Глава 7. Местная анестезия

Местное обезболивание - это искусственное устранение болевой чувствительности на ограниченном участке тела с помощью различных средств при сохраняющемся сознании. Сохранение сознания подвергает психику больного резким отрицательным воздействиям, которые можно значительно уменьшить, применяя успокаивающие средства. Веществами, вызывающими местную анестезию, являются новокаин, лидокаин, тримекаин, дикаин, совкаин. В табл. 5 указаны концентрации и наиболее распространенные методы применения этих веществ.

Таблица 5. Концентрация и дозы фармакологических веществ, применяемых для местной анестезии

Местная анестезия может быть получена и орошением поверхностных тканей струей хлорэтила или обкладыванием льдом, применением электрического тока (электроанальгезия), звука (звуковая анальгезия), внушения (гипноанальгезия) и иглоукалывания (иглоанальгезия и электроиглоанальгезия).

Различают инфильтрационную анестезию, заключающуюся в инфильтрации тканей 0,25% раствором новокаина, и проводниковую анестезию, заключающуюся в пери- и эндоневральном введении 0,5-2% раствора новокаина.

Добавление 0,1% раствора адреналина к раствору новокаина (из расчета 2 мл 0,1% раствора на 1000 мл раствора новокаина) в 1,5-2 раза увеличивает длительность анестезирующего действия.

К разновидностям местной анестезии относится паравертебральная, пресакральная, спинальная, перидуральная и каудальная анестезия.

Паравертебральная анестезия производится путем введения 5-10 мл 0,5% раствора новокаина в область выхода нервных стволов из межпозвоночных отверстий.

Пресакральная анестезия производится путем введения 5-10 мл 0,5% раствора новокаина к местам выхода нервов из крестцовых отверстий.

Спинальная анестезия вызывается введением 0,5-1% раствора совкаина или другого анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Перидуральная анестезия вызывается введением 2-3% раствора тримекаина или 1-2% раствора лидокаина, или 0,3% раствора дикаина в перидуральное пространство.

Из всех этих видов местного обезболивания сестра-анестезист участвует главным образом в проведении перидуральной анестезии.

Перидуральная анестезия может применяться по различным показаниям. Прежде всего она используется как самостоятельный вид обезболивания при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, нижнем этаже брюшной полости, а также для обезболивания родов. Перидуральная анестезия может использоваться как составной элемент анестезиологического пособия при операциях на верхних отделах живота и органах грудной полости. Она с успехом может быть применена для послеоперационного обезболивания и лечения болевого синдрома, в частности у онкологических больных. И, наконец, перидуральная анестезия может быть использована в комплексе интенсивной терапии больных с парезом кишечника, панкреатитом, перитонитом, бронхиальной астмой.

Противопоказана перидуральная анестезия при:

1) выраженной сердечно-сосудистой недостаточности;

2) выраженной сердечно-легочной недостаточности;

3) невосполненной кровопотере;

4) шоке и низком исходном артериальном давлении;

5) поражениях и заболеваниях центральной нервной системы;

6) резких анатомических изменениях позвоночника в месте предполагаемой пункции;

7) наличии гнойничковых заболеваний кожи в области предполагаемой пункции;

8) повышенной чувствительности к используемым для анестезии веществам;

9) сепсисе, особенно в форме пиемии и септикопиемии;

10) значительном снижении свертываемости крови.

Сестра-анестезист подготавливает для продленной перидуральной анестезии следующие приспособления:

Шприцы на 10 мл с хорошо притертыми поршнями (2) 
Мензурки для анестезирующих веществ (2) 
Инъекционные иглы длиной 5-7 см (3) 
Иглы для пункции перидурального пространства (2) 
Катетеры из фторопласта диаметром 1 мм и длиной 75-80 см (2)
Проводник-леску для катетера длиной 100-120 см (1)
Канюли для соединения с катетером (2)
Пробки-заглушки для канюли (2)
Полиэтиленовые пакетики для помещения в них наружного конца катетера с канюлей (1)
Растворы тримекаина, ксикаина или дикаина соответствующей концентрации (100 мл)
0,25% раствор новокаина (100 мл)
Системы для внутривенного введения крови и кровезамещающих растворов (1)
Коллоидные крове- и плазмозамещающие растворы (полиглюкин, желатиноль, декстран) (2 фл.)
Сосудосуживающие препараты в ампулах (адреналин, мезатон, эфедрин) (2 амп.)
Спирт 96% (50 мл)
Спиртовой раствор йода 5-7% (30 мл) 
Резиновые перчатки (1 пара)
Пинцет или зажим Кохера (1)
Пластырь липкий шириной 5 см (1 катушка)
Вафельное полотенце (1)
Простыня (1)
Марлевые шарики (10)
Салфетки (3)
Приспособления для ларингоскопии и интубации трахеи (1 набор) 
Приспособления для проведения эффективной кислородной терапии и искусственной вентиляции легких (1) 
Флакон или ампулы с гидрокортизоном, преднизолоном, раствором хлорида кальция и димедрола (2-3)

В зависимости от уровня введения раствора анестезирующего вещества можно получить анестезию любого отдела тела, исключая голову.

