормления ребенка включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку. Сроки и порядок предоставления перерывов устанавливаются администрацией совместно с фабричным, заводским, местным комитетом профессионального союза с учетом пожеланий матери. Запрещается отказывать женщинам в приеме на работу и снижать им заработную плату по мотивам, связанным с беременностью или кормлением ребенка. Не допускается по инициативе администрации увольнение беременных женщин, матерей, кормящих грудью, и женщин, имеющих детей в возрасте до 1 года.

Патронаж беременных имеет целью наблюдение за ними в домашней обстановке. В задачи патронажа входят: выяснение общего состояния и жалоб беременной, родильницы или больной с гинекологическими заболеваниями; ознакомление с бытом беременной и родильницы, обучение ее правилам гигиены и ухода за новорожденным; воспитание санитарно-гигиенических навыков и оказание помощи в улучшении гигиенической обстановки, исходя из конкретных бытовых условий; проверка выполнения назначенного режима; санитарно-просветительная работа. При патронаже беременных и родильниц необходимо обращать особое внимание на рациональное питание и соблюдение всех рекомендаций врача. Данные, полученные при первом патронаже, сестра подробно заносит в патронажный листок, который вклеивает в индивидуальную карту беременной. При повторных патронажах сестра отмечает в патронажном листке все, что сделано для устранения замеченных недочетов, и свои наблюдения сообщает врачу.

Питание беременной. Правильное питание во время беременности имеет исключительно важное значение для сохранения здоровья роженицы и нормального развития плода. В первой половине нормально протекающей беременности особая диета не обязательна. Пища должна быть разнообразной и вкусно приготовленной. Питание во второй половине беременности должно учитывать физиологические особенности организма. В рацион должны обязательно включаться белки до 100-120 г в сутки. Из продуктов, содержащих полноценные белки, следует рекомендовать кефир, простоквашу, молоко, творог, яйца, сыр, нежирное мясо (100-120 г в день), рыбу (150-250 г в день). Количество углеводов в рационе не должно превышать 500 г в сутки, а при избыточной массе тела беременной - 300 г. Необходимо включить в рацион фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб. Жиры рекомендуются в количестве 100-110 г в сутки преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел. Количество жидкости ограничивается до 1-1,2 л, а количество поваренной соли, особенно во второй половине беременности, - до 8-5 г в сутки. Во время беременности пища должна содержать витамины А, В, С, D, Е. Витамин А повышает сопротивляемость организма к инфекции. Он содержится в печени рыб. В моркови находится каротин, превращающийся в организме в витамин А; можно пользоваться и готовым синтетическим препаратом в виде драже или жидкости. Витамин B₁ предупреждает развитие рвоты у беременной. Недостаток витамина B₁ в организме ведет к быстрой утомляемости, развитию нервно-мышечной слабости, слабости родовой деятельности. Содержится витамин B₁ в черном хлебе, дрожжах и бобах; можно пользоваться и готовыми препаратами в виде драже. Витамин С (аскорбиновая кислота) способствует сохранению беременности; при недостатке в организме беременной этого витамина часто наступает прерывание беременности. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, черной смородине, капусте и других овощах, ягодах и фруктах, которые беременная должна широко употреблять. При отсутствии такой возможности (зимой, весной) рекомендуется принимать витамин С в виде аскорбиновой кислоты с глюкозой или в виде патентованных таблеток. Витамин D, иначе называемый антирахитический, предупреждает развитие рахита у плода, играет большую роль в регуляции кальциевого и фосфорного обмена у беременной. Содержится в рыбьем жире (применяют по 1 столовой ложке 2 раза в день до еды). Витамин Е способствует сохранению беременности, особенно показан женщинам, в анамнезе которых имеются недоношенные беременности; способствует нормальному развитию эмбриона и плода. Содержится витамин Е в проросших зернах пшеницы, салате. Имеется готовый комплекс витаминов специально для беременных - гендевит; его принимают по 2-3 драже в день. Пищу следует принимать небольшими порциями, в первой половине беременности 4 раза с трехчасовыми перерывами: первый завтрак - 25-30% пищевого рациона, второй завтрак - 10-15%, обед - 40-45%, ужин - 10-15%. В последние месяцы беременности пищу принимают 5-6 раз в день, ужин - за 1-1,5 ч перед сном (чай с молоком, стакан молока или простокваши с булкой или печеньем). Ночной перерыв - 8-9 ч.

