Глава 6. Искусственная вентиляция легких

Самостоятельное дыхание больного лишь при небольших и непродолжительных операциях может компенсировать неизбежно возникающие нарушения газообмена. При обширных операциях, особенно сопровождающихся рассечением диафрагмы и пневмотораксом, только искусственная вентиляция легких позволяет поддерживать газообмен и предохранять организм от гибели.

Следовательно, целью искусственной вентиляции легких является полноценное снабжение организма кислородом и достаточное выведение углекислоты. Использование мышечных релаксантов во время операции обязательно должно сопровождаться искусственной вентиляцией легких.

Абсолютными показаниями для искусственной вентиляции легких вне операции являются полное отсутствие самостоятельного дыхания, а также его патологические формы и явно недостаточное дыхание, быстро приводящее к опасным нарушениям газообмена.

Относительными показаниями являются недостаточное дыхание, при котором происходит постепенное накопление углекислоты в организме, а также изменения кровообращения, при которых возникает и поддерживается гипоксемия, и расстройства газообмена в легких в связи с нарушениями в них вентиляции и кровообращения.

Исследования газов крови (кислорода и углекислоты), а также показателей кислотно-основного равновесия позволяют объективно контролировать состояние газообмена и вентиляции. Считается, что повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 8 кПа (60 мм рт. ст.) и снижение напряжения кислорода ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.) являются показаниями для перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Только при правильном проведении (режиме) искусственная вентиляция легких становится безопасной и полезной.

Простейшими способами искусственной вентиляции легких являются способы "рот ко рту" и "рот к носу", которые являются частью простейшей сердечно-легочной реанимации (см. гл. 9).

Ручная искусственная вентиляция легких в течение непродолжительного времени может быть проведена с помощью простых дыхательных приборов РПА-1-2 или РДА-1-2 (см. рис. 12). Их применение чаще носит характер экстренной (реанимационной) помощи.

Ручная искусственная вентиляция легких с помощью наркозного аппарата является более совершенной. Она применяется во время наркоза и операции наряду с автоматической вентиляцией. Проводят ее врач-анестезиолог или сестра-анестезист, которые для этого ритмично сжимают дыхательный мешок в такт с собственным дыханием или несколько чаще. Можно пользоваться и дыхательными мехами, позволяющими осуществлять активный вдох и активный выдох. Мехами проводить искусственную вентиляцию легких можно только тогда, когда аппарат для наркоза снабжен специальным прибором - мановакуумметром, позволяющим контролировать давление в легких на вдохе и, главное, величину разрежения на выдохе. Проводя такую вентиляцию, нельзя прилагать чрезмерные усилия, так как можно повредить легкие.

Автоматическая искусственная вентиляция легких осуществляется с помощью аппаратов для искусственной вентиляции легких, которые иногда еще называют респираторами. Во время наркоза чаще применяют респираторы с регуляцией по объему (РО-3, РО-5, РО-6). Наличие у них вентилометров, мановакуумметров и других приспособлений для контроля и регулировки режима вентиляции позволяет особенно точно поддерживать заданные режимы.

При любом способе проведения искусственной вентиляции легких дыхательные пути должны быть проходимы на всем протяжении. Это достигается положением головы больного (запрокидывание), выдвиганием нижней челюсти и выведением языка, использованием воздуховодов (ротовых и носовых), интубационных трубок или трахеостомических канюль.

При проведении искусственной вентиляции легких должно поддерживаться герметичное соединение дыхательных путей больного с дыхательной системой аппарата. Если герметичность нарушается, то часть газовой смеси, которую должен получать больной, сбрасывается в атмосферу, и могут возникать явления гипоксии. При проведении искусственной вентиляции через маску она должна плотно прилегать к лицу. При применении эндотрахеальной интубации герметичность достигается раздуванием манжет или тампонированием полости рта и глотки бинтом, смоченным фурацилином.

Нужные параметры искусственной вентиляции легких определяют с учетом исходного дыхания больного, а также с помощью различных номограмм (Редфорда, Энгстема - Герцога и др.). При этом на аппаратах РО-3, РО-5 и РО-6 устанавливают объем минутной вентиляции легких и дыхательный объем (объем одного вдоха). В этом случае частота дыхания будет частным от деления минутной вентиляции легких на дыхательный объем. В большинстве случаев минутную вентиляцию устанавливают с небольшим превышением расчетных величин (на 10-20%), а дыхательный объем подбирают так, чтобы максимальное давление на вдохе составляло 1,5-2 кПа (150-200 мм вод. ст.). Выдох может совершаться пассивно или для его усиления создают кратковременное отрицательное давление до 0,5 кПа (50 мм вод. ст.). По специальным показаниям иногда приходится создавать небольшое положительное давление на выдохе 98-196 Па (10-20 мм вод. ст.).

При эмфизематозно измененных легких давление на вдохе может быть увеличено до 25 кПа (250 мм вод. ст.) и даже быть больше этой величины. При широко вскрытой грудной клетке давление на вдохе уменьшают до 0,8-1,0 кПа (80-100 мм вод. ст.). Для предотвращения развития ателектазов легкие периодически раздувают повышенным объемом дыхательной смеси. В аппаратах РО-5 и РО-6 это может осуществляться автоматически с помощью специального устройства.

Соотношение длительности вдоха и выдоха чаще устанавливают 1:2. Аппараты РО-5 и РО-6 позволяют еще использовать соотношения 1:1,3 и 1:3.

Об адекватности вентиляции судят по внешнему виду больного, а также по содержанию кислорода и углекислого газа в артериальной крови и по показателям ее кислотно-основного состояния.

Для предотвращения высыхания слизистой оболочки трахеи и бронхов при дыхании через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю необходимо поддерживать достаточную влажность дыхательной, смеси. При вентиляции с использованием закрытой и полузакрытой системы высыхания не происходит, а применение полуоткрытой и открытой системы требует специального увлажнения. В аппаратах серии "РО" имеется специальный увлажнитель, который заполняют теплой дистиллированной водой. При длительной искусственной вентиляции легких применяют специальные аэрозольные увлажнители.

При появлении слабого самостоятельного дыхания у больного может возникнуть необходимость в проведении вспомогательной вентиляции легких. При ручной вентиляции дыхание стараются проводить в такт дыхательным движениям больного. При наличии аппаратов РО-5 или РО-6 можно использовать "откликающуюся" систему вспомогательного дыхания.

При отсутствии "откликающейся" системы работу аппарата можно синхронизировать с дыханием больного, подобрав соответствующую частоту. Если это не помогает, то применяют наркоз закисью азота или вводят оксибутират натрия, виадрил, морфин, которые облегчают синхронизацию.