Операции на щитовидной железе

Энуклеация узла и резекция щитовидной железы

1. Инструменты - общехирургические. Необходимо иметь не менее 40 стерильных зажимов, в их числе 15-20 зажимов типа "Москит". На столе у сестры должно быть всегда в запасе не менее 10 зажимов на случай, если внезапно возникнет кровотечение. В наборе должны быть зонд Кохера, игла Дешана, а также стерильная трахеотомическая канюля.
2. Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой назад головой, руки уложены вдоль туловища и закреплены специальными ремнями.
3. Обработка кожи - от подбородка до IV ребра с захватом боковой поверхности шеи и надплечий.
4. Изоляция операционного поля производится двумя простынями. Одну прикрепляют по краю нижней чеЛюсти (клеолом, цапками), другой закрывают туловище от ключицы. Верхнюю простыню перебрасывают через поперечную раму (дугу), оставляя открытым лицо. Боковые поверхности шеи закрывают верхней простыней.
5. Расстановка участников операции. Хирург встает справа от больного, первый ассистент - слева, напротив хирурга, второй ассистент - рядом с хирургом, справа от него. Операционная сестра стоит слева от больного, рядом с первым ассистентом и слева от него.
6. Ход операции. Производят воротникообразный разрез кожи длиной 7-9 см от медиального края одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы до медиального края другой с таким расчетом, чтобы нижняя точка разреза была на 2-3 см выше яремной вырезки. При этом необходимо иметь очень острый скальпель, так как в противном случае разрез кожи будет неровным, что в последующем приведет к формированию более грубого рубца. Сразу же рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. При этом пересекают и подкожные вены. Скальпель после разреза сестра сбрасывает в таз, а хирургу и ассистентам передает инструменты для гемостаза (см. стр. 21). Для гемостаза лучше пользоваться зажимами типа "Москит". Далее хирург рассекает скальпелем вторую и третью фасции после их предварительной анестезии. После обнажения мышц сестра вновь подает хирургу шприц с Новокаином для анестезии мышц, а затем два - зажима Кохера, после наложения которых на грудино-подъязычные мышцы одну из мышц или обе пересекают и перевязывают кетгутовой нитью № 3. И снова хирургу нужен шприц с новокаином для инфильтрации в футляре четвертой фасции между ее париетальным и висцеральным листками, покрывающими железу. Париетальный лисгок рассекают ножницами, а ассистенты в это время разводят рану крючками Фарабе- фа и осушают рану от крови и избытка новокаина тупферами. На этом заканчивается доступ к железе.

Обследование железы для определения величины, локализации и числа узлов хирург осуществляет пальцем, введенным между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции.

Если узел расположен поверхностно и легко может быть выделен из ложа, то его вывихивают пальцем. После этого накладывают зажим Бильрота на висцеральный листок фасции вместе с проходящими там сосудами и пересекают последние ножницами. В это время порядок подачи инструментов примерно такой: 1-2 зажима, ножницы и снова зажимы.

После энуклеации узла сестра подает хирургу прочные кетгутовые лигатуры № 4 для перевязки сосудов, а ассистенту - ножницы. В тех случаях, когда узел не удается легко выделить из его ложа или имеется несколько узлов, занимающих значительную часть доли, производят резекцию ткани железы вместе с узлами. При этом на ткань железы вокруг узла накладывают параллельно по 2 зажима и между ними рассекают ткань ножницами. Соответственно несколько меняется порядок подачи инструментов.

По окончании энуклеации или резекции ткани железы проводят тщательный гемостаз, для чего надо подавать зажимы типа "Москит" и кетгутовые лигатуры. В конце операции мышечные ткани инфильтрируют новокаином.

Для зашивания раны накладывают кетгутовые (№ 4) матрацные швы на пересеченные грудино-подъязычные мышцы. Между сшитыми мышцами вставляют резиновую полоску от перчатки или лучше тонкую дренажную трубку с отверстиями по бокам, которую после операции соединяют с системой аспирации. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку (игла режущая, кетгут № 2). Для зашивания кожи сестра подает шелковые лигатуры № 3 на тонких режущих иглах. Хирург тщательно сопоставляет края кожи, чтобы в последующем послеоперационный рубец был косметичным.

Для дренирования резиновую трубку фиксируют в центре раны одной из шелковых лигатур. Кожу обрабатывают до и после наложения швов по общим правилам. На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом.

Повязку вокруг шеи фиксируют перекрещивающимися турами бинта, пропущенными под мышками и по спине на уровне лопаток. При перекладывании больного нельзя допускать, чтобы больной поднимал голову без помощи персонала так как необходимо исключить всякое напряжение передних мышц шеи.