Осложнения наркоза

Во время анестезии и операции могут возникать различные осложнения, которые зависят от особенностей состояния больного, трудностей доступа или оперативного приема, а также от неисправности используемой аппаратуры или неправильного ее применения. Тяжелые осложнения быстро приводят к острому недостатку кислорода в организме - развитию гипоксии.

Осложнения со стороны органов дыхания. Гипоксия может развиться при нарушении проходимости дыхательных путей, угнетении дыхательного центра или дыхательной мускулатуры, а также при неисправности или неумелом использовании наркозно-дыхательной аппаратуры.

Проходимость дыхательных путей нарушается во время кашля, а также при западении языка, ларингоспазме или бронхоспазме, вследствие аспирации слюны или содержимого желудка при рвоте или регургитации.

Западение языка может возникнуть после расслабления мышц дна полости рта при введении в наркоз или при масочном наркозе. Об этом осложнении свидетельствует появление шумного затрудненного дыхания, сопровождающегося свистящими или хрипящими звуками. При этом возникают судорожные сокращения диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Во время попытки вдохнуть втягиваются межреберья. Появляется цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Это осложнение устраняется выдвижением нижней челюсти или применением воздуховодов.

Ларингоспазм может возникнуть в ответ на механическое раздражение гортани при попытке интубации, при попадании в нее инородных тел, а также при введении тиопентала-натрия. Способствуют появлению ларингоспазма воспалительные процессы в гортани, а также гипоксия. Профилактика этого осложнения заключается в хорошей премедикации (введение атропина, пипольфена и наркотических анальгетиков в достаточных дозах), а также в достаточном насыщении больного кислородом. Если ларингоспазм вызван раздражающим действием эфира, то необходимо уменьшить его концентрацию и ввести внутривенно 1 мл 1-2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Если имеется возможность для интубации трахеи, то ее производят незамедлительно, предварительно введя 2-3 мл 2% раствора дитилина.

Бронхоспазм сопровождается цианозом и появлением значительного сопротивления при дыхании. Грудная клетка при этом расширена, дыхательные экскурсии резко затруднены. Причинами бронхоспазма являются повышенная чувствительность к некоторым лекарственным средствам (тиопентал-натрий, прозерин, наркотические вещества), а также механическое раздражение гортани и легких, гипоксия. Предупреждение бронхоспазма заключается в применении достаточных доз пипольфена, супрастина и атропина. Наркоз фторотаном способствует расширению бронхов. Если бронхоспазм развился, то указанные выше средства вводят повторно, а также дополнительно вводят эуфиллин, эфедрин и адреналин (два последних вещества вводят внутримышечно и лишь 0,1-0,2 мл можно ввести внутривенно).

Закупорка дыхательных путей, как уже сообщалось, возникает вследствие аспирации содержимого желудка при рвоте и регургитации. В последнем случае содержимое желудка, попав в полость рта, затем пассивно затекает в трахею в силу тяжести. Предупредить рвоту стараются щадящим введением в наркоз, применением наркотических средств, не раздражающих слизистые оболочки, а также препаратов, угнетающих рвотный центр (дроперидол). Пережатие пищевода перстневидным хрящом, на который надавливают снаружи (прием Селлика), предохраняет от поступления содержимого из желудка в глотку и трахею.

Для удаления жидкого содержимого изо рта необходимо быстро отсосать его, опустив головной конец операционного стола, и не выключать отсоса, пока полностью не очистится от содержимого полость рта и глотки. Энергичное надавливание с боков на грудную клетку способствует освобождению трахеи от рвотных масс. После этого следует протереть салфеткой полость рта и глотки, придать больному прежнее положение, интубировать и промыть трахею и бронхи теплым 5% раствором гидрокарбоната натрия. Для этого нужно несколько раз ввести по 3-5 мл этого раствора и отсосать его, затем закапать в трахею 50-100 мг суспензии гидрокортизона. Этим больным в послеоперационном периоде профилактически назначают антимикробные средства, банки, горчичники, активную дыхательную гимнастику, стимулируют откашливание мокроты.

Ларингоскопия и интубация трахеи могут сопровождаться развитием осложнений, которые также способствуют возникновению нарушений дыхания. При грубых манипуляциях ларингоскопом возможно повреждение слизистой оболочки глотки и гортани, что может привести к кровотечению, аспирации крови в трахею и асфиксии.

Повреждение передних зубов приводит не только к косметическому и функциональному дефекту. Попадание зуба или его частей в дыхательные пути может в последующем вызвать пневмонию, гангрену или абсцесс легких.

Во время интубации существует опасность ошибочного проведения трубки в пищевод или правый главный бронх, повреждения голосовых связок, трахеи, бронхов, возникновения кровотечения.

После интубации могут возникнуть перегибы трубки, что сопровождается нарушением ее проходимости. При чрезмерном раздувании герметизирующей манжеты она может частично или полностью перекрывать просвет трубки. Разрыв манжеты приводит к нарушению герметичности дыхательной системы и может сопровождаться резким уменьшением вентиляции легких и аспирацией содержимого полости рта.

Если интубация не удается, то продолжают вентиляцию через маску наркозного аппарата до восстановления собственного дыхания. При неэффективности такой вентиляции необходима экстренная трахеостомия.

Предупреждение этих осложнений предусматривает хорошую подготовку полости рта, атравматичную ларингоскопию и интубацию, применение герметизирующей манжеты и постоянный контроль за дыхательными шумами во время наркоза и операции.

