Общие положения

Инструменты и аппараты

При операциях на органах брюшной полости применяют все инструменты для мягких тканей. Кроме того, имеются специальные инструменты, предназначенные для операций на брюшной стенке, желудке, кишечнике, печени и желчных путях. При некоторых полостных операциях значительная часть инструментов остается неиспользованной, однако без них начинать операцию нельзя, так как в ходе ее может выявиться необходимость расширения объема операции. К таким инструментам относятся следующие.

1. Зажимы Микулича (см. рис. 17, б) необходимы в количестве 6-8 штук для фиксации брюшины к операционному белью.
2. Зеркало для брюшной стенки - ранорасширитель (рис. 82) имеет рабочую часть в виде седлообразного широкого крючка. Выпускается шириной 60 и 100 мм.
3. Ранорасширитель Госсе или Микулича (рис. 83, 1, 2) предназначен для разведения и удерживания краев раны брюшной стенки.
4. Брюшные зеркала (рис. 83, 3) применяют для отведения внутренних органов от зоны вмешательства. На каждую операцию необходимо иметь 2-3 зеркала различной глубины и ширины.
5. Мягкие кишечные жомы, изогнутые (1 пара) и прямые (1 пара) (рис. 83, 4), предназначены для пережатия просвета кишки во время наложения анастомозов.
6. Раздавливающие кишечные жомы (2 пары) (рис. 83, 5) используются для пережатия просвета удаляемой части кишки.
7. Раздавливающий жом Пайра (2 шт.), большой и малый (рис. 83, 6), предназначен для пережатия просвета желудка при его резекции.
8. Набор инструментов для операций на желчных путях (рис. 83, 7, 8) предназначен для зондирования желчных путей и удаления камней.
9. Аппараты для механического шва.

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике с помощью аппаратов, лучше сохраняется асептика, чем при наложении ручных швов, так как просвет кишки в момент наложения анастомоза не зияет, а остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва, ускоряя операцию и делая ее более безопасной, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Рис. 82. Зеркало для брюшной стенки

Рис. 83. Инструменты для операций на органах брюшной полости. 1 - ранорасширитель Госсе; 2 - ранорасширитель Микулича; 3 - зеркала брюшные; 4 - мягкие кишечные жомы; 5 - раздавливающие кишечные жомы; 6 - жом Пайра; 7- щипцы для удаления камней из желчных путей; 8 - металлические мягкие зонды для зондирования желчных путей

Рис. 83

Аппарат для наложения кисетного шва (рис. 84) предназначен для ушивания культи двенадцатиперстной, тонкой кишки, купола слепой кишки. Внутренная поверхность инструмента гофрирована, что позволяет после наложения изогнутого зажима на двенадцатиперстную и прямого - на тонкую кишку провести через отверстия и щели каждой губки инструмента специальную иглу с шелковой нитью. Проходя через отверстия одной и другой губки инструмента, игла прокалывает серозный и мышечный слои. Иглу извлекают и после пересечения кишки открывают зажим инструмента; при потягивании за оба конца нити получается кисетный шов кишки.

Рис. 84. Аппарат для наложения кисетного шва

Рис. 85. Аппарат для ушивания культи желудка - УКЖ. Объяснение в тексте

Аппарат для ушивания культи желудка - УКЖ (рис. 85) предназначен для быстрого закрытия культи желудка при его резекции двух-рядным погружным швом металлическими скобками. Аппарат состоит из верхней 1 и нижней 2 половин корпуса, соединенных в средней части центральным винтом 3, на квадратную головку которого надевается штурвал 4. При вращении винта в ту или другую сторону раскрываются или закрываются бранши аппарата, связанные между собой шарниром 5, в который вставлена ось 6. В верхней половине аппарата имеется рабочая часть с двумя рядами двойных вертикальных пазов для скобок. Шьющие механизмы 7 расположены под скобочными пазами, они перемещаются по бранше, выталкивая при каждом движении рычага из скобочных пазов по одной скобке. На внутренней поверхности нижней половины корпуса имеется ряд лунок соответственно расположению скобочных пазов верхней половины аппарата. Благодаря лункам происходит сгибание скобок в момент перемещения шьющего механизма. Кроме того, на внутренней стороне обеих половин аппарата имеются кожухи, в которых перемещаются фиксирующие желудочную стенку иглы.

Разборка аппарата. Снимают шьющие механизмы 7, поднимая рычаг каждого вверх до отказа и передвигая в сторону, противоположную шарниру. Вывернув вращением штурвала 4 центральный винт 3, вынимают ось 6 и разъединяют верхнюю и нижнюю половины аппарата. Сжимая пальцами стенки каждого кожуха и подтягивая его вверх, снимают кожух 9, после чего вынимают из отверстия иглы 8.

