Кома

Кома - тяжелое состояние организма, характеризующееся глубокой потерей сознания и угнетением жизненно важных функций.

Причинами комы могут быть дыхательная недостаточность, гипоксия, травма черепа и головного мозга, сахарный диабет (избыток или недостаток сахара в крови), алкогольное опьянение, интоксикации и отравления, а также заболевания мозга, недостаточность почек и печени.

Коматозное состояние с полной и глубокой потерей сознания во многих случаях наступает не сразу, а развивается постепенно. Существуют прекоматозные состояния с частичным угнетением сознания и с полным или частичным сохранением рефлексов. К ним относятся сомноленция, сопор и ступор.

Сомноленция - легкая степень нарушения сознания, при которой затруднен контакт с больным при полностью сохраненной рефлекторной активности.

Сопор - более тяжелая степень нарушения сознания, при которой сохраняется реакция лишь на громкий голос и боль.

Ступор - выраженная степень заторможенности, характеризующаяся оцепенением с сохраненным сознанием.

Кома I степени характеризуется полной потерей сознания с сохранением глотательного и глазных рефлексов.

Кома II степени характеризуется, наряду с полной потерей сознания, значительным угнетением глотательного и сохранением глазных рефлексов.

Кома III степени характеризуется только сохранением глазных рефлексов.

Кома IV степени характеризуется двумя уровнями. На первом отсутствуют все рефлексы, но сохраняется децеребрационная ригидность (напряжение всех мыши), а на втором это напряжение отсутствует.

Гипоксическая кома может зависеть от тромбоза или спазма сосудов головного мозга, резкого и длительного снижения артериального давления, кардиогенного шока, при травмах и воспалениях. Особенно часто она наступает после реанимации в связи с остановкой сердца и при длительной и тяжелой недостаточности дыхания.

Лечение должно быть направлено на снижение обменных процессов в головном мозге (искусственная гипотермия головы с применением аппарата "Холод-2м" или с помощью обкладывания головы и шеи в области крупных сосудов пузырями со льдом), на дегидратацию, предотвращающую повышение внутричерепного давления и отек головного мозга. При этом используются гидрокортизон, а также вещества, уменьшающие вредное влияние гипоксии (антигипоксанты), - оксибутират натрия - 500-1000 мг/кг; гексозофосфат - 5% 100 мл; диазепам - 2-4 мл 0,1%; гепарин - 5000-10000 ЕД при отсутствии кровотечения и разрыва мозговых сосудов; реополиглюкин - 250-400 мл; ингибиторы кининов - трасилол, цалол, контрикал - 20000 ЕД 2-3 раза в день. Искусственная вентиляция легких улучшает оксигенацию и способствует уменьшению отека мозга.

Периодически необходимо контролировать глубину комы: состояние глазных рефлексов, дыхания, кровообращения, выделение мочи (баланс жидкостей), состояние кожного покрова, мышечного тонуса; предупреждать аспирацию желудочного содержимого и пневмонию, предохранять от развития пролежней, обеспечивать высококалорийное питание и уход за телом, полостью рта, глазами, ушами, волосами и кожей. При тяжелой и очень тяжелой коме необходимо проводить полноценное зондовое или парентеральное питание.

Для питания через нижний носовой ход вводят желудочный зонд, через который 4-5 раз в сутки вводят жидкую высококалорийную пищу в объеме 250-300 мл. Состав и калорийность наиболее часто используемых для этого продуктов представлены в табл. 8.

Таблица 8. Состав и энергетическая ценность пищевых продуктов, применяемых для зондового питания

^* (1 ккал = 4,1868 кДж.)

Дополнительно можно вводить раствор аминокровина (500-1000 мл), гексозофосфата (5% 100-200 мл) и липосойбита (10% 250-500 мл).

Зонд рекомендуется вводить утром и извлекать вечером после последнего введения пищи. Перед каждым введением пищи необходимо отсосать содержимое желудка. Если оно по объему больше половины введенного при предыдущем кормлении количества смеси, то очередное кормление нужно пропустить. При сомнении в эвакуаторной способности желудка ставят пробу (вводят 400 мл 5% раствора глюкозы и через час отсасывают содержимое желудка; если оно составляет около 130 мл, то можно вводить смесь в полном объеме). Смесь вводят шприцем Жане или капельно за 25-30 мин. Ежесуточно больной должен получать 2500-3000 мл воды, 70-80 г белка, 250 г углеводов и не менее 70 г жиров.

Рот больного необходимо обрабатывать после каждого кормления, а на язык закапывать 3-4 капли 1-2% раствора пилокарпина для стимуляции слюноотделения с целью профилактики паротита. Поворачивать и массировать больного необходимо 2-3 раза в сутки, а возникшие пролежни обрабатывать концентрированным раствором перманганата калия (1:500) или жидкостью Кастеллани. В холодное время года нужно согревать больного, в глаза закапывать 2-3 капли рыбьего жира или стерильного вазелинового масла для предохранения роговицы от высыхания. Веки можно склеить полоской пластыря. При двигательном возбуждении больного фиксируют к кровати тесемками, подложив под них полотенца.

При других видах комы общий уход, а также многие профилактические и лечебные мероприятия аналогичны, однако имеются и специфические отличия.

Гипергликемическая кома возникает при повышенном содержании глюкозы в крови. Лицо больного при этом гиперемировано, кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен буровато-красным налетом, выдыхаемый воздух имеет запах ацетона, температура снижена, глазные яблоки мягкие, дыхание шумное, пульс учащен, артериальное давление снижено, диурез повышен. Лечение заключается во внутривенном введении 200-300 мл 5% гидрокарбоната натрия, 500 мл 2,5% раствора глюкозы с инсулином и 20 мл 10% раствора хлорида калия (медленно!) под контролем содержания сахара крови.

Гипогликемическая кома сопровождается значительным снижением сахара крови, быстрой потерей сознания, иногда появляются судороги. Кожные покровы бледны, влажные, язык влажный, глазные яблоки напряжены, артериальное давление снижается. Лечение заключается в срочном введении 20-40 мл 40% раствора глюкозы.

Печеночная кома развивается на фоне тяжелой печеночной недостаточности. Потеря сознания происходит не сразу, а постепенно. Только в выраженных случаях отмечаются желтушное окрашивание кожи, появление "сосудистых звездочек" и расчесов (желтуха сопровождается зудом). Артериальное давление снижается, моча темнеет. Необходимо лечить недостаточность печени и проводить профилактику возможных осложнений со стороны почек, дыхания и кровообращения, водно-электролитных расстройств, белкового и других видов обмена.

Алкогольная кома развивается при приеме алкоголя до 4-6 г/кг. При этом период возбуждения быстро сменяется заторможенностью и потерей сознания. Лицо становится одутловатым, с цианотичным оттенком, зрачки узкие, на свет не реагируют, дыхание хриплое и редкое. Отмечается профузный пот, артериальное давление снижается, могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Лечение направлено на выведение яда из организма, поддержание адекватного дыхания и кровообращения.