Гинекологические больные

Ванночки влагалищные. Влагалище спринцуют теплым содовым раствором, затем вводят трубчатое зеркало, удаляют тупфером оставшуюся жидкость, а в зеркало наливают различные дезинфицирующие средства (по назначению врача) так, чтобы в этот раствор погрузилась влагалищная часть матки. Через 3-4 мин вращательным движением, очень медленно (в течение 2-3 мин) выводят зеркало ко входу во влагалище, наклоняют его книзу и в поставленный тазик выливают содержимое. Ванночки применяют через 2-3 дня.

Гидротубация - метод диагностики и лечения непроходимости маточных труб путем введения в полость матки и трубы лекарственных смесей. При гидротубации, применяемой с диагностической целью, используют различные растворы, в том числе красящие (метиленовый синий, индигокармин и др.). При лечебной гидротубации применяют простые и сложные смеси, состоящие из одного или нескольких лекарственных препаратов (изотонический раствор натрия хлорида, лидаза, химотрипсип, гидрокортизон, пенициллин, стрептомицин).

Аппараты для гидротубации предназначены для введения в полость матки и труб жидкостей под определенным контролируемым давлением. Для гидротубации используют различные маточные наконечники. Большинство наконечников представляет собой изогнутую одноканальную металлическую трубку с резиновой конусовидной пробкой или конусовидным металлическим утолщением на конце. Эти наконечники рассчитаны на введение их за внутренний зев при помощи пулевых щипцов. Атравматические наконечники (без применения пулевых щипцов) представляют собой одно-двухканальные трубки, вводимые в канал шейки матки. Гидротубацию производят на гинекологическом кресле в амбулаторных условиях и в стационаре.

Шейку матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал и обрабатывают спиртом. В цервикальный канал вводят маточный наконечник, подсоединяют его к прибору для гидротубации и постепенно начинают вводить приготовленный раствор под давлением. В день процедуры необходимо опорожнить кишечник, а перед процедурой - мочевой пузырь. После произведенной гидротубации больные должны лежать в течение 0,5-1 ч даже при удовлетворительном состоянии.

Гистеросальпингография - рентгенологический метод исследования состояния стенок матки и маточных труб. В качестве подготовки к исследованию (накануне или утром) производят очистительную клизму, тщательный туалет наружных половых органов; перед исследованием необходимо опорожнение мочевого пузыря.

Гистеросальпингографию проводят в горизонтальном положении. В полость матки при помощи маточного наконечника вводят 3-5 мл контрастного вещества (30% раствор йодолипола, 65-75% водный раствор верографина, уротраста, кардиотраста), делают контрольный снимок, после чего дополнительно с целью уточнения состояния маточных труб вводят контрастную массу через 5-7 мин. В настоящее время предпочтение отдается водорастворимым контрастным веществам.

Сроки для проведения гистеросальпингографии зависят от диагноза. При подозрении на эндометриоз матки исследование необходимо производить в I фазе цикла - на 7-9-й день. В случаях, когда надо определить состояние маточных труб, рекомендовано проводить его на 20-22-й день (28-дневного) менструального цикла.

Условием для проведения исследования является отсутствие половой жизни от момента последней менструации, наличие нормальных анализов крови, мочи, влагалищного мазка. После проведения исследования больная должна находиться под наблюдением медицинской сестры в течение часа.

Противопоказаниями к проведению гистеросальпингографии служат инфекционные заболевания, острые и подострые воспалительные процессы половых органов, обширные эрозии шейки матки, сведения о возникновении аллергических реакций на йодистые препараты, подозрение на беременность, кровотечение.

Биконтрастная рентгенопельвиография - диагностический метод, сочетающий рентгенографию органов малого таза в условиях пневмоперитонеума одновременно с гистеросальпингографией. Метод позволяет оценить наряду с рельефом полости матки и маточных труб наружные контуры и размеры внутренних половых органов, соседних органов, определить наличие спаечного процесса. Для проведения этого метода более предпочтительным является контраст йодолипол. Для пневмоперитонеума может применяться кислород, закись азота, углекислый газ. Биконтрастная гинекография является более информативным методом, более содержательным, но в связи с необходимостью наложения пневмоперитонеума применяется в стационарных условиях.

Гистероскопия - осмотр полости матки с помощью оптического прибора. Показаниями к проведению гистероскопии являются подозрение на подслизистую миому матки, полипоз эндометрия, рак тела матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки. При проведении гистероскопии женщина лежит в гинекологическом кресле в положении для влагалищных операций. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают спиртом. На переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. После обезболивания (обычно парацервикальная анестезия новокаином) производят зондирование и расширение канала шейки матки. Гистероскоп вводят во внутренний зев и производят общий обзор полости матки.

