Глава 11. Частные вопросы интенсивной терапии

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность - это неспособность дыхательной системы обеспечить организм нормальным поступлением кислорода и выведением углекислого газа в связи с нарушением газообмена в легких. Она может быть более или менее тяжелой. Больные с выраженными формами дыхательной недостаточности, которые быстро прогрессируют и могут закончиться гибелью организма, подлежат лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии. Различают 4 стадии острой дыхательной недостаточности.

I стадия характеризуется снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до 90-92%; при этом рО₂ артериальной крови снижается до 9,3-10,0 кПа (70-75 мм рт. ст.). У больного появляется ощущение нехватки воздуха, эйфория. Кожные покровы бледные, влажные, имеется легкий цианоз губ и ногтевых лож. Наблюдается одышка до 25-30 дыханий в минуту. Минутная вентиляция легких увеличена до 170% по сравнению с расчетной. Частота пульса - 100-110 ударов в минуту. Артериальное давление в пределах нормы или слегка повышено.

II стадия характеризуется снижением насыщения гемоглобина артериальной крови до 85-90%, уменьшением рО₂ до 8,0-9,3 кПа (60-70 мм рт. ст.) и повышением рСО₂ до 8,0-10,7 кПа (60-80 мм рт. ст.). Больной при этом возбужден, агрессивен, сознание его затемнено, отмечаются бред, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, реже гиперемированы и покрыты потом. Отмечаются одышка до 30-35 дыханий в 1 мин с участием в дыхании вспомогательных мышц и тахикардия до 120-140 ударов в 1 мин. Артериальное давление умеренно, а иногда и значительно повышено,

III стадия характеризуется снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до 75-80%, снижением рО₂ до 5,3-8,0 кПа (40-60 мм рт. ст.) и увеличением рСО₂ до 10,7-13,3 кПа (80-100 мм рт. ст.). Эта стадия, как правило, сопровождается потерей сознания (гипоксическая кома), повышением сухожильных рефлексов, расслаблением сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала. Возможно появление судорог. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет, роговичный рефлекс подавлен. Тонус и блеск глазных яблок сохранены. Кожные покровы землистого цвета, на них намечаются пятна стаза в связи с присоединяющейся недостаточностью кровообращения. Может наблюдаться дальнейшее учащение дыхания (свыше 40 в 1 мин) или появляются патологические формы дыхания типа Чейна - Стокса, Куссмауля. Может быть замедление частоты дыхания до 8 в минуту. Пульс - до 160 ударов в минуту, артериальное давление резко снижено.

IV стадия (терминальная) характеризуется насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом ниже 75%, резким повышением рСО₂ в артериальной крови выше 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), уменьшением рО₂ ниже 5,3 кПа (40 мм рт. ст.). В этой стадии происходит остановка дыхания, затем - сердца. Острая дыхательная недостаточность может возникать вследствие следующих причин: 1) нарушения центральной регуляции дыхания (тяжелая черепно-мозговая травма, операции на мозге, отек мозга, инсульт и сдавление мозга, отравления наркотическими и снотворными средствами); 2) частичная или полная закупорка дыхательных путей; 3) нарушения целости дыхательных путей и легких или его грубых анатомических изменений (травма грудной клетки, пневмоторакс, напряженный пневмоторакс); 4) нарушения нервно-мышечной проводимости (действие миорелаксантов, злокачественная миастения, полиомиелит и др.); 5) слабость дыхательной мускулатуры в связи с нарушением обменных процессов в мышцах (гипоксия, перитонит, сепсис, истощение энергетических ресурсов); 6) поражения самой легочной ткани (эмфизема легких, пневмосклероз, отек легких, "шоковое легкое", пневмония).

Перечисленные варианты нарушения газообмена в легких, каждый в отдельности или в сочетании друг с другом, обусловливают все проявления и формы дыхательной недостаточности.

Обструкция дыхательных путей у больного или пострадавшего может произойти на любом участке, начиная от полости рта или носа до бронхиол, а при использовании дыхательной аппаратуры - перед дыхательными путями больного. Уже указывалось, что в аппарате нарушение проходимости для дыхания может возникнуть в гофрированных шлангах, клапанах, интубационной трубке, а также при неправильной сборке или присоединении аппарата к больному. При масочном наркозе нарушение проходимости может произойти при западении языка.

При попадании в дыхательное горло инородных тел они могут быть удалены из области входа в гортань при ларингоскопии, а из трахеи и бронхов с помощью бронхоскопии. При обструкции дыхательных путей развивающейся опухолью может возникнуть необходимость в экстренной интубации трахеи или наложения трахеостомы.

При попадании жидкого содержимого в дыхательные пути оно должно быть возможно быстрее удалено, а дыхательные пути очищены от его остатков и промыты раствором гидрокарбоната натрия. Это особенно важно при попадании в трахею и бронхи кислого содержимого желудочно-кишечного тракта.

