Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая недостаточность кровообращения - быстро наступающая неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить нормальный кровоток в организме.

Различают 4 основные причины, приводящие к недостаточности кровообращения: 1) недостаточность сердца (сердечная слабость); 2) недостаточность сосудов (сосудистая недостаточность); 3) недостаточность объема циркулирующей крови (гиповолемия в связи с кровопотерей или шоком); 4) увеличение вязкости крови.

Острая недостаточность сердца - это такое снижение его нагнетательной способности, которое приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Причинами могут быть гипоксия, интоксикации, переутомление мышцы сердца, нарушения ее кровоснабжения, аритмии и нарушения электролитного баланса. Крайняя степень нарушения кровоснабжения сердца приводит к его остановке, а если эти нарушения происходят на ограниченном участке, то развивается инфаркт миокарда, который сам может привести к острой недостаточности сердца и кровообращения. При уже имеющихся нарушениях ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий) кровообращение может быть достаточно компенсировано, но небольшое дополнительное неблагоприятное воздействие может вызвать острую недостаточность, при которой отмечаются нарастающая одышка, цианоз, частый пульс, расширение границ сердца, повышение центрального венозного давления и набухание шейных вен.

Тяжелая степень недостаточности сердца (преимущественно левого желудочка) приводит к отеку легких. При этом вначале появляются влажные хрипы, затем начинает выделяться пенистая, часто розовая мокрота и присоединяется гипоксическая гипоксия, которая еще более усугубляет тяжелое состояние больного.

Лечение отека легких нужно начинать с придания больному полусидячего положения. Затем налаживается вдыхание кислорода через маску наркозного аппарата, причем в испаритель для эфира заливают чистый спирт и полностью открывают испаритель. Если имеется специальный пеногаситель (антифом), то его в виде аэрозоля или с помощью разбрызгивания пульверизатором вводят в трахею во время вдоха. На нижние конечности у основания их накладываются венозные жгуты, которые не передавливают артерии, а создают только венозный застой. Внутривенно вводят строфантин, коргликон, седуксен, а также глюкозу с витаминами. Несколько позже можно ввести мочегонные средства - фуросемид или этакриновую кислоту.

Если недостаточность сердца развилась на фоне высокого артериального давления, то лечение необходимо начинать с введения гипотензивных средств (папаверин, арфонад). Если указанные мероприятия эффекта не дают, увеличивается гипоксия, расширяются зрачки и происходит потеря сознания с развитием комы, то необходимо быстро интубировать больного и продолжать вентиляцию легких кислородом с парами спирта.

При продолжающемся ухудшении состояния и остановке сердца проводят экстренные реанимационные мероприятия - наружный массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Остановка кровообращения происходит при полной остановке сердца, получившей название асистолии, при развитии фибрилляций его желудочков и при слишком слабых сокращениях (это состояние называют "неэффективным сердцем"). Все три состояния находят четкое отражение на электрокардиограмме (рис. 17).

17. Электрокардиограммы при остановке кровообращения: а - 'неэффективное сердце'; б - высокоамплитудная фибрилляция желудочков; в - низкоамплитудная фибрилляция; г - асистолия

После улучшения общего состояния больного можно постепенно расслабить венозные жгуты на нижних конечностях и перевести его полностью на самостоятельное дыхание кислородной смесью. После экстубации введение кислорода необходимо продолжить через маску аппарата или через носоглоточный катетер.

Начальные стадии острой недостаточности сердца хорошо поддаются лечению сердечными гликозидами (строфантин, коргликон, дигоксин, конваллятоксин), хлоридом или глюконатом кальция, кокарбоксилазой, витаминами группы В, антигистаминными и мочегонными средствами. Для снятия страха и тяжелых отрицательных эмоций больному как можно раньше необходимо начать введение успокаивающих средств (диазепам, хлордиазепоксид).

При выраженных нарушениях ритма сердца также может развиться его недостаточность. Лечение нарушений ритма сердца может быть немедикаментозным или медикаментозным, а также сочетанным. Немедикаментозные методы заключаются в применении электроимпульсной терапии, надавливании на глазные яблоки, на область каротидного синуса, кислородотерапии. Медикаментозное лечение заключается во внутривенном введении 5-10 мл 10% раствора новокаинамида, 5-10 мл 1% раствора ксилокаина, растворов солей калия, магния и поляризующих смесей, состоящих из глюкозы (20% 200 мл) с хлоридом калия (10% 20 мл), инсулином (10 ЕД). Показано применение индерала (анаприлина, обзидана). Характер терапии зависит от вида нарушений ритма и определяется врачом.

Острая сосудистая недостаточность - быстрое и резкое снижение; тонуса сосудов, приводящее к недостаточности кровообращения. Падение тонуса сосудов может быть связано с эмоциональными факторами, гипоксией, а также с анафилактическими реакциями, передозировкой фторотана, введением ганглиоблокирующих средств, спинномозговой и перидуральной анестезией, некоторыми инфекционными заболеваниями и сепсисом.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания вследствие падения тонуса периферических сосудов и острого обескровливания головного мозга, сопровождается падением артериального давления до 6,7-8,0 кПа (50-60 мм рт. ст.) и урежением пульса до 40-50 ударов в 1 мин. Длительность обморока не превышает нескольких десятков секунд. Редко возникает необходимость в медикаментозной терапии. При этом достаточно опустить головной конец, расстегнуть стесняющую одежду и дать понюхать водный раствор аммиака (нашатырный спирт).

Коллапс - тяжелое состояние организма, связанное с резким падением артериального давления вследствие значительного снижения тонуса сосудов и недостаточности кровообращения.

При этом отмечаются бледный цвет кожи, частый пульс малого наполнения, спадение всех вен, снижение венозного давления.

Лечение сосудистой недостаточности заключается в придании телу больного горизонтального положения, внутривенном введении кровезамещающих растворов, которые удерживаются в кровяном русле в течение многих часов. После восстановления объема циркулирующей жидкости показано фракционное или капельное введение адреналина, норадреналина, эфедрина, мезатона или ангиотензина. Вдыхание смеси кислорода и 5% углекислого газа (карбоген) повышает тонус сосудов.

Недостаточность объема циркулирующей крови (гиповолемия) - уменьшение ее объема по отношению к объему кровяного русла, приводящее к недостаточности кровообращения. Тяжелую гиповолемию называют гиповолемическим шоком, который может развиться при кровопотере, плазмопотере, уменьшении содержания жидкости в организме, кишечной непроходимости, неукротимой рвоте, поносе.

Тяжелую гиповолемию, возникшую в результате кровопотери, называют геморрагическим шоком. При потере до 10% общего объема циркулирующей крови обычно отсутствуют заметные изменения. При потере 30-40% происходит значительное снижение артериального давления и развиваются выраженная гипоксия и ацидоз.

Лечение тяжелой кровопотери заключается в остановке кровотечения, придании больному или пострадавшему горизонтального положения или положения со слегка опущенным головным концом туловища. Срочно налаживается внутривенное введение коллоидных плазмозамещающих растворов (иногда одновременно в 2-3 вены). Вначале переливаются низкомолекулярные растворы (гемодез, полидез, реополиглюкин), затем переливают полиглюкин, декстран и плазму. Одновременно подготавливается к переливанию кровь. Начинать ее переливание можно только после проведения всех необходимых проб и согревания.

Помимо указанных мероприятий, обязательно проводятся согревание больного, кислородотерапия, массаж тела, введение сердечных тонизирующих средств, витаминов и кокарбоксилазы.