Угнетение дыхания при вводном наркозе часто связано с действием наркотических веществ. При этом необходимо проводить вспомогательную вентиляцию легких. Угнетение дыхания при масочном наркозе чаще всего связано с чрезмерным его углублением, о чем могут свидетельствовать и другие признаки, такие как расширение зрачков и снижение артериального давления. В этих случаях также необходимо применение вспомогательной вентиляции легких. Наркотическое вещество временно нужно полностью выключить.

Различные неисправности применяемой аппаратуры - самопроизвольная остановка аппарата для искусственной вентиляции легких, нарушения герметичности дыхательной системы при неаккуратной сборке, отсоединение шлангов или тройника от маски или интубационной трубки, выход из строя клапанов, неправильное переключение режима вентиляции на аппарате РО-5 или РО-6 - могут быстро привести к асфиксии и гибели больного. Поэтому во время наркоза необходимо тщательно следить не только за состоянием больного, но и за работой всей используемой аппаратуры.

В посленаркозном периоде дыхание может быть угнетено вследствие передозировки наркотических веществ, остаточного действия мышечных релаксантов, избытка или недостатка углекислоты в организме. В этих случаях необходимо продолжать искусственную или вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления дыхания и параллельно корригировать имеющиеся нарушения с помощью изменений режима вентиляции и введения специальных фармакологических средств (например, прозерина для снятия действия антидеполяризующих мышечных релаксантов).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Остановка сердца является наиболее тяжелым осложнением со стороны кровообращения. Внезапная остановка возникает сравнительно редко, чаще всего ей предшествует период резкого снижения артериального давления и гипоксии.

Причинами этого осложнения могут быть раздражение блуждающего нерва ("вагусная остановка"), резкое возбуждение до наркоза, передозировка наркотического вещества, избыток или недостаток углекислоты, выраженная острая кровопотеря, быстрое введение больших количеств холодных растворов крови, действие некоторых фармакологических веществ (прозерин, хлорид калия, ацетилхолин и др.), обладающих выраженным угнетающим влиянием на сердце или значительно снижающих артериальное давление (аминазин, пентамин). При этом возникает резкая бледность кожного покрова с выраженным цианозом слизистых оболочек- губ и языка, максимально расширяются зрачки (при использовании фентанила и барбитуратов они могут не расширяться), исчезают тоны сердца и пульсация артерий, а также прекращается дыхание. При наступлении этого осложнения нужно безотлагательно принять меры к восстановлению сердечной деятельности (см. гл. 10). После восстановления сокращений сердца, дыхания больного переводят в палату реанимации и интенсивной терапии. Вопрос о возможности оперативного вмешательства решается с учетом общего состояния больного.

Снижение артериального давления во время наркоза и операции чаще всего бывает связано с невозмещенной кровопотерей или сердечной слабостью, развившейся вследствие передозировки наркотического вещества, а также гипоксией и применением нейроплегических веществ.

Мерами, предупреждающими опасное снижение артериального давления, являются достаточный уровень анестезии, хорошее насыщение организма больного кислородом, атравматичные манипуляции хирурга, применение небольших доз нейроплегических и других угнетающих сердце и сосудистый тонус средств, а также своевременное восполнение кровопотери. Последнее обстоятельство имеет особенно важное значение. Кровопотеря должна быть быстро восполнена переливанием полиглюкина, желатиноля, разведенной сухой плазмы и других растворов, а также крови. Если не происходит быстрого восстановления артериального давления, то необходимо внутривенно ввести преднизолон (30-60 мг), гидрокортизон (150-300 мг) или дексаметазон (4-8 мг).

Сердечная слабость и, как следствие, снижение артериального давления могут возникать при развитии некоторых форм аритмий, вызываемых эфирным, фторотановым, триленовым и циклопропановым наркозом, в особенности при нарушениях дыхания и накоплении углекислого газа в организме. Появление и характер аритмии определяют по пульсу, сердечным тонам и данным электрокардиографии. Профилактика аритмий заключается в нормализации газообмена. Для лечения в зависимости от вида аритмии внутривенно вводят 3-5 мл 10% раствора новокаинамида, 1 мл 0,1% раствора индерала или 5-10 мл 1% раствора ксикаина, а также 1-2 г хлорида калия, растворенного в 250-500 мл 10-20% раствора глюкозы с инсулином.

Грозной формой аритмии является фибрилляция сердца, для лечения которой требуются срочные реанимационные мероприятия (дефибрилляция с помощью электрического разряда).

При значительном учащении пульса и сердечной недостаточности показано внутривенное введение 1 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При редком пульсе (ниже 60 ударов в 1 мин) необходимо внутривенно ввести 0,4-1 мл 0,1% раствора атропина.

Повышение артериального давления до 20-26,7 кПа (150-200 мм рт. ст.) может возникать при недостаточной анальгезии и при накоплении углекислоты. Для предупреждения и лечения этого осложнения необходимо усилить анальгезию и улучшить вентиляцию легких.

Осложнения со стороны нервной системы, возникающие во время наркоза и операции, разнообразны. Прежде всего следует указать на то, что в результате нарушения дыхания или кровообращения могут возникнуть повышение внутричерепного давления и отек головного мозга, проявляющийся затянувшимся пробуждением больного, брадикардией и другими симптомами. Могут возникать судороги - сокращения отдельных групп мышц или всего тела. При неудобном (неправильном) положении в результате сдавления нервов могут развиться парезы или параличи верхних конечностей.

Предупреждение нарушений дыхания и кровообращения, физиологическое положение конечностей, правильное проведение наркоза предупреждают развитие осложнений со стороны нервной системы.