Диатермокоагуляция - лечебный метод воздействия на живые ткани теплом, образующимся в них при прохождении тока высокой частоты. Метод применяется при доброкачественных эрозиях, не поддающихся медикаментозному лечению. Проводят диатермокоагуляцию на гинекологическом кресле без анестезии, во второй половине цикла, ближе к началу менструации. Индифферентный электрод подкладывают под крестец больной, шейку матки обнажают зеркалами, дезинфицируют спиртом, осушают. После коагуляции образуется серо-белый струп, который отпадает через 15 дней. После проведенной процедуры женщина должна лежать 30 мин, чтобы не было кровотечения. В течение 8 нед женщине необходимо соблюдать половой покой до полной эпителизации больного места шейки матки. Для проведения диатермокоагуляции пользуются аппаратами УДЛ-350, УДЛ-350М, УДЛ-200М. Аппарат включается в сеть переменного тока.

Дифтерия влагалища встречается редко, вызывается дифтерийной палочкой Леффлера, которую обнаруживают при посеве из влагалища. При дифтерии вульвы имеются поверхностные или глубокие язвы, покрытые беловатым или серо-желтым налетом. Характерны серозно-кровянистые выделения из влагалища и болезненные региональные лимфатические узлы.

Инородные тела во влагалище девочек вызывают острый воспалительный процесс - вульвовагинит. Инородное тело обнаруживают при исследовании через прямую кишку желобоватым зондом, на рентгеновском снимке. У женщин, занимающихся мастурбацией, из влагалища извлекали шпильки, катушки, пробки, крошки растений и другие предметы. В качестве инородных тел могут остаться предметы, введенные для лечебных целей: маточные кольца, тампоны, куски ваты. Удаляют инородное тело пальцем, пинцетом либо с помощью вагиноскопа или хирургического вмешательства.

Инсуффляция - способ введения различных размельченных порошкообразных лекарственных веществ с помощью порошковдувателя (инсуффлятора). Влагалище раскрывают зеркалами, растягивают стенки до их сглаживания. Тампонами, смоченными в содовом растворе, удаляют слизь, кровь и другие выделения. Сухим тампоном на корнцанге осушают стенки и своды влагалища и вдувают стрептоцид, осарсол и другие порошкообразные вещества, которые действуют на патогенную флору влагалища, шейки матки.

Исследование гинекологическое - совокупность методов исследования, при помощи которых определяется анатомо-функциональное состояние половой сферы и характер заболевания половых органов женщины. Гинекологическое исследование производят на специальном гинекологическом кресле в резиновых перчатках. Перед исследованием больной необходимо помочиться и освободить кишечник. Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают при помощи ложкообразных влагалищных зеркал. Пальпацию внутренних половых органов производят при пальцевом и комбинированном двуручном (бимануальном) влагалищном исследовании. После определения положения и состояния матки переходят к исследованию ее придатков (маточных труб, яичников, связочного аппарата). Зондирование матки производят специальным зондом из мягкого металла с делениями.

В гинекологии проводится и лабораторная диагностика - анализы крови, мочи, бактериологические, бактериоскопические, цитологические исследования.

Кольпит, вагинит - воспаление влагалищного эпителия. Больная жалуется на жжение во влагалище, болезненность при мочеиспускании, при половом сношении и гинекологическом исследовании. Эпителий отечен, при дотрагивании нередко кровоточит. При острой стадии больной необходим покой, подмывание половых органов раствором календулы (¹/₂ чайной ложки на 0,5 л кипяченой воды) и спринцевание влагалища настоем ромашки или дезинфицирующим раствором. При необходимости применяют антибиотики или сульфаниламидные препараты в виде эмульсий (20-30% синтомициновая и др.).

Кольпит трихомонадный развивается при попадании во влагалище паразита - трихомонады. Встречается очень часто. Диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования выделений, взятых из влагалища. При этом заболевании выделения бывают обильные, пенистые, слегка зеленоватого цвета со специфическим кислым запахом. Больная ощущает зуд и жжение в области наружных половых органов. Заражение происходит при половом сношении и реже при пользовании общей мочалкой, полотенцем, общей постелью. Мать, больную трихомонадным кольпитом, необходимо проконсультировать о путях возможного заражения ее детей. Наличие трихомонадного кольпита беременной отмечают в обменной карте для предупреждения заражения новорожденной девочки (2-3 капли 2% раствора нитрата серебра на вульву). Для лечения этого заболевания используют метронидазол (трихопол), обязательно для обоих супругов. Кроме того, влагалище промывают, просушивают и засыпают порошком осарсола с глюкозой.