Сборка аппарата. Сборка начинается со вставления игл в отверстия ребер, установки прикрывающих их кожухов на штифты и защелкивания их путем нажатия пальцем. Соединив обе половины аппарата в шарнире, ввинчивают ось, надевают штурвал на центральный винт и сближают обе половины аппарата. Рычаги шьющих механизмов вводят в предназначенные для них пазы.

Зарядка аппарата. При помощи пинцета в пазы верхней половины аппарата вставляют П-образные скобки. Скобки меньшего раз мера предназначены для первого ряда швов через все слои желудочной стенки, скобки большего размера - для погружного серозно-мышечного ряда швов. Вставляют скобки правильной П-образной формы со слегка разведенными концами; они должны входить в паз без усилия. Два паза, расположенных рядом, оставляют пустыми.

Проверка аппарата. Проверяют правильность сборки аппарата, легкость перемещения фиксирующих игл и плавность вращения центрального винта.

Аппарат для наложения пищеводно-кишечного соустья - ПКС (рис. 86) предназначен для соединения пищевода с кишкой или с желудком круговым швом танталовыми скобками. Состоит из трубчатого корпуса а, рукоятки б. Торец прибора имеет вид гриба в со стержнем г.

Рис. 86. Аппарат для наложения пищеводно-кишечного соустья - ПКС. Объяснение в тексте

Разборка аппарата. Вынимают гриб со стержнем, вращая гайку привода гриба е против часовой стрелки. Когда движение стержня прекратится, его нужно осторожно вынуть, не касаясь острой части кругового ножа, расположенного внутри. После этого снимают подвижную часть рукоятки, отвинтив соединительную гайку ж, извлекают из корпуса фиксирующую шайбу, шток с толкателем и нож.

Из углубления гриба извлекают использованную пластмассовую шайбу. Все части осторожно моют горячей водой, протирают насухо, слегка смазывают вазелиновым маслом и собирают.

Сборка аппарата. Осторожно вводят шток с толкателем и ножом, стараясь не затупить нож и не повредить лепестки штока, которые должны войти в пазы. На конец штока надевают шайбу и навертывают гайку. После установки на место подвижной части рукоятки вставляют стержень с грибом. Вставлять стержень нужно очень осторожно, чтобы его резьба не касалась режущего края ножа. При поворачивании гриба стержень проходит через пазы фиксирующей шайбы и при нажиме на головку гриба и вращении гайки привода е по часовой стрелке резьба штока входит в резьбу гайки, при этом промежуток между грибом и корпусом аппарата уменьшается.

Зарядка аппарата. Вынуть гриб со стержнем и в углубление гриба поставить новую пластмассовую шайбу так, чтобы ее боковые вырезы соответствовали имеющимся в грибе штифтам. Включив предохранитель д поворотом небольшого рычага, расположенного на подвижной ручке, заряжают скобками торец корпуса аппарата. Ножки скобок должны быть установлены так, чтобы они не выступали наружу. После этого вставляют стержень с грибом так, как было описано выше, следя за тем, чтобы скобки не выскочили назад. Вращением гайки привода гриб должен быть так приближен к корпусу, чтобы зазор между ними был равен 1-2 мм. Стерилизуют в собранном виде.

Аппарат для сшивания кишок - СК (рис. 87) представляет собой два скрепляющихся зажима, в которых стенки кишки удерживаются цапками. При сведении зажимов сопоставляют фиксированные в них стенки двух концов кишки, после чего их сшивают танталовыми скобками. Аппарат состоит из левой (I) и правой (II) половин. Каждая половина включает, две бранши - скобочную а и упорную б, которые соединены между собой шарниром. На упорной бранше находится матрица, а на скобочной- магазин, которые могут поворачиваться под углом относительно продольной оси бранши.

Рис. 87. Аппарат для сшивания кишок (СК). Объяснение в тексте

Расстояние между браншами в их рабочей части постоянное - 2,8 мм; бранши легко разводятся. На браншах правой половины аппарата в рабочей части имеются два крючка, закрепляющих левую и правую половины аппарата при сведении путем скрепления каждой пары сведенных браншей. Ближе к рукоятке расположены вертушки в, которые при повороте на 90° ставят магазины и матрицу в рабочее положение. В левой половине аппарата, в области рукоятки, на наружной стороне ее, имеется крючок г, скрепляющий половины аппарата между собой. На внутренней поверхности в области рукоятки левой половины имеются штифты, на которые насаживается правая половина аппарата, имеющая соответствующие отверстия.