Подготовка больного к перидуральной анестезии заключается во введении атропина и седуксена (или другого успокаивающего средства). Сестра-анестезист стерилизует и раскладывает на стерильном столике, все приспособления для анестезии. Она же наблюдает за величиной артериального давления в процессе анестезии, подает необходимые приспособления.

Пункция может производиться в положении больного сидя или лежа на боку с приведенными к туловищу нижними конечностями и наклоненной вперед головой. После обработки и отгораживания поля стерильным бельем намечаются уровень пункции, длина части катетера, которая должна остаться снаружи, и проводится анестезия кожи, подкожной клетчатки и части межостистой связки. Эта манипуляция выполняется обычной инъекционной иглой. Перидуральное пространство можно пунктировать серединным или парамедиальным способом. Кожу предварительно прокалывают толстой острой иглой и в это место вводят специальную иглу с мандреном, продвигая ее до середины межостистой связки. Мандрен удаляют и к игле присоединяют шприц с 0,25% раствором новокаина. Предпосылая раствор, иглу медленно продвигают вглубь под углом, соответствующим наклону остистых отростков. Попадание иглы в перидуральное пространство сопровождается исчезновением сопротивления при надавливании на поршень и отрицательным симптомом "пузырька" - специально оставленный в шприце пузырек воздуха не будет уменьшаться при введении раствора. После установления иглы в правильном положении через нее вводят катетер на отмеченную глубину, а саму иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже липким пластырем, место пункции прикрывают стерильным марлевым шариком и салфеткой. На наружный конец катетера надевают канюлю с пробкой и помещают в полиэтиленовый пакетик со спиртом.

Введение анестезирующего раствора начинают с "тест-дозы", составляющей от 2 до 5 мл 2% раствора тримекаина. Если через 5 мин у больного не появляется тяжести и онемения нижних конечностей, головной боли, шума в ушах, дезориентировки и возбуждения, а также резкого снижения артериального давления, то за 1,5-2 мин можно ввести всю остальную дозу. Через 12-15 мин после этого наступает выраженная анестезия, которая сохраняется в течение 1,5-3 ч в зависимости от вида препарата, его дозы и использования сосудосуживающих средств.

Осложнения перидуральной анестезии связаны со снижением артериального давления и угнетением дыхания, чаще всего наступающих после "высокой" анестезии, спустя 15-30 мин после введения анестетика.

Широкое распространение получили лечебные новокаиновые блокады, которые применяются не только как компонент предоперационной анестезии, но имеют самостоятельное значение.

Наиболее часто применяются поясничная околопочечная блокада, шейная вагосимпатическая блокада, футлярная блокада конечностей, пресакральная и ретромаммарная блокады, обкалывание поверхностно расположенного очага острого гнойного воспаления ("короткий блок"), анестезия корня брыжейки тонкой кишки и др.

Паранефральная блокада заключается во введении 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в область околопочечной клетчатки с одной или с обеих сторон. Такая блокада показана при кишечной непроходимости, желчнокаменной болезни, почечнокаменной болезни, а также в качестве профилактического и лечебного мероприятия при острой почечной недостаточности.

Футлярная анестезия заключается во введении 100-500 мл 0,25% раствора новокаина в пространства, ограниченные крупными мышечными влагалищами на конечностях, для обезболивания при хирургических операциях или консервативного лечения.

Пресакральная блокада является разновидностью перидуральной анестезии и предполагает введение 100-200 мл 0,25% раствора новокаина в крестцовый канал для получения анестезии органов малого таза.

Ретромаммарная блокада заключается во введении 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в клетчатку, расположенную за молочной железой, для предоперационной анестезии или консервативного лечения начинающегося мастита.

"Короткий блок", или обкалывание ограниченного поверхностного гнойного очага (фурункул, карбункул) раствором 0,25% новокаина с антибиотиками, проводится для отграничения его от здоровых тканей и купирования процесса.

Анестезия корня брыжейки тонкой кишки заключается во введении от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина после вскрытия брюшной полости для профилактики послеоперационных болей и пареза кишечника.