Наблюдение за состоянием больного во время наркоза и операции

Во время операции необходимо осуществлять непрерывный контроль за глубиной наркоза и общим состоянием больного, а также за правильной работой аппаратуры. Такой контроль позволяет вовремя выявлять и устранять отклонения от нормального течения анестезии. Врач-анестезиолог и сестра-анестезист осуществляют обязательное наблюдение за следующими показателями: 1) за глубиной наркоза по клинической картине, описанной ранее, а при наличии электроэнцефалографа или индикатора стадий наркоза - и по показаниям этих приборов; 2) за окраской видимых кожных покровов и слизистых оболочек; 3) за достаточным поступлением кислорода в дыхательную систему наркотизируемого; 4) за адекватностью вентиляции легких (дыхания); при этом можно использовать приборы для точного измерения дыхательных объемов - волюметры; 5) за уровнем артериального и венозного давления; 6) за частотой пульса и характером сердечной деятельности (при показаниях применяются специальные аппараты - электрокардиографы, электротонометры, реографы, пульсотахометры и т. д.); 7) за состоянием мышечного тонуса и двигательной активностью; 8) за этапом операции и возможными хирургическими осложнениями.

Полученные данные вносятся в график операции и наркоза. Особо отмечаются ответственные этапы операции и наркоза. При осуществлении особенно сложных и опасных операций с применением искусственного кровообращения и гипотермии наблюдение за состоянием больного и работой сложной аппаратуры осуществляют специальные группы врачей и инженеров или техников.

В состав контрольно-диагностической аппаратуры могут входить специальные биохимические комплексы. При использовании одного наркотического вещества глубину наркоза определяют по характерной клинической картине. При проведении наркоза несколькими наркотическими веществами такое наблюдение затруднено, но и в этом случае в глубине наркоза помогают ориентироваться такие признаки, как отсутствие реакции на боль, степень угнетения глазных рефлексов и расслабления мускулатуры. Использование мышечных релаксантов еще больше затрудняет ориентирование в глубине наркоза, однако, зная точные концентрации используемых наркотических веществ, можно достаточно надежно поддерживать необходимую глубину наркоза. В табл. 4 представлены концентрации наркотических веществ для ингаляционного наркоза и соответствующая его глубина. Для определения глубины наркоза и наблюдения за состоянием головного мозга могут использоваться электроэнцефалографы или индикаторы стадий наркоза (ИСН-1).

Таблица 4. Концентрация наркотических веществ во вдыхаемой газовой смеси (в об%) и глубина наркоза

Электроэнцефалограф (или индикатор стадий наркоза) представляет собой прибор, который усиливает и регистрирует в виде кривых линий электрические потенциалы головного мозга. Они различаются по частоте, т. е. по числу колебаний в секунду и по величине напряжения, измеряемого в миллионных долях вольта - микровольтах (мкВ).

Для получения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) прибор с помощью кабеля и игольчатых электродов, которые вводятся под кожный покров головы, соединяется с больным. Чаще всего используются так называемые биполярные лобно-затылочные отведения. Реже применяются многоточечные отведения биопотенциалов. Электроэнцефалограмму наблюдают по экрану осциллоскопа или записывают на бумаге. Многие приборы позволяют одновременно следить за ЭЭГ по экрану осциллоскопа и записывать ее на бумажной ленте в нужный момент. Прибор настраивают так, чтобы отклонение пера пишущего устройства на 10 мм соответствовало 50 мкВ. Скорость движения ленты или скорость развертки луча на экране осциллоскопа должна составлять 25-30 мм/с. Перед работой необходимо хорошо заземлить прибор, все металлические предметы в операционной и самого больного для предотвращения помех, мешающих наблюдению и записи ЭЭГ. В основу оценки глубины наркоза с помощью ЭЭГ положены закономерности изменения основных ритмов электроэнцефалограммы по мере углубления наркоза.

Для головного мозга человека характерны 5 видов нормальных колебаний биопотенциалов (рис. 13).

