Эндотрахеальный способ ингаляционного наркоза

Эндотрахеальный способ ингаляционного наркоза заключается в том, что наркотизирующие средства вводятся непосредственно в трахею, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Это достигается введением в трахею интубационной трубки. Процедура введения трубки называется интубацией трахеи и требует определенных знаний и навыков. Однако, несмотря на некоторые трудности, эндотрахеальный способ обладает несомненными преимуществами перед масочным. Он позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и предупреждать попадание в них содержимого желудка. С его помощью можно эффективно проводить искусственную вентиляцию легких, что необходимо при использовании мышечных релаксантов и поверхностного малотоксичного наркоза. Наконец, эндотрахеальный способ позволяет при необходимости расправлять легкие, предупреждая развитие ателектазов, и удалять слизь, скапливающуюся в трахее и бронхах. Интубация трахеи используется при проведении реанимационных мероприятий.

Следовательно, эндотрахеальный наркоз является более управляемым, чем масочный, поэтому абсолютных противопоказаний к нему не существует. Относительными противопоказаниями могут быть трудности интубации трахеи, связанные со значительными патологическими изменениями лица и верхних дыхательных путей, однако при необходимости можно интубировать трахею через трахеостому на шее.

Ларингоскопия и интубация трахеи. Чаще всего интубацию осуществляют через рот под контролем зрения, используя ларингоскоп для осмотра гортани.

Интубация может быть проведена после наступления глубокого эфирного наркоза, осуществленного масочным способом. Такая методика требует известного времени и сопровождается всеми опасностями масочного наркоза.

Чаще всего интубацию трахеи проводят в условиях внутривенного наркоза и применения мышечных релаксантов.

Для интубации трахеи больного укладывают на спину и сестра-анестезист начинает вводить внутривенно 1% раствор гексенала, тиопентала-натрия или другого средства для введения в наркоз. В это время врач-анестезиолог держит над лицом наркотизируемого маску наркозного аппарата, через которую подается чистый кислород. Маска должна находиться на расстоянии 3-4 см от лица и не создавать у наркотизируемого ощущения удушья. Если вводный наркоз проводится барбитуратами, то их вводят медленно. Доза, вызывающая достаточный сон, как правило, не превышает 40-60 мл для взрослого и вводится в течение 2-4 мин. После наступления достаточного сна мускулатура расслабляется, происходит сужение зрачков и может наступить угнетение дыхания, которое необходимо компенсировать вспомогательной или искусственной вентиляцией легких. После этого внутривенно вводят в течение 5-10 с 100-150 мг дитилина из расчета 1,5-2 мг/кг массы тела. Через 10-20 с развиваются фибрилляции-подергивания мышц, которые оканчиваются через 10-30 с, после чего наступает полный паралич всей поперечнополосатой мускулатуры. Все это время обязательно нужно проводить эффективную искусственную вентиляцию легких через маску. Сестра держит наготове лоток с приспособлениями для интубации, а анестезиолог подкладывает под голову подушку и пальцами правой руки раскрывает рот больного, в левую руку берет ларингоскоп с включенным осветителем и осторожно вводит его клинок в полость рта, предохраняя от повреждений слизистую оболочку губ и стараясь не упираться клинком в зубы больного. По, мере введения клинка рукоятка ларингоскопа отводится "на себя" и корень языка оттесняется кверху. При этом сначала в поле зрения появляется язычок, а затем надгортанник. Верхушку надгортанника приподнимают кверху, одновременно отдавливая кверху корень языка. Под основанием надгортанника открывается голосовая щель, которая расположена вертикально между белесоватыми голосовыми складками. Сестра подает анестезиологу интубационную трубку, смазанную дикаиновой пастой, которую он берет в правую руку и под контролем зрения осторожно вводит в голосовую щель. В первый момент трубку продвигают достаточно глубоко, но затем ее подтягивают и устанавливают так, чтобы ее трахеальный конец находился на уровне, соответствующем середине расстояния между голосовой щелью и бифуркацией трахеи. Снаружи этому уровню соответствует яремная вырезка. На альвеолярный конец интубационной трубки заранее наносят метку метиленовым синим, приложив трубку снаружи к лицу и шее и придав ей то положение, которое она будет занимать в трахее. При правильном расположении трубки метка должна быть на уровне передних зубов или переднего края десен. На термопластической трубке имеются постоянные метки, облегчающие работу. Если не удается вывести в поле зрения всю голосовую щель и виден только ее нижний край, то интубацию значительно облегчает длинный эластичный пластмассовый проводник, который заранее вводят в интубационную трубку. Металлическим проводником лучше не пользоваться, так как можно вызвать повреждения глотки, гортани и трахеи. После введения трубки нужно прослушать фонендоскопом дыхательные шумы над верхушками легких. Дыхательные шумы должны хорошо прослушиваться с обеих сторон и иметь одинаковую интенсивность. Если над левым легким дыхание ослаблено или отсутствует, то это свидетельствует о том, что трубка проведена в правый бронх и ее необходимо подтянуть на 1-1,5 см.