Режим лечебно-охранительный в уходе за беременными, роженицами и родильницами, помимо соблюдения строжайшей асептики и антисептики, включает создание благоприятной, спокойной, благожелательной обстановки, своевременное аккуратное безболезненное выполнение всех назначений, внимательное и предупредительное отношение к запросам больной, спокойный тон в беседе, заботу о чистоте вокруг больной, в палате, чистое белье, вкусную пищу и т. д.; исключаются суета и сутолока в работе медицинского персонала. Все это - важнейшие задачи медицинской сестры, работающей в акушерском стационаре, в женской консультации и поликлинике. Положительные эмоции способствуют повышению реактивности организма, более быстрому выздоровлению. И, наоборот, отрицательные эмоции понижают общий тонус, снижают сопротивляемость организма к инфекции. Известны случаи наступления выкидыша, преждевременных родов в связи с тяжелыми нервными переживаниями. Беременные, особенно при патологически протекающей беременности, родильницы после перенесенной большой физической и психической нагрузки, какой являются роды, нуждаются в благоприятных условиях для отдыха и сна. Сон восстанавливает работоспособность утомленного, истощенного организма. Необходимо устранить шум в отделении, недопустим стук каблуков, скрип дверей и т. п.; надо поддерживать соответствующую температуру в палате. Следует обеспечить родильнице в течение суток минимум 8-9 ч хорошего сна при обязательном непрерывном ночном сне не менее 6 ч. Все манипуляции, диагностические и лечебные процедуры должны проводиться медицинской сестрой безболезненно. Необходимо стараться, чтобы каждая беременная была своевременно подготовлена в женской консультации, на фельдшерско-акушерском пункте к безболезненному течению родов путем проведения специальных занятий - бесед по методу психопрофилактической подготовки. Усвоить самим и систематически знакомить младший медицинский персонал с принципами лечебно-охранительного режима - таковы задачи медицинских сестер женской консультации, родильного стационара и фельдшерско-акушерского пункта.

Срок беременности. Продолжительность беременности у женщины в среднем составляет 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских (лунных) месяцев. Срок беременности в первые месяцы устанавливается простым отсчитыванием времени, какое прошло от последней менструации. Для исчисления срока родов от первого дня последней менструации отсчитывают 3 мес назад и прибавляют 7 дней. Например, первый день последней менструации 10 декабря 1987 г.: отсчитать 3 мес назад (ноябрь, октябрь, сентябрь), получается - 10 сентября; прибавить 7 дней - получается 17 сентября 1988 г. Это и будет предполагаемый срок родов, который в отдельных случаях может колебаться в пределах между 10 и 20 сентября. Для более точного исчисления срока беременности пользуются наряду с данными анамнеза определением величины беременной матки, высоты стояния дна ее над симфизом, положения головки, ее размеров, длины плода и окружности живота беременной.

До 3 мес матка находится еще в полости малого таза - беременность определяется путем влагалищного исследования. Начиная с IV месяца беременности дно матки выходит из малого таза и в конце IV акушерского месяца беременности (16 нед) стоит на три поперечных пальца (5 см) выше лонного сочленения; в конце V акушерского месяца беременности (20 нед) дно матки стоит посередине между лоном и пупком (11 см выше лона); в конце VI акушерского месяца беременности (24 нед) - на уровне пупка (22 см выше лона); в конце VII акушерского месяца беременности (28-я неделя) - на 26 см выше лона; в конце VIII акушерского месяца беременности (32 нед) - на 30 см выше лона; в конце IX акушерского месяца беременности (36 нед) - на 36 см выше лона. К концу X акушерского месяца беременности (40 нед) дно матки опускается приблизительно до того уровня, на котором оно стояло в конце VIII акушерского месяца, т. е. на 30 см выше лона.