13. Основные нормальные ритмы электроэнцефалограммы человека: 1 - δ-ритм; 2 - θ-ритм; 3 - α-ритм; 4 - β-ритм; 5 - γ-ритм

Альфа-ритм (α) имеет частоту волн 8-12 Гц. У детей этот ритм чаще отмечается повсеместно, а у взрослых он локализуется преимущественно в теменной и затылочной областях и имеет амплитуду от 20 до 70 мкВ. Наличие этого ритма и его преобладание на ЭЭГ в обычных условиях характеризуют покой и бодрствующее состояние человека.

Бета-ритм (β) имеет частоту 13-35 Гц и наблюдается у взрослых и детей почти повсеместно, имеет небольшую амплитуду (около 20 мкВ) и характеризует активное, возбужденное состояние головного мозга. Регистрируется при поверхностном наркозе.

Гамма-ритм (γ) имеет частоту выше 35 Гц. Он реже встречается у нормальных людей, имеет амплитуду до 10-12 мкВ и характеризует резкое раздражение головного мозга, а также его напряженную активность.

Тета-ритм (Θ) с частотой 4-7 Гц редко наблюдается в бодрствующем состоянии. Его амплитуда составляет около 50 мкВ. При эфирном наркозе этот ритм более четко выражен во время перехода от стадии возбуждения к хирургической стадии.

Дельта-ритм (δ) наблюдается главным образом в состоянии сна. Он имеет частоту 0,5-3 Гц и амплитуду до 100 мкВ и выше. Встречается у детей и взрослых во время сна. При значительном угнетении головного мозга он начинает преобладать над всеми другими ритмами. Наличие δ-ритма характеризует второй уровень хирургической стадии эфирного наркоза.

При эфирном наркозе в стадии анальгезии на ЭЭГ отмечаются α- и β-волны, в стадии возбуждения преобладают β-волны и может наблюдаться незначительное количество Θ-волн. При переходе к хирургической стадии начинают преобладать δ-волны, а в хирургической стадии все частые колебания замещаются δ-волнами. Глубокий наркоз характеризуется наличием нерегулярных δ-волн большой амплитуды. В конце III и в IV стадии эфирного наркоза колебания на ЭЭГ отсутствуют полностью, и регистрируется лишь изоэлектрическая линия с редкими и нерегулярными изменениями потенциала (рис. 14).

14. Изменения электроэнцефалограммы при эфирном наркозе: 1 - до наркоза; 2, 3, 4 - в стадии возбуждения; 5, 6 - в стадии возбуждения и при переходе в хирургическую стадию; 7, 8, 9, 10 - в хирургической стадии; 11, 12 - в асфиксической стадии

При использовании других наркотических средств и методов анестезии также возникают изменения электрических потенциалов мозга, которые могут отличаться от только что описанных, характерных для эфирного наркоза, но общая направленность изменений ЭЭГ сохраняется: с углублением наркоза частые волны сменяются медленными, а при очень глубоком наркозе электрические потенциалы вообще перестают регистрироваться.

Необходимо подчеркнуть, что изменения биотоков головного мозга не являются строго специфичными для наркоза. Любое угнетающее влияние на мозг (гипоксия, снижение артериального давления, спазм сосудов мозга и др.) вызывает угнетение или полное исчезновение частых колебаний и появление Θ- и δ-волн или даже полное угнетение биоэлектрической активности. Лишь только при отсутствии этих влияний, которые также могут вызывать изменения ЭЭГ, следует считать, что ее изменения зависят от глубины наркоза, т. е. от действия наркотических веществ.

О достаточной глубине наркоза во время проведения операции могут свидетельствовать влажные глазные яблоки (но не слезотечение), сохранение реакции зрачков на свет, нормальное артериальное давление и частота пульса, а также мышечный тонус и роговичный рефлекс, появляющийся после прекращения действия миорелаксантов. При недостаточной глубине наркоза у больного повышается артериальное давление, увеличивается частота пульса, а при ослаблении действия мышечных релаксантов может появиться двигательная реакция.