При ларингоспазме легкой степени, сопровождающемся стридором (свистящим дыханием) без видимой гипоксии, лечение начинают с внутривенного введения 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, димедрола (1-2 мл 2,5% раствора), атропина (0,3-0,5 мл 0,1% раствора), хлорида или глюконата кальция (10 мл 10% раствора). Подачу кислорода осуществляют через маску: распыляют растворы преднизолона или гидрокортизона над гортанью с помощью шпрея. При тяжелом ларингоспазме, сопровождающемся асфиксией, необходимо быстро ввести мышечные релаксанты и наладить искусственную вентиляцию легких кислородной смесью на фоне проведения наркоза или введения Седативных средств.

При бронхиолоспазме, помимо мероприятий, описанных на стр. 109, необходимо быстро подобрать режим эффективной вентиляции легких (лучше всего интубировать больного) и начать наркоз (если он был не под наркозом). При вскрытой грудной клетке рекомендуется проведение прямого массажа легких, а при невскрытой - поколачивание по грудной клетке для тех же целей. Проводятся ингаляции гидрокортизона, преднизолона, алупента или эуспирана. При особенно тяжелых бронхоспазмах, что может иметь место при приступе бронхиальной астмы, рекомендуется использовать кислородно-гелиевые смеси и фторотановый наркоз.

К нарушениям целости дыхательного аппарата и деформациям грудной клетки, сопровождающимся дыхательной недостаточностью, относятся множественные переломы ребер и грудины, открытый и напряженный пневмоторакс, дефекты трахеи и бронхов, резкие искривления позвоночника со сдавлением грудной клетки. Во всех случаях показано введение кислорода через маску или интубационную трубку. При напряженном пневмотораксе это можно осуществлять только после дренирования плевральной полости. Для дренирования напряженного пневмоторакса необходимо подготовить:

Ватные тупферы (5)
Вафельные полотенца (2)
Шприц на 10 мл (1)
Дренажную резиновую трубку, длиной 60-70 см с толстой длинной иглой на одном конце и клапаном из пальца резиновой перчатки - на другом (1)
Зажимы кровоостанавливающие прямые (2)
Раствор новокаина 0,25% (100 мл)

При напряженном пневмотораксе, если больной в сознании, производится местная анестезия раствором новокаина места вкола иглы (по передней подмышечной линии в четвертом - пятом межреберье). После пункции воздух начинает выходить из трубки с клапаном. При открытом пневмотораксе необходимо герметизировать грудную полость, обезболить и, если нужно, провести интубацию трахеи, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Лечение дефектов трахеи и бронхов проводится с помощью специальных приемов, обеспечивающих герметичность воздухоносных путей и предотвращающих развитие инфекции.

Дыхательная недостаточность при выраженных деформациях грудной клетки подлежит лечению консервативными методами с применением кислорода, вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

При множественных переломах ребер и грудины необходимо быстро обезболить и фиксировать подвижные части грудной клетки с помощью специальных приспособлений (кронштейнов).

Слабость дыхательной мускулатуры наблюдается при тяжелых интоксикациях, разлитом гнойном перитоните, сепсисе, гипоксии. Лечение таких больных заключается в поддержании адекватного газообмена с помощью кислородной терапии, а в тяжелых случаях- с одновременным применением вспомогательной и искусственной вентиляции легких. Одновременно осуществляется лечение основного заболевания.

При коматозном состоянии, сопровождающемся дыхательной недостаточностью, обязательно применение искусственной или вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку, а при необходимости многодневной вентиляции - через трахеостомическую канюлю.

При тяжелых черепно-мозговых травмах, а также после больших нейрохирургических вмешательств может наблюдаться стойкое угнетение дыхания, которое нужно компенсировать искусственной вентиляцией легких. Часто таким больным показана трахеостомия.

Нарушения дыхания могут быть у больных с выраженной эмфиземой легких, пневмосклерозом. Эти состояния трудно поддаются лечебным воздействиям, но тем не менее при них показаны кислородная терапия, а также применение отхаркивающих и расширяющих бронхи средств (эуспиран, алупент, эуфиллин). Состояние этих больных может усугубляться присоединяющимися нарушениями кровообращения в связи с высоким сопротивлением кровотоку в легких. Поэтому в лечебный комплекс должно входить назначение средств, тонизирующих сердечную мышцу и улучшающих обмен в ней (строфантин, коргликон, кокарбоксилаза).

Острые процессы (крупозная пневмония, отек легких) также сопровождаются дыхательной недостаточностью. У больных при этом отмечаются одышка, возбуждение, цианоз, потливость и другие проявления тяжелой гипоксии. Лечение должно включать ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, применение антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды) и сердечных средств.