Кольпит у девочек - вульвовагинит - воспаление наружных половых органов и влагалища. Инфекционные (негонорейные) вульвовагиниты возникают при попадании патогенных микробов из внешней среды, а также при общих заболеваниях - кори, скарлатине, тонзиллите, гайморите и др. При осмотре отмечаются гиперемия и отечность вульвы и слизистой оболочки влагалища, серозно-гнойные выделения.

Особое внимание уделяется лечению сопутствующих заболеваний. Местное лечение сводится к обмыванию наружных половых органов настоем ромашки, раствором риванола (1:1000) или слабым раствором перманганата калия; применяют также сидячие ванны с указанными растворами.

После обмывания наружных половых органов вульву и паховые складки смазывают витаминизированным рыбьим жиром, персиковым или облепиховым маслом. Через резиновый стерильный катетер, введенный во влагалище, проводят спринцевание 3% раствором перекиси водорода, 2% раствором борной кислоты или 0,02% раствором фурацилина.

Микотический вульвовагинит характеризуется наличием зуда в области наружных половых органов, беловатыми густыми "творожистыми" выделениями и налетом. Необходимо исследование выделений и налетов на грибы, а также крови и мочи на сахар. Диагноз микотического вульвовагинита устанавливается на основе клинических проявлений и микроскопического исследования выделений (обнаруживаются дрожжевые клетки, споры, мицелий гриба).

При гонорейном вульвовагините в мазках обнаруживают гонококк. Источником инфекции чаще являются мать или другие лица, ухаживающие за ребенком.

Компьютерная томография - рентгенологический метод диагностики, дающий изображение поперечного сечения тела. Наибольшее значение в гинекологии имеет применение этого метода с целью диагностики опухолей яичников пограничного характера, воспалительных образований придатков и опухолей внегенитальной локализации (при сочетанных процессах). Исследование проводится как в стационаре, так и амбулаторно.

Контрацепция - метод предохранения от беременности. Существуют механические и гормональные способы предохранения от беременности. К механическим средствам относятся мужской презерватив, шеечный колпачок, влагалищный пессарий, внутриматочные спирали. К пероральным (гормональным) противозачаточным средствам относятся инфекундин, бисекурин и др. Применять противозачаточные средства, особенно гормональные, нужно только после совета врача.

Кольпоскопия - исследование шейки матки с помощью оптического прибора - кольпоскопа, дающего увеличение в 30 раз. Кольпоскопия позволяет уточнить характер патологических изменений на шейке матки, выявляет участки для прицельной биопсии шейки матки, что очень важно для ранней диагностики злокачественных опухолей. Благодаря кольпоскопии стало возможным осуществление контроля за консервативным лечением различных заболеваний шейки матки.

Для осмотра влагалища и шейки матки у детей проводится вагиноскопия с помощью специально сконструированного вагиноскопа в виде тонкого катетера с осветительным прибором, который вводится через девственную плеву во влагалище.

Кульдоскопия - метод исследования внутренних половых органов с помощью специального оптического прибора - кульдоскопа (эндоскопа), который вводится в брюшную полость через прокол заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление (дугласов карман). Необходимые стерильные инструменты: 6-8 зеркал Симса с подъемниками, 6 корнцангов, 8 пулевых щипцов, 3 длинных пинцета, 2 длинные толстые иглы, 2 скальпеля, 2 ножниц длинных, 4-5 игл хирургических, 2 иглодержателя, кетгут, ватные тампоны, салфетки марлевые для тупферов, широкий бинт, спирт, йод. Эндоскоп подготавливают особым способом - отдельно от других инструментов. Белье - как для гинекологической влагалищной операции.

Подготовка больной: накануне и утром в день исследования больной ставят клизму. Перед самой операцией вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола. Больная лежит на гинекологическом кресле, наружные половые органы дезинфицируют. Влагалище широко обнажают зеркалами, промывают, осушают, протирают спиртом и смазывают йодом. Обнаженный зеркалами задний свод влагалища хорошо освещают рефлекторной лампой и длинной толстой стерильной иглой прокалывают свод. Скальпелем по игле расширяют отверстие, вводят через него, эндоскоп и осматривают полость малого таза. По окончании осмотра вынимают кульдоскоп и зашивают отверстие в своде 2-3 кетгутовыми швами.

Кровотечение маточное, уход за больной после его остановки. Больную укладывают в постель, к ногам прикладывают грелку. При большой кровопотере до переливания крови вводят парентерально изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Больную необходимо поить сладким чаем или крепким кофе. Много жидкости внутрь давать нельзя, так как это вызовет рвоту. Для поддержания сосудистого тонуса применяют камфору, сульфокамфокаин, кофеин, кордиамин.