Окраска кожи и видимых слизистых оболочек является важным показателем, отражающим состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также наличие или отсутствие недостатка кислорода в организме больного. Резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, наряду с другими признаками, может свидетельствовать о шоке, тяжелой кровопотере или спазме периферических сосудов.

Резкий цианоз часто свидетельствует о недостатке кислорода. При венозном застое в области головы и верхней половины туловища отмечается гиперемия лица и склер.

Контроль за дыханием можно осуществлять по видимым экскурсиям грудной клетки, дыхательным шумам, показаниям измерительных приборов, а при вскрытой грудной клетке - по изменениям объема легких. Для точного измерения дыхательного объема и минутной вентиляции легких удобно использовать вентилометр, имеющийся в комплектах аппаратов РО-5 и РО-6. Его легко включить в дыхательную систему наркотизируемого.

Контроль за состоянием кровообращения производят путем измерения артериального и венозного давления, а также частоты пульса.

Для наблюдения за состоянием сердца применяется электрокардиография.

Электрокардиографический контроль широко используется не только во время наркоза, но и в послеоперационном периоде у больных, находящихся в палате реанимации и интенсивной терапии. Сестра-анестезист должна уметь правильно присоединить электрокардиограф к больному и иметь представление о нормальной электрокардиограмме и некоторых ее патологических изменениях.

Электрокардиограф представляет собой усилитель биотоков сердца с записывающим устройством. Запись может производиться на бумажной ленте, фотопленке или наблюдаться по экрану осциллоскопа. Для записи стандартных отведений на конечности накладывают 4 электрода: 2 -на предплечья и 2 -на голени. Чтобы не перепутать и правильно подключить электроды, они помечены определенным цветом: красный- для правого предплечья; желтый - для левого предплечья; зеленый - для левой голени; черный для правой голени. Перед наложением и фиксацией электроды смазывают специальной контактной пастой или подкладывают под них сложенную в несколько слоев марлю, смоченную мыльно-солевым раствором. Предварительно место наложения электродов на коже обезжиривают спиртом. Помимо 3 стандартных отведений, существуют еще 3 усиленных однополюсных отведения и 6 грудных. I стандартное отведение записывается от обоих предплечий. II стандартное отведение записывается от правого предплечья и левой голени. III стандартное отведение записывается от левого предплечья и левой голени.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей получили названия: aVR - от правого предплечья, aVL - от левого предплечья и aVF - от левой голени. Стандартные отведения позволяют выявить ряд общих признаков деятельности сердца (частоту сокращений, нарушения ритма и проводимости, гипоксию, дистрофию миокарда и т. д.). Для длительного непрерывного наблюдения за электрокардиограммой применяются нестандартные грудные отведения, причем специальные электроды приклеиваются к коже груди или один из электродов подкладывают под спину больного. Амплитуду колебаний пера записывающего устройства устанавливают ручкой "усиление" так, чтобы отклонение его на 10 мм соответствовало 1 милливольту (мВ). Скорость движения бумажной ленты или скорость развертки луча на экране осциллоскопа должна составлять 25- 30 мм/с, а для более точной расшифровки - 50 мм/с.

На нормальной электрокардиограмме (рис. 15) различают зубцы P, Q, R, S и T, При анализе электрокардиограммы определяют правильность ритма сокращений сердца, частоту сокращений, величину отдельных зубцов, положение электрической оси сердца, а также продолжительность интервалов между зубцами.

15. Элементы нормальной электрокардиограммы

Врач-анестезиолог и сестра-анестезист должны внимательно следить за ходом операции и при остро возникшей массивной кровопотере быстро перелить кровезамещающие растворы и кровь. При необходимости по ходу операции они отсасывают желудочное и кишечное содержимое с помощью зонда, а также с помощью катетера удаляют из трахеи и бронхов скапливающуюся там слизь.