Больной ребенок

Исследование

Исследование больного ребенка проводят для установления или уточнения диагноза, а также в порядке контроля за проводимым лечением. К числу наиболее распространенных процедур относятся измерение температуры тела, исследование пульса, измерение артериального давления, контроль за органами дыхания, взятие материала для анализов и др.

Измерение температуры входит в число обязательных ежедневных процедур. К нему следует относиться очень серьезно, ибо это один из важнейших показателей состояния здоровья. Обычно температуру измеряют 2 раза в сутки, но некоторым больным по назначению врача - чаще. В норме температура тела человека отличается постоянством и колеблется от 36,5 до 37°С в подмышечной впадине. Вместе с тем дети, особенно младшего возраста, очень чувствительны как к охлаждению, так и к перегреву. При нарушении теплорегуляции в сторону повышения теплопродукции отмечается подъем температуры - так называемое лихорадочное состояние, что характерно для подавляющего числа болезней. Высота, длительность и характер колебаний температуры в определенной мере специфичны для определенных групп заболеваний (см. в главе 2 раздел "Лихорадка").

Характер температурной кривой имеет диагностическое и прогностическое значение. Данные измерений температуры сестра записывает в историю болезни, заносит в температурный лист и документы, поступающие в справочный стол.

Исследование пульса - один из наиболее простых и доступных способов контроля за функцией системы кровообращения. Обычно пульс исследуют на лучевой или височной артерии, но могут быть использованы и другие места, где артерии близко прилегают к коже и дают четкую пульсацию (сонные и бедренные артерии и др.). Наиболее удобно у старших детей ощупывать лучевую артерию чуть выше лучезапястного сустава по продолжению оси I пальца, а у маленьких - в области височной кости чуть выше наружного края надбровной дуги. По характеру пульса можно судить о состоянии сердечно-сосудистой системы и составить представление об общем состоянии ребенка, заподозрить серьезное осложнение. Принимают во внимание частоту, ритм и наполнение пульса.

Возрастные нормативы частоты пульса приведены выше, в разделе "Здоровый ребенок". Частота пульса может изменяться в физиологических условиях, в зависимости от возбудимости нервной системы, от условий в которых проводят исследование (надо учитывать волнение ребенка). Кроме того, при увеличении температуры тела на 1°С пульс учащается на 8-10 ударов в 1 мин.

Учащение пульса называют тахикардией, урежение - брадикардией. Как первый, так и второй варианты изменения частоты пульса указывают на нарушение состояния сердечно-сосудистой системы. Тахикардия является одним из первых признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Сердце сокращается ритмически, и пульсация артерий происходит через равные отрезки времени. Нарушение ритма называют аритмией. Она возникает от разных причин. Важно знать, что впервые появившиеся нарушения ритма - тревожный сигнал, свидетельствующий о серьезном нарушении работы сердца, и о нем немедленно надо сообщить врачу.

При оценке наполнения пульса обычно пользуются определениями: пульс хорошего, удовлетворительного и слабого наполнения. Слабый пульс наблюдается в сочетании с тахикардией при сердечно-сосудистой недостаточности. Умение оценить пульс по частоте и степени наполнения приходит с опытом, оно имеет особо важное значение и является необходимым компонентом в уходе за больным ребенком.

Измерение артериального давления наряду с исследованием пульса служит объективным методом оценки сердечно-сосудистой системы. Техника измерения артериального давления у детей практически такая же, как у взрослых (см.), однако имеет определенные особенности, заключающиеся главным образом в правильном подборе манжеток. Использование манжеток, рассчитанных на взрослых, может повести к получению неправильных данных у маленьких детей, поэтому следует пользоваться манжетками из специального набора для детей. Кроме того, принимают во внимание возрастные нормативы величин максимального (систолического) и минимального (диастолического) давления (см. выше раздел "Здоровый ребенок").

Измерение артериального давления является незаменимым диагностическим методом. В частности, выраженное падение давления в сочетании с тахикардией и слабым наполнением пульса может свидетельствовать о внутреннем кровотечении при портальной гипертензии, скрытых пороках развития и опухолях пищеварительного тракта, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, травме брюшной полости, почек и др.