Лапароскопия - хирургический метод, с помощью которого проводят осмотр органов брюшной полости с помощью оптического прибора, вводимого в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума и прокола брюшной стенки троакаром. Лапароскопия осуществляется в условиях стационара на операционном столе в положении, как при влагалищных операциях (с опущенным головным концом). Для пневмоперитонеума используют закись азота. Обезболивание предпочтительно общее (эндотрахеальный наркоз).

Предварительно в полость матки вводят зонд, с помощью которого матка смещается в разные стороны, что способствует лучшему осмотру половых органов. Тщательно осматривают матку и придатки, размеры их измеряют с помощью шкалы на манипуляторе. Одновременно при лапароскопии по показаниям производят гидротубацию. Во время лапароскопии возможно проведение манипуляций - стерилизация маточных труб, коагуляция очагов эндометриоза, аспирация содержимого кист и фолликулярной жидкости, биопсия яичников и т. д.

Показания к лапароскопии: подозрение на опухоли (гормонопродуцирующие), внематочная беременность, бесплодие, эндометриозы, пороки развития матки и влагалища. Лапароскопия может служить и методом контроля за эффективностью лечения эндометриоза, воспалительного процесса, эндокринных нарушений. Время и сроки проведения лапароскопии определяются показаниями.

Противопоказаниями к лапароскопии являются обширный спаечный процесс после перитонита, декомпенсированные пороки сердца.

Мазки из влагалища берут стерильной браншей корнцанга или металлическим шпателем, из каждого места другим инструментом. До взятия мазков мочиться нельзя. Сначала берут мазок из уретры, выделения наносят на чистое предметное стекло. Затем вводят во влагалище стерильное зеркало, обнажают шейку матки и из цервикального канала и заднего свода влагалища выделения наносят на 2 предметных стекла, слегка размазав тонким слоем. Затем берут мазки из заднего свода влагалища и тоже наносят их на предметные стекла. На стеклах необходимо поставить буквенные обозначения: U (уретра), С (шейка), V (влагалище). Для фиксации мазков стекла проводят 1-2 раза над пламенем спиртовой горелки, после чего их с сопроводительной запиской направляют в лабораторию для микроскопического исследования.

Менструации - циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся каждые 21-30 дней и проявляющиеся внешне в виде кровотечений из половых органов.

Продолжительность нормальной менструации 3-7 дней. Менструация - явление нормальное, но изменения, наблюдаемые в этом периоде в организме, требуют тщательного соблюдения правил гигиены. Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать переутомления, значительного физического напряжения, охлаждения и перегревания тела. Перед менструацией и во время ее не следует употреблять острую, пряную пищу и спиртные напитки, чтобы не вызвать прилива крови к внутренним и тазовым органам. Менструальная кровь должна стекать свободно и впитываться специальными гигиеническими ватно-марлевыми прокладками. Половые органы необходимо 2-3 раза в день обмывать теплой кипяченой водой. Рекомендуется принимать душ, а не ванну, так как загрязненная вода из ванны может попасть во влагалище.

Операции. Подготовка к акушерской операции (влагалищной). Поставить клизму, выпустить мочу катетером, продезинфицировать наружные половые органы, сбрить волосы, обмыть, обсушить стерильной ватой и смазать 5% раствором йода, включая кожу внутренних поверхностей бедер и нижней половины живота. Если операция будет проходить под наркозом, необходимо вынуть съемные зубные протезы. Послеоперационный период при влагалищных операциях протекает легче, чем после внутрибрюшных. Тампон из влагалища извлекают либо к вечеру дня операции, либо на 2-й день.

После операции на промежности чистоту швов поддерживают сменой стерильных прокладок не реже чем через каждые 3-4 ч. Во избежание расхождения швов больным не делают клизм и стараются задержать стул до 4-5 дней после операции. В первые 4 дня больная получает 4-5 капель настойки опия. Пища только жидкая. На 5-й день дают легкое слабительное. Швы на промежности снимают на 6-й день. С 7-8-го дня больной разрешается ходить.

Осмотры женщин профилактические. В системе диспансерного наблюдения регулярные профилактические медицинские осмотры женщин являются первым и основным этапом. При этом можно в самые ранние сроки выявить то или иное заболевание и провести соответствующие лечебные и профилактические мероприятия. Все женщины старше 30 лет должны проверяться не реже 1-2 раз в год. При выявлении заболевания медицинская сестра заполняет карточку на больную и следит за аккуратностью проведения курса лечения.