Рабочая часть аппарата одинаковая на правой и левой половине. Для удержания кишечной стенки в аппарате имеется фиксирующее устройство, располагающееся под планками аппарата, на которые нанесены риски. Это устройство состоит из двух пластинок с изогнутыми зубьями и из движка д. Перемещением рукоятки движка пластинки можно перемещать по отношению друг к другу; кроме того, зубья могут расходиться и сходиться. Магазины каждой половины аппарата также устроены одинаково; это детали сложной конфигурации, в которых имеются 14 пазов для скобок, 4 гнезда для толкателей и продольный паз для предохранителя, предотвращающего случайное выталкивание скобок из пазов.

Рис. 88. Зарядка аппарата СК скобами

Разборка аппарата. Рукоятки движков цапок отводят до отказа в сторону рукоятки аппарата, магазины и матрицы повертывают вокруг браншей и снимают. Выдвигают планки с рисками и снимают пластинки с зубьями со штифтов движка. Для разборки магазинов толкатели устанавливают в верхнее положение. Выдвигают предохранители толкателей из паза магазина и вынимают толкатели. Все части аппарата имеют номера, и при сборке аппарата необходимо следить, чтобы номера съемных деталей совпадали с номерами той половины, к которой они относятся.

Сборка аппарата. Для сборки магазина в каждое гнездо его корпуса вставляют толкатель, причем номер толкателя должен совпадать с номером гнезда. Все толкатели устанавливают на одном уровне так, чтобы верхняя кромка паза толкателя находилась на уровне плоскости магазина. Когда толкатели установлены на одном уровне, в продольный паз магазина вдвигают предохранитель.

Для сборки рабочей части бранш каждой половины аппарата пластинку с зубьями, в средней части которой находится штифт, совмещают с другой, у которой в средней части имеется отверстие для насадки на этот штифт таким образом, чтобы зубья пластинок были обращены навстречу друг другу. Совмещенные пластинки с зубьями вставляют в браншу так, чтобы штифты движка вошли в пазы совмещенных пластинок с зубьями. Сверху этих пластинок в пазы бранши вдвигают планку с рисками, которая закрывает пластинки с зубьями.

Так же собирают рабочую часть остальных браншей. Магазин в собранном виде заводят в кольцевые пазы скобочной бранши, а матрицы - в кольцевые пазы упорной бранши. В собранном виде аппарат находится в состоянии сведения двух половин, закрытых на крючки.

Зарядка аппарата. Зарядку аппарата скобками производят с помощью анатомического пинцета (рис. 88). Захватив П-образную скобку пинцетом, вставляют ее в паз магазина спинкой в паз, причем концы скобок должны быть несколько разведены в стороны. Стерилизуют аппарат в собранном виде.

Ошибки при использовании сшивающих аппаратов. Накануне операции аппарат необходимо разобрать и проверить исправность всех его деталей. Надо убедиться, что пазы магазина свободны и в них не застряли погнутые скобки, что все пластины толкателей целы и не погнуты и т. д. Ножи и иглы, имеющиеся в некоторых аппаратах, должны быть острыми, так как тупые приводят к тяжелой травме тканей.

При невнимательной зарядке аппарата могут быть допущены следующие ошибки:

а) применение скобок, предназначенных для других аппаратов;

б) использование деформированных скобок;

в) применение скобок соответствующего размера, но свободно лежащих в пазах, вследствие чего они могут выпадать;

г) вставление скобок спинками в паз;

д) повреждение скобок во время зарядки.

При работе с аппаратом во время операции необходимо следить, чтобы вблизи места наложения аппаратного шва не было салфеток, тупфе- ров, инструментов - всего, что может ущемиться между браншами аппарата и помешать сшиванию.

Уход за аппаратами. Сшивающие аппараты требуют тщательного ухода. Аппараты разбирают, моют теплой водой, затем протирают и погружают в спирт или эфир. Лишь в этих веществах полностью удаляется вода из мельчайших деталей и отверстий и тем предупреждается появление ржавчины.

Извлеченные из эфира части аппарата раскладывают на чистой простыне и после полного испарения эфира аппарат собирают. В собранном виде аппарат слегка смазывают вазелином и укладывают в специальный футляр.

Подготовка операционного поля

Для операций на органах брюшной полости сбривают волосяной покров от уровня сосков до паховых областей, включая лобок. Это делают утром в день операции, так как незначительные царапины, возможные при этом, через несколько часов могут инфицироваться и быть причиной нагноения в послеоперационном периоде. При наличии в области операционного поля кожного заболевания, гнойничков, расчесов плановую операцию необходимо отложить.

Через 30-40 мин после подкожного введения обезболивающих препаратов больного на каталке доставляют в операционную.

