Лапаратомия

Чревосечение - обязательный этап всех операций на органах брюшной полости: в одних случаях лапаротомия служит доступом к определенному органу или патологическому процессу, в других - используется для ревизии органов брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов или определения возможности операции при опухолевом процессе.

Обезболивание. При небольших лапаротомиях (доступ Дьяконова - Волковича при аппендэктомии) используют местную анестезию. При срединной лапаротомии, косых разрезах в подреберьях, параректальных доступах, а также при технически сложной аппендэктомии из типичного доступа предпочтительнее применить современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Доступы. Чаще всего используют разрез по средней линии живота- срединную лапаротомию.

При верхне-срединной лапаротомии, т. е. разрезе, идущем по средней линии выше пупка, рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (или белую линию живота), предбрюшинную клетчатку и брюшину. Этот разрез дает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

Нижний срединный разрез также проходит по белой линии, однако после рассечения белой линии, которая ниже пупка очень узка, нередко приходится использовать для отведения краев прямых мышц пластинчатые крючки Фарабефа. Разрез дает доступ к кишечнику и органам малого таза.

При средней срединной лапаротомии разрез начинают выше пупка, обходят пупок слева и заканчивают ниже него на 3-4 см. Этот доступ предназначен для ревизии всей брюшной полости: при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

Ход операции.

1. Рассечение кожи и клетчатки. Острым брюшистым скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку. При этом скальпель загрязняется, и операционная сестра тут же сбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить - подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу - один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды. После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи - салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток кожу в окружности раны смазывают клеолом, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и, таким образом, надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом насухо вытирают отдельной салфеткой. Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако надо всегда стремиться оставлять возможно меньшее число инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу - последовательно лигатуры из кетгута №2, каждую длиной 18-20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры - сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, очистив их от крови стерильной салфеткой.
2. Рассечение апоневроза. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза сестра подает чистый скальпель, которым хирург делает небольшой надрез апоневроза, а затем - изогнутые ножницы, которыми хирург заканчивает рассечение апоневроза вверх и вниз. После рассечения апоневроза перед хирургом обнажается брюшина, покрытая предбрюшинной клетчаткой. Для того чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками.
3. Рассечение брюшины. Для рассечения брюшины сестра подает хирургу и ассистенту по анатомическому пинцету: этими пинцетами брюшину берут в складку и рассекают ножницами. Как только в брюшине сделано маленькое отверстие, сестра подает два зажима Микулича: один - хирургу, второй - ассистенту. Ими захватывают края брюшины и фиксируют их к краю боковых простыней. При этом, если в брюшной полости содержится большое количество экссудата или крови, содержимое под давлением может поступать наружу, заливая операционное поле и загрязняя рану. Поэтому сестра к моменту вскрытия брюшной полости должна иметь наготове электроотсос или достаточное количество больших тампонов на корнцангах. По мере рассечения ножницами Купера брюшины вверх, а затем вниз сестра подает еще 4-6 зажимов Микулича для того, чтобы края брюшины на всем протяжении были надежно фиксированы к операционному белью, закрывая подкожную клетчатку. Если в момент вскрытия брюшной полости кишечник мешает рассечению брюшины, сестра по требованию ассистента подает тупфер для отведения кишечных петель.
4. Ревизия органов брюшной полости. Следующий важный этап лапаротомии как самостоятельной операции - тщательный осмотр всей брюшной полости. На этом этапе, когда внимание хирурга сосредоточено на обнаружении патологии, сестра должна внимательно следить за тем, чтобы при манипуляциях не было оставлено в брюшной полости салфеток, шариков и других инородных тел. Сестра должна иметь наготове седлообразные крючки для приподнимания брюшной стенки, печеночные и брюшные зеркала. Для широ-кого разведения краев раны и удерживания их в таком положении сестра подает ранорасширитель, чаще всего типа Госсе (см. стр. 117). Предварительно она заготавливает две салфетки, которые хирург подкладывает под крючки ранорасширителя для уменьшения давления на ткани. Эти салфетки должны быть хорошо фиксированными, и о них нужно помнить, чтобы в конце операции не забыть сбросить их после снятия ранорасширителя. При любой лапаротомии всегда должен быть наготове горячий физиологический раствор. При наличии выпота в брюшной полости сестра подает хирургу маленький шарик для посева содержимого на микробную флору.
5. Блокада корня брыжейки. Перед зашиванием раны передней брюшной стенки в большинстве случаев требуется произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Для этого необходимы шприц емкостью 10 или 20 мл с тонкой длинной иглой и 150- 200 мл 0,25% раствора новокаина.
6. Установка дренажей через контрапертуру. При показаниях хирург решает оставить в брюшной полости резиновый дренаж. Микроирригаторы для введения антибиотиков, как правило, выводят через углы срединного разреза. Дренажи во избежание инфицирования срединного шва выводят через контрапертуру в боковой части стенки живота. Для этого перекладывают зажимы Микулича, освобождая край простыни соответствующей стороны, и обнажают кожу в подреберье или в подвздошной области. Сестра подает палочку с йодом для обработки кожи и остроконечный скальпель, которым хирург в намеченном месте прокалывает кожу. После этого сестра подает остроконечный зажим, ассистент приподнимает край брюшной стенки и под контролем глаза хирург прокалывает зажимом все слои брюшной стенки снаружи внутрь. К этому моменту сестра должна подать заготовленный заранее резиновый дренаж с двумя - тремя отверстиями на конце, конец должен быть закруглен. Если нужен дренаж другого типа, хирург сам заранее приготавливает его или подробно объясняет, что именно нужно. Хирург фиксирует дренаж браншами зажима и протягивает через брюшную стенку изнутри кнаружи, оставляя его в брюшной полости на нужную длину. Затем сестра подает иглодержатель с режущей иглой, заряженной шелковой нитью, для фиксации дренажа к коже. После этого кожу вновь аккуратно закрывают операционным бельем и хирург приступает к ушиванию раны передней брюшной стенки.
7. Ушивание раны передней брюшной стенки. Сначала шьют непрерывным кетгутовым швом брюшину. Хирург перекладывает зажимы Микулича, освобождая боковые края простыней. Сестра подает на режущей игле средних размеров кетгут № 6 длиной до 50 см. После завязывания непрерывной кетгутовой нити концы ее отсекают. Оперирующий хирург и ассистент при необходимости обрабатывают перчатки раствором антисептика, сестра меняет инструменты и развертывает полотенце, лежащее на больном, чистой стороной. Затем накладывают узловые шелковые швы на апоневроз. Подавать необходимо шелковые нити № 6 или даже № 8 длиной 20-25 см на режущей игле 1 больших размеров. Иногда наложение швов на брюшину затрудняется из-за большого натяжения тканей. В таких случаях хирург может наложить 3-4 узловых шелковых шва на апоневроз вместе с брюшиной.

После наложения швов на апоневроз сестра подает палочку с йодом, хирург сбрасывает салфетки, изолирующие кожу, и тщательно обрабатывает йодом окружность раны. При этом сестра должна следить, чтобы на палочке не было излишка йодной настойки, так как в противном случае часть йода может попасть в открытую рану и вызвать ожог тканей с последующим некрозом и нагноением.

На подкожную клетчатку и поверхностную фасцию обычно накладывают редкие кетгутовые (№ 2) швы. Сестра должна принять во внимание толщину подкожного слоя и подавать нити на достаточно длинной игле.

Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на кожу. Для этого подают шелк № 4 на крепкой режущей игле. При про-шивании кожи в окружности пупка иглу в иглодержателе следует фиксировать дальше от ушка, так как из-за большой плотности кожи в этой области иглы часто ломаются.