Токсикозы беременных - многосимптомное заболевание, проявляющееся нарушением функций обмена, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, центральной и периферической нервной системы; часто возникают на фоне существующих хронических заболеваний внутренних органов.

Ранние токсикозы могут появиться с первых дней и недель беременности и исчезают во второй ее половине. Некоторые ранние токсикозы беременных полностью не исчезают и сохраняются до конца беременности. Ранние токсикозы беременных могут проявляться дерматозами, сыпью, похожей на крапивницу, зудом наружных половых органов, экземой, герпесом. К ранним токсикозам относятся рвота, слюнотечение. У многих женщин уже с первых дней и недель беременности появляется непереносимость некоторых запахов, вкусовых ощущений (отвращение к одним продуктам и потребность в других). Рвота беременных - наиболее частая форма проявления токсикоза; в большинстве случаев не требует специального лечения. Более тяжелые формы сопровождаются быстрым снижением массы тела, сухостью кожи, частым пульсом, субфебрильной температурой. Неукротимая рвота - тяжелая форма раннего токсикоза беременных; рвота повторяется 20 и более раз в сутки и ведет к истощению организма, а в некоторых случаях, особенно при отсутствии лечения, может привести к смерти. Вследствие голодания у беременных с неукротимой рвотой развивается тяжелая дистрофия, резко уменьшается диурез, в моче появляются белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, ацетон. Изо рта такой больной чувствуется запах ацетона (пахнет яблоками), сильно ухудшается общее состояние. Беременная с чрезмерной рвотой должна быть непременно госпитализирована. Если немедленно не начать лечение, больной угрожает смерть вследствие глубоких (необратимых) изменений в органах (почки, печень). Иногда единственным спасением может быть только своевременное прерывание беременности.

Слюнотечение (птиализм) проявляется почти непрерывным выделением слюны, часто вызывающим раздражение и мацерацию кожи подбородка, значительным похуданием. Для измерения суточного количества выделенной слюны (и рвотных масс) пользуются градуированной стеклянной кружкой с крышкой. Медицинская сестра записывает количество собранной слюны (и рвотных масс) в историю болезни; большую потерю жидкости компенсируют капельным вливанием жидкости (глюкоза, витамины, изотонические растворы).

Токсикозы беременных поздние. При водянке беременных жидкость накапливается главным образом в подкожном жировом слое. Накопление жидкости зависит от нарушения водно-солевого обмена и повышения проницаемости капилляров. Заболевание начинается во второй половине беременности. Вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. При отеках масса тела за неделю увеличивается на 500-700 г и более. При легкой форме водянки беременных показаны постельный режим и диета с ограничением жидкости и соли, включением полноценных белков (отварное нежирное мясо, отварная свежая рыба, творог, кефир), витаминов, легкая молочно-растительная пища, контроль за диурезом. При неправильном режиме беременной водянка может перейти в более тяжелую стадию токсикоза - нефропатию.

Нефропатия беременных (почка беременных) - заболевание, сопровождающееся отеками, появлением белка в моче, повышением артериального давления. Лечение при нефропатии направлено на увеличение диуреза, уменьшение и полную ликвидацию отеков, понижением артериального давления, улучшение сердечной деятельности, предупреждение судорожных припадков. Применяют внутривенные вливания глюкозы, внутрь - кальция хлорид, внутримышечно - магния сульфат. Проводят лечение прерывистым сном.

Диета при нефропатии состоит в исключении поваренной соли, ограничении жидкости (до 500 мл в сутки до исчезновения отеков); в пище - не менее 100 г белков (творог или нежирное мясо в отварном либо паровом виде, или отварная рыба), жиры животные или растительное масло в количестве 50 г в сутки; достаточное количество сахара и витаминов. Запрещено употребление соды, которую заменяют при необходимости магниевыми соединениями. Медицинская сестра очень внимательно следит за общим состоянием больной, симптомами нефропатии (артериальное давление, альбуминурия, отеки, состояние сосудов глазного дна по заключению окулиста). Своевременно распознанная нефропатия при правильном уходе медицинской сестры за больной (диета, лечение, лечебно-охранительный режим) может быть приостановлена.