Обязательно проводят влагалищное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал, назначают необходимые лабораторные и цитологические исследования, а при выявлении изменений шейки матки - кольпоскопию.

Пертубация (продувание маточных труб) помогает установить наличие или отсутствие их проходимости. Метод заключается во введении в полость матки воздуха или газа под давлением с помощью специального аппарата. Необходимые стерильные инструменты: зеркала Симса, 2 корнцанга, пулевые щипцы, маточный наконечник. После пертубации больной необходимо лежать в течение 1,5-2 ч.

Кимографическая пертубация помогает не только установить наличие или отсутствие проходимости, но и оценить сократительную активность маточных труб. Исследование проводят в амбулаторных условиях. Противопоказания те же, что и для гистеросальпингографии.

Повреждения половых органов - разрыв девственной плевы, разрывы влагалища при половом сношении, при падении на острый предмет, разрывы клитора - сопровождаются кровотечением или образованием больших гематом (кровяных опухолей). Медицинская сестра должна остановить кровотечение до прибытия врача путем тугой тампонады влагалища или с помощью давящей повязки из нескольких слоев стерильной марли, прижатой к наружным половым органам и прикрепленной к круговой повязке-поясу (спереди и сзади). Ноги больной сближают или связывают. В таком положении больную можно транспортировать в больницу. Тампон может оставаться не более 12 ч. В некоторых случаях вводят противостолбнячную сыворотку.

Подмывание наружных половых органов. Ходячие больные женщины подмываются под душем или в специальной кабине для личной гигиены. Предварительно следует помочиться. Руки чисто моют и сначала подмывают наружные половые органы и кожу внутренней поверхности бедер, а затем область заднего прохода, после чего все вытирают чистой салфеткой или полотенцем. Лежачих больных подмывают ежедневно один раз (если не назначено более часто) Под больную подставляют судно и ватным шариком, захваченным корнцангом, поливая из кувшина, обмывают половые органы, для чего пользуются слабым (1:5000) раствором перманганата калия или 1% водным раствором лизоформа. Подмывание производят в направлении от лона к заднему проходу.

Промывание мочевого пузыря (по назначению врача) производят раствором перманганата калия 1:8000 через катетер из кружки Эсмарха или из шприца Жане после предварительного промывания уретры с помощью 2% раствора борной кислоты. Кружка должна находиться выше уровня мочевого пузыря не более чем на 75-100 см. Жидкость для промывания нагревают до 37°С. При промывании мочевого пузыря не следует наполнять его до появления позывов к мочеиспусканию, так как это может вызвать боль.

Радиоизотопное сканирование маточных труб - метод, позволяющий по скорости продвижения изотопа по трубам судить об их функциональной активности. Исследование проводят в предовуляторные дни или в дни предполагаемой овуляции. Продвижение изотопа в брюшную полость регистрируют через 2 ч и через 24 ч.

Спринцевание выполняют с помощью стеклянной кружки Эсмарха со стеклянным наконечником, температура воды 45°С. Перед спринцеванием наружные половые органы смазывают вазелином. Кружку необходимо держать не выше 1 м над уровнем кровати. Наконечник вводят по задней стенке влагалища, одновременно выпуская жидкость; его доводят, не задерживая, до заднего свода. После спринцевания больная должна оставаться в положении лежа не менее получаса.

Тампоны влагалищные. Ватный тампон - комок ваты величиной с крупный мандарин, крест-накрест перевязанный ниткой с длинными концами. Его стерилизуют и спустя 1-1,5 ч после спринцевания в задний свод влагалища, обнаженного с помощью зеркал, вводят тампон, пропитанный рыбьим жиром, глицерином, эмульсией стрептоцида, синтомицина. Тампон остается во влагалище 8-10 ч, после чего его извлекают за нитку.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза основано на способности органов и тканей отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления. Метод применяется широко с целью дифференциальной диагностики опухолей матки и яичников, при подозрении на внематочную беременность. Исследование осуществляется с помощью ультразвуковых приборов. Единственным условием для проведения ультразвукового исследования является наполненный мочевой пузырь, который, вытесняя из малого таза петли тонкой кишки, создает своеобразное "акустическое окно", позволяющее четко рассмотреть внутренние половые органы. С помощью ультразвукового сканирования удается установить не только характер опухоли, но и нарушение питания в узлах миомы, локализацию и степень распространения эндометриоза матки, патологию эндометрия, наличие капиллярных разрастаний в опухоли яичника. Ультразвуковое исследование может служить контролем течения послеоперационного периода, контролем консервативного лечения эндометриоза. Исследование безопасно и может проводиться в амбулаторных условиях.