Контроль за органами дыхания имеет не менее важное значение, чем наблюдение за сердечно-сосудистой системой. Дыхание и кровообращение тесно связаны друг с другом, служа единой цели - обеспечению клеток организма достаточным количеством кислорода. Считать число дыханий можно, наблюдая за ребенком или положив руку ему на грудь. При этом важно знать и возрастные особенности дыхания в различные периоды детства (см. раздел "Здоровый ребенок"). Внешнее дыхание нередко страдает вследствие интоксикации и инфекции. Помимо того, дети не могут хорошо откашливать мокроту, она скапливается и затрудняет проходимость дыхательных путей. Снижение дыхательной способности легких неблагоприятно влияет на органы кровообращения.

Наряду с частотой дыхания необходимо обращать внимание на его глубину и правильность чередования вдохов и выдохов (ритм), наличие хрипов и т. п. Наибольшее значение как ранний симптом надвигающейся опасности имеет одышка - учащенное и поверхностное дыхание. Степень выраженности одышки бывает различной, поэтому очень важно следить за ней в динамике: постепенное уменьшение одышки - признак сравнительно благоприятный, а нарастание ее требует принятия срочных мер.

Взятие материалов для анализа. Лабораторные исследования секретов и экскретов (выделений) человеческого организма имеют важное значение в обследовании больного и контроле за его лечением. Всем вновь поступившим больным обязательно производят общий анализ крови и мочи. Затем в процессе обследования по определенным показаниям назначают и другие анализы: биохимические анализы крови, специальные анализы мочи, желудочного сока и др.

Кровь из пальца берут для общего анализа крови, определения группы крови и ее совместимости с переливаемой. Прокол делают на ладонной поверхности ногтевой фаланги IV пальца на глубину 1,5-2 мм, причем не в центре, а ближе к краю. Для этой цели используют стерильную специальную иглу. Кожу на месте прокола обрабатывают спиртом и осушают стерильным ватным или марлевым шариком (руки сестры должны быть хорошо вымыты и обработаны спиртом). Первую каплю крови стирают сухим шариком, а свободно выступившую вторую берут для анализа.

Кровь из вены обычно берут для биохимических (определение белков, сахара, билирубина, калия и кальция, хлоридов, остаточного азота и др.) и серологических (реакция Видаля, Вассермана и др.) исследований, бактериологического анализа. Для этого заранее готовят чистую сухую пробирку, надписывают на ней фамилию больного. Кровь из вены берут натощак. Ее выпускают непосредственно в пробирку, которую желательно заполнить примерно наполовину. Для бактериологического анализа кровь набирают в стерильный шприц и выпускают в стерильную посуду, содержащую питательную среду. Взятие крови производят в стерильных условиях. Это значит, что сестра должна тщательно обработать руки спиртом и надеть маску. Кроме того, руки ее могут касаться только канюли иглы. Пробку, закрывающую пробирку, открывают только на время собирания крови (см. также в главе 2 раздел "Кровь").

Моча подвергается различным анализам. Мочу всех вновь поступивших в стационар больных сестра направляет на общеклинический анализ самостоятельно. Для такого анализа нужно собрать 100-150 мл первой утренней мочи. Желательно собирать ее в ту же посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Девочек перед собиранием мочи подмывают. Во время менструаций мочу не исследуют, а при острой необходимости собирают путем катетеризации мочевого пузыря.

Кал желательно исследовать у всех больных на предмет выявления яиц глистов, возбудителей дизентерии и др. Желательно доставлять в лабораторию свежий кал не позже чем через 30 мин, так как вегетативные формы глистов очень быстро дегенерируют. Выявлению глистов препятствует примесь мочи, сульфатов бария. Яйца глистов могут появляться в кале не ежедневно, поэтому анализы надо повторять несколько раз. Посуда для кала должна быть чистой и сухой.

Медицинская сестра должна разбираться в макроскопических свойствах кала, причем необходимо ежедневно осматривать стул у детей грудного возраста, а у старших - по поручению врача или сигналу больного. В норме испражнения у детей имеют желтоватый цвет, форму цилиндра, мягкую консистенцию. При отсутствии в кишечнике производного желчного пигмента (например, при обтурационной желтухе, болезни Боткина) кал приобретает серый глинистый цвет. Дегтеобразный вид кала обусловливается присутствием разложившейся крови и свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта; свежая кровь на поверхности испражнений указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника; прожилки крови наряду с другими симптомами (понос, повышенная температура) могут свидетельствовать об инфекционном заболевании, в частности дизентерии. Цвет кала могут изменять пищевые продукты и медикаменты: гематоген, железо, висмут, черника придают испражнениям черный цвет, барий - белый, спаржа - зеленый, свекла - вишневый и т. п. Во всех сомнительных случаях необходимо сохранить кал, чтобы показать его врачу.