В целях предупреждения послеоперационных осложнений необходимо соблюдать правильную очередность операций; операции, связан-ные со вскрытием инфицированных органов, полостей, просвета желудочно-кишечного тракта, должны производиться после более чистых операций, например грыжесечения.

Положение больного

При операциях на животе типичным является положение на спине. Под голову больного подкладывают небольшую клеенчатую подушку. Ноги, как правило, во избежание непроизвольных движений пристегивают к столу на уровне средней трети бедер широким ремнем. При его отсутствии можно употребить две простыни, связанные друг с другом, которые обматывают вокруг каждой ноги, и концы их связывают под операционным столом.

Исключение составляют операции на прямой кишке, при которых больным приходится придавать положение "для камнесечения" (см. разделы, посвященные урологическим и гинекологическим операциям).

Руки больного при операциях на органах брюшной полости могут быть или уложены вдоль туловища с фиксацией ремнями-браслетами в области запястий, или отведены на специальные подставки для измерения артериального давления, внутривенных вливаний и т. д., причем руки фиксируют бинтом к подставке.

Необходимо следить, чтобы положение конечностей было физиологичным и не создавалось условий для длительного сдавливания нервных стволов - это чревато упорным парезом периферических нервов. В то же время больного следует расположить на столе так, чтобы подставки для рук не мешали работать хирургу и его ассистентам.

Больной на операционном столе не должен лежать обнаженным, если в этом нет необходимости.

Обработка операционного поля

Операционная сестра подает хирургу на длинном корнцанге марлевый шарик, смоченный спиртом; хирург протирает им кожу живота по направлению от центра к периферии. Если кожа в области операционного поля сильно загрязнена, то ее предварительно очищают, обмывая марлевыми шариками на корнцанге, смоченными раствором мыла, нашатырного спирта или бензином. После обработки спиртом сестра с помощью своего корнцанга кладет на кожу живота шарик, смоченный 5% йодной настойкой; выбросив в таз использованный шарик со спиртом, хирург продолжает обработку настойкой йода. Вместо марлевых шариков сестра может подать два ватных тампона, намотанных на деревянные палочки - в таком случае хирург выбрасывает корнцанг.

При лапаротомии, как правило, обрабатывают всю поверхность живота, включая лобок и область крыльев подвздошных костей внизу и нижнюю половину грудной клетки до уровня сосков вверху, так как в ходе операции может появиться необходимость расширения доступа в нужную сторону.

При паховых и бедренных грыжесечениях йодом обрабатывают соответствующую половину живота, пахово-подвздошную область, переднюю поверхность бедра, мошонку и корень полового члена.

При операциях на прямой кишке границы обработки операционного поля такие же, как при гинекологических операциях (см. стр. 289).

Изоляция операционного поля стерильным бельем

Для этой цели используют четыре стерильные простыни, которые хирург поочередно набрасывает на больного, не касаясь необработанных частей тела больного, одежды и операционного стола. Сначала набрасывают простыню, отгораживающую операционное поле снизу и закрывающую таз и нижние конечности. При этом сестра должна следить, чтобы нижний край стерильной простыни надежно закрывал стопы больного, так как в дальнейшем ей придется работать в непосредственной близости к ножному концу операционного стола. Затем набрасывают простыню, отгораживающую операционное поле сверху и закрывающую грудь больного. Для предупреждения загрязнения операционного поля и удобства подхода к больному со стороны головы (обеспечение свободного дыхания больного, контроль за его состоянием, ведение наркоза и т. д.) эту простыню перебрасывают через поперечную раму (дугу), прикрепленную к операционному столу. Две другие простыни ограничивают операционное поле с боков таким образом, чтобы оставался свободным их край шириной 8-10 см для фиксации в дальнейшем рассеченной брюшины.

При разрезах малых размеров (аппендэктомия, грыжесечение под местной анестезией) иногда можно обойтись двумя простынями, располагая их под прямым углом. Ранее употреблялись простыни с разрезами в середине: таким образом, одна простыня отграничивала определенное поле со всех сторон. Однако при необходимости расширения объема операции, расширения доступа эту простыню приходилось разрезать.

Хирург, определяя характер операции и вид доступа, должен самостоятельно изолировать операционное поле.

Этот тип подготовки к операции заканчивается фиксацией простыней в приданном им положении четырьмя бельевыми зажимами Бакгауза (цапками) по углам. Далее следуют обработка кожи йодом по ходу предполагаемого разреза, местная анестезия и повторная обработка йодом. В то время как хирург и ассистент производят местную анестезию, операционная сестра имеет время окончательно приготовиться к операции.