При использовании ларингоскопа с изогнутым клинком его вводят между корнем языка и основанием надгортанника. При смещении клинка вверх приподнимается надгортанник и становятся видимыми голосовые складки.

После правильного установления трубки в трахее необходимо раздуть герметизирующую манжетку, а саму трубку хорошо зафиксировать.

Манжету раздувают с помощью шприца или резиновой груши. При этом давление в манжете постепенно повышают до тех пор, пока не прекратится просачивание дыхательной смеси между стенкой трубки и внутренней поверхностью трахеи. Этот момент устанавливают по прекращению характерного шума. Чрезмерное, грубое раздувание герметизирующей манжеты может привести к серьезным осложнениям.

Интубационная трубка может быть фиксирована к лицу двумя перекрещенными полосками липкого пластыря. Более надежна фиксация тесемками, изготовленными из широкого бинта. Предварительно тесемку завязывают на трубке одним или двумя узлами, а затем обвивают вокруг подбородка и шеи больного. Нужно следить за тем, чтобы тесемка не пережимала трубку и не нарушала ее проходимость.

Если предполагается проведение операции на голове или щитовидной железе, при осуществлении которых доступ и визуальный контроль за интубационной трубкой затруднены, то ее фиксируют двумя прочными тесемками, каждую из которых завязывают двумя узлами.

Интубация через нос под контролем зрения проводится в тех случаях, когда предполагается операция в ротовой полости и интубационная трубка может затруднять работу хирурга. При этом используются гладкие трубки (без раздувных манжеток). После введения в наркоз и расслабления мышц трубка, Обильно смазанная крахмальной пастой, вводится через нижний носовой ход до задней стенки глотки. После этого производится ларингоскопия по обычным правилам, и под контролем зрения трахеальный конец интубационной трубки с помощью анестезиологических щипцов или корнцанга вводят в голосовую щель.

Интубация через нос вслепую может применяться в тех случаях, когда ларингоскопия невозможна из-за нарушений открывания рта. Такую интубацию проводят в условиях наркоза с сохраненным спонтанным дыханием интубируемого. Глубина наркоза должна быть достаточной (III_1-2). Предварительно для лучшего скольжения проводят смазывание гладкой трубки дикаиновой пастой. Больного укладывают на спину, несколько приподнимают и запрокидывают голову. Трубку вводят в носовой ход и, преодолевая некоторое сопротивление, продвигают вглубь на 6-8 см. После этого, периодически закрывая пальцем свободный носовой ход больного и прислушиваясь к дыхательным шумам в трубке, ее продвигают дальше. По мере приближения к голосовой щели дыхательные шумы усиливаются. Если дыхательные шумы прекратились, то это свидетельствует о том, что трубка проскользнула в пищевод и ее необходимо подтянуть до появления шумов и, изменив несколько положение головы, вновь пытаться провести ее в трахею. После нескольких попыток это обычно удается сделать.

При проведении эндотрахеального наркоза после интубации трахеи необходимо ввести через рот или нос желудочный зонд до 2-й или 3-й метки и рыхло тампонировать полость рта и глотки марлевым тампоном, смоченным фурацилином. Некоторые анестезиологи не производят этой тампонады, а скапливающуюся слизь непрерывно отсасывают. Перед удалением трубки по окончании наркоза и операции сначала удаляют тампон, затем извлекают зонд, присоединив его предварительно к работающему отсосу и уже только после этого, введя в интубационную трубку катетер, соединенный с работающим отсосом, спускают воздух из манжетки и извлекают интубационную трубку. Важно подчеркнуть, что трубку можно извлечь только после полного восстановления объема дыхания, мышечного тонуса и кашлевого рефлекса. Еще безопасней извлекать трубку после восстановления всех рефлексов и сознания. О достаточном мышечном тонусе свидетельствует способность больного поднимать и удерживать в вертикальном положении руку и отрывать голову от стола (приподнимать ее). Если после удаления трубки (эксгумации) у больного западает язык, то необходимо ввести воздуховод.