Желудочный сок исследуют у детей старшего возраста. Процедуру выполняют утром в час завтрака, до этого ребенок не должен есть и пить. Вначале ребенок съедает так называемый пробный завтрак - 50 г черствого белого хлеба и стакан кипяченой воды. Желудочное содержимое извлекают через 45-50 мин, для чего ребенка приглашают в процедурную. Здесь должны быть заранее приготовлены таз, прокипяченный специальный (более тонкий, чем у взрослых) желудочный зонд, чистая сухая стерильная банка с наклеенной этикеткой, полотенце, марлевые салфетки. Сестра усаживает ребёнка на стул и становится справа от него и лицом к больному. Больного просят открыть рот; салфеткой, находящейся в левой руке, сестра вытягивает язык больного и быстро вводит правой рукой кончик смоченного водой зонда в ротовую полость, помещая его на корень языка (она держит зонд на расстоянии 15 см от конца). В этот момент больного слегка наклоняют вперед и заставляют сделать глотательное движение, а сестра продвигает зонд вглубь по пищеводу в желудок. Данная процедура не проста, особенно если ребенок сопротивляется. Необходим навык, а главное - четкость и решительность действий. Обычно зонд вводят до первой метки. После того как он введен на достаточную глубину, его конец опускают в банку, помещенную ниже уровня желудка. Желудочное содержимое начинает вытекать самостоятельно. В банку собирают весь выделенный сок и тотчас отправляют в лабораторию.

Дуоденальное содержимое берут для исследования при помощи специального тонкого зонда, снабженного на конце металлическим или пластмассовым наконечником (оливой). Перед употреблением зонд кипятят в воде, к которой можно прибавлять несколько капель мятной настойки, чтобы устранить неприятный привкус резины. Дуоденальное зондирование производят натощак. Наряду с зондом, 20-граммовым шприцем, штативом с пробирками надо приготовить грелку, бутылку с раствором сульфата магния (15%). Зонд вводят через рот, так же как желудочный, усадив ребенка на стул, а затем укладывают ребенка на кушетку и приподнимают верхнюю половину туловища. Лежит больной на правом боку, под правое подреберье кладут грелку. Введение зонда требует большой настойчивости и терпения со стороны сестры и больного. Содержимое двенадцатиперстной кишки начинает поступать обычно через 50-60 мин после заглатывания зонда. Вначале поступает прозрачная желтоватая жидкость щелочной реакции - порция А, ее собирают в пробирку с соответствующей надписью; в лабораторию отправляют самую прозрачную порцию. Получив достаточное количество порции А, шприцем через зонд вводят 50 мл подогретого до 40°С раствора сульфата магния и пережимают зонд на 10-15 мин. После этого поступает густая темно-коричневая желчь - порция Б, или пузырчатая желчь. После излития всей пузырной желчи откачивают желчь, поступающую из общего желчного и печеночного протоков. Она светлая, прозрачно-золотистого цвета - порция С. Вскоре после получения всех трех порций желчь транспортируют в лабораторию.

Мазки из носоглотки для бактериологического исследования медицинская сестра берет следующим образом. Больного усаживают перед окном или лампой, просят широко открыть рот. Затем шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а в это время правой рукой вынимают за пробку тампон из пробирки (до этого предварительно из лаборатории запрашивают стерильные пробирки, внутри которых находится стерильный ватный тампон, насаженный на проволоку или деревянный стержень, проходящий через пробку пробирки) и прикасаются им к миндалинам и небным дужкам. Так же берут мазок из носовых ходов. Тампон со взятым материалом быстро помещают вновь в пробирку, стараясь не касаться стенок, и отправляют в лабораторию.

Эндоскопия. С диагностической и лечебной целью детям нередко проводят осмотр некоторых внутренних органов с помощью специальных инструментов, рабочую часть которых вводят через естественные отверстия. Наиболее распространенными являются ректороманоскопия (осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок), гастродуоденоскопия (осмотр слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки), бронхоскопия (осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов), цистоскопия (осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря) и др. В большинстве случаев исследования выполняют под общей анестезией (наркозом). Медицинская сестра по назначению врача готовит ребенка к исследованию, помогает в этом и осуществляет уход после исследования, каждый раз согласовывая с врачом характер и объем мероприятий.