Организация перевязок

Палатная сестра и санитарка помогают больному снять верхнюю одежду и лечь на перевязочный стол, затем закрызают его до пояса чистой простыней. При перевязке должен присутствовать лечащий врач; наиболее ответственные перевязки он делает лично.

Медицинский персонал после каждой перевязки моет руки с мылом, вытирает их стерильным полотенцем или простыней и обрабатывает спиртом при помощи спиртового шарика, поданного перевязочной сестрой.

Каждая перевязка состоит из пяти этапов: 1) снятие старой повязки и туалет кожи; 2) выполнение манипуляций в ране; 3) защита кожи от выделений из раны; 4) наложение новой повязки; 5) фиксация повязки.

Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка, наклейку снимает пинцетом врач, производящий перевязку. Для это-го сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую повязку всегда следует снимать в направлении вдоль раны, от одного конца ее к другому (рис. 54), так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти или стопы присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет применять ручную или ножную ванну из теплого раствора лизола (0,5%) или перманганата калия (1 : 4000). При обширных ожогах для удаления повязок часто приходится прибегать к общей ванне.

Рис. 54. Снятие старой наклейки

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его нужно остановить, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком. * После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.

Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, затем смоченными бензином, йод-бензином (5 капель настойки йода на 100 мл бензина) или техническим эфиром. При отсутствии бензина можно воспользоваться мыльным спиртом, теплой мыльной водой, 0,5% раствором нашатырного спирта. Паста Лассара хорошо снимается шариками, смоченными вазелиновым маслом.

Протирают кожу от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом ни одна капля жидкости не должна попасть в рану, поэтому нельзя смачивать шарики слишком обильно. Кроме того, излишки бензина могут затечь в складку тела (на промежность, под молочную железу и т. д.) и вызвать острый дерматит.

При значительном загрязнении кожи вокруг раны нужно, защитив раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом и щеткой, а если из раны продолжает выделяться гной, который засыхает на коже, то такую процедуру нужно периодически повторять и при последующих перевязках.

Очистив кожу, удаляют с нее остатки бензина сухим шариком, остатки мыльной пены - шариками, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта, изотоническом солевом растворе или растворе перекиси водорода, а затем также сухими шариками. Осушенную кожу обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другим красящим антисептиком.

Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола и слушивающегося эпидермиса, кожа очищается от гнойных затеков при сильном нагноении. Одновременно возникающая местная гиперемия положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. При повторных перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии фурункулеза, рожистого воспаления и т. д.

Выполнение манипуляций в ране. Контрольная перевязка заключается в снятии старой наклейки, оценке состояния шва или раны, обработке линии швов настойкой йода и наложении новой наклейки. Чаще при перевязке производят какие-либо манипуляции: снимают швы, зондируют область швов, промывают гнойные полости, осуществляют мазевую тампонаду и т. д.

Снятие кожных швов. Кожные швы может снимать сестра в присутствии врача. Для этой процедуры необходимы пинцет, ножницы и маленькая салфетка. Чтобы снять шов, нужно пинцетом потянуть за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии швов (рис. 55). После того как из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

Рис. 55. Снятие кожных швов

Рис. 56. Пинцет для наложения скобок Мишеля (а), зажим для их снятия (б); набор скобок (в)

Для снятия металлических скобок требуется скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля (рис. 56). Вместо зажима для скобок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю часть скобки, сжатием инструмента скобку выпрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок линию швов обрабатывают йодом и делают наклейку.

Рис. 57. Рыхлая тампонада гнойной полости

Перевязка раны с обильным гнойным отделяемым. После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра один за другим подает несколько сухих марлевых шариков для осушивания раны. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем снова сухие шарики для осушивания образовавшейся пенистой массы. После этого в зависимости от глубины и объема раны сестра готовит марлевую турунду или тампон для рыхлой тампонады полости.

Можно использовать заранее изготовленную среднюю турунду либо сделать ее по указанию хирурга соответствующих размеров. Турунду длиной 20-30 см берут за край корнцангом, наматывают вокруг его губок при помощи пинцета и погружают в банку с 10% раствором хлорида натрия, где она легко разматывается; после пропитывания ее извлекают. При извлечении избыток раствора отжимают в банку при помощи пинцета. После этого пинцетом фиксируют свободный конец турунды и пинцет подают врачу, который берет турунду за поданный ему конец своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходим либо пуговчатый зонд, либо изогнутый зажим (рис. 57). Край турунды сестра поддерживает на весу при помощи своего корнцанга. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.

Перевязка гранулирующей раны. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций на раневую поверхность после осторожного осушивания ее сухими марлевыми шариками накладывают салфетки или турунды с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или фурацилиновой мазью и т. д. Порядок смачивания турунд и подачи их врачу тот же, что и при использовании гипертонического раствора (см. выше). При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную кисточку, смоченную раствором нитрата серебра (ляпис) для их прижигания.

Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (кишечные, желчные, панкреатические свищи) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. С этой целью покровы вокруг раны смазывают вазелином, цинковой мазью, пастой Лассара. Сестра при помощи шпателя аккуратно покрывает кожу толстым слоем пасты от краев раны и далее на протяжении 3-4 см (рис. 58).

Рис. 58. Обработка кожи в окружности свища пастой Лассара

Рис. 59. Асептическая наклейка. а - линия швов; б - граница салфетки, покрывающей швы; в - участок кожи, обработанный клеолом; г - граница марлевой наклейки

Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно так называемой асептической наклейки (рис. 59). Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, в свою очередь прикрытую одним слоем марли, размеры которой на 3-4 см больше размеров салфетки. Марлю по периферии приклеивают к коже клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без всякой наклейки.

Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Такие же повязки накладывают сверху на раны, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Если в ране имеется дренажная трубка, то для выведения ее наружу повязку надрезают, проводя дренаж через надрез. Толщина слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой повязки определяют исходя из размеров раньГили послеоперационного шва, с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см.

При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают серую вату для предупреждения промокания повязки.

Фиксацию повязки производят либо бинтованием (см. стр. 105), либо приклеиванием. Наклейку делают следующим образом. Сестра ватной кисточкой, смоченной в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3-4 см (см. рис. 59). Дав клеолу подсохнуть, сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже. Края ее, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами. При фиксации коллодием марлю прикладывают на сухую кожу, а затем уже, придерживая края ее пинцетом, смазывают коллодием. Для большей надежности иногда поверх наклейки кладут снова ватно-марлевую повязку, фиксируя ее бинтом.

При ранах с особо зловонным отделяемым рекомендуется, закончив перевязку, капнуть в центр повязки 2-3 капли озонированного (отбеливающего) скипидара в качестве средства, уничтожающего дурной запах. Для этой же цели можно воспользоваться припудриванием небольшого количества порошка камфоры.

Правильно произведенная перевязка с хорошо наложенной повязкой обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождалась болезненными манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают. Необходимо учитывать жалобы больного на усиление болей после перевязки. Чаще всего они зависят от неправильной (слишком туго) наложенной повязки, иногда - от ожога кожи неосторожным применением бензина или йода, но могут иметь и более тревожное происхождение, например вторичное кровотечение с образованием распирающей гематомы. Во всех случаях нужно выяснить причину болей и принять соответствующие меры.

Убедившись в прочности наклейки, больного просят одеться. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитар ка перевязочной.