Преэклампсия. Если лечебно-профилактические меры не приостановили нефропатию, то количество белка в моче увеличивается, нарастают отеки, повышается артериальное давление, нередко присоединяются жалобы на боль в подложечной области, головную боль, "пелену" перед глазами; в этой стадии возможны кровоизлияние в жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Лечение преэклампсии сводится к соответствующему режиму - больную помещают в отдельную палату, обеспечивая ей покой и индивидуальный неотлучный уход медицинской сестры. Окна в палате завешивают во избежание резкого светового раздражения. Вводят магния сульфат, строго соблюдают диету (см. выше), проводят лечение длительным сном, обеспечивают необходимый уход; этим предотвращают переход преэклампсии в судорожную стадию эклампсии. Все манипуляции и инъекции медицинская сестра должна производить под наркозом.

Эклампсия - наиболее тяжелая стадия позднего токсикоза. К нарастающим явлениям преэклампсии в результате повышения внутричерепного давления присоединяется сильная головная боль, иногда рвота, ослабление зрения, возбуждение. Судороги при эклампсии начинаются с подергивания мышц лица; сначала появляется мигание век, потом возникают фибриллярные подергивания лицевых мышц, затем судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей, переходя в тонические судороги мышц всего тела. Мышцы шеи напряжены, вены на шее расширены, появляется резкая синюшность лица и верхних конечностей (вследствие расстройства дыхания); сознание утрачено; зрачки расширены. Судорожный приступ может длиться от 30 с до 1 мин, затем судороги постепенно прекращаются, больная делает глубокий продолжительный выдох, изо рта выделяется пена, иногда окрашенная кровью вследствие прикусывания языка, затем постепенно восстанавливается дыхание, исчезает синюшность, через некоторое время возвращается сознание. В моче резко повышается количество белка. Иногда при часто повторяющихся припадках прогрессивно ухудшается кровоснабжение центральной нервной системы и больная, не приходя в сознание, может погибнуть от асфиксии, кровоизлияния в мозг или отека легких. Эклампсия может возникнуть у беременных, рожениц и родильниц в первые дни послеродового периода.

Медицинская сестра обязана неотлучно находиться возле больной. Перед началом припадка у больной отмечаются повышенное возбуждение, легкие подергивания век, пульс становится более напряженным, повышается артериальное давление. В этот момент нужно вставить в рот больной сбоку между коренными зубами рукоятку ложки, обернутую марлей (во избежание прикусывания языка), ложку надо держать во рту до окончания припадка. Если возможно, тут же дают больной наркоз. До прибытия врача или акушерки, чтобы предупредить следующий припадок, медицинская сестра вводит больной внутримышечно 20 мл 25% раствора сульфата магния (это можно повторять каждые 4 ч, но не более 4 раз в сутки). Если нет этого препарата, можно ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Транспортировать больную с эклампсией нельзя. Медицинская сестра, оставаясь при больной, обязана обеспечить все возможное для создания лечебно-охранительного режима (см. Режим лечебно-охранительный).

Профилактика токсикозов беременных включает в себя правильное и квалифицированное ведение беременной с первых недель беременности; рациональное питание, воздержание от обильного употребления жидкости и пищи, ограничение соли, регулирование физического и умственного труда, пребывание на свежем воздухе, полноценный ночной сон, выполнение всех рекомендаций женской консультации. Перенесшим токсикоз необходимо находиться под диспансерным наблюдением и после родов.

Туалет наружных половых органов во время беременности производится теплой водой с мылом (лучше детским). Предварительно необходимо тщательно вымыть руки. Подмываются над тазом, поливая левой рукой воду из кувшина либо из чайника, или в ванне теплой водой из шланга; движения подмывающей руки производят от лона к заднему проходу (но не в обратном направлении).

Лежачую беременную подмывает медицинская сестра: под женщину подстилают клеенку и подставляют индивидуальное судно; пользуются стерильными ватными тампонами на корнцанге. Во второй половине беременности женщина подмывается лежа из кружки Эсмарха не очень сильной струей. При подмывании вода не должна вливаться во влагалище, подмывают только наружные половые органы.