Операции на мочеточниках

Уретролитотомия

В зависимости от места расположения камня в мочеточнике применяют разные доступы.

Положение больного. При локализации камня в верхней и средней трети мочеточника больного укладывают в положение, как при операции на почке, при наличии камня в нижней трети мочеточника в горизонтальное положение.

Инструменты. Включают набор щипцов для извлечения камней, резиновые держалки для мобилизации мочеточника.

Ход операции. Для удаления камня из верхней и средней трети мочеточника производят разрез по Федорову. Только при наличии камня в средней трети разрез начинают приблизительно от середины XII ребра и ведут по направлению к гребешку подвздошной кости. Обычным путем обнажают ретроперитонеальное пространство. Вскрывают ретроперитонеальную и преренальную фасцию. Брюшину отодвигают медиально и кверху. Определяют мочоя-очник. Он обычно покрыт предмочеточниковой фасцией, а под ней просвечивается тонкая сеть венозного сплетения. При надавливании на него кончиком тупфера наблюдается перистальтика. Над местом определяемого камня рассекают мочеточниковую фасцию. Тупо выделяют мочеточник. Сестра подает изогнутый зажим с тупым концом, и под мочеточник подводят резиновую держалку. Мочеточник несколько приподнимают. Сестра подает острый скальпель и стенку мочеточника рассекают. Щипцами извлекают камень. На адвентицию мочеточника накладывают 2-3 узловых кетгутовых шва. К месту разреза мочеточника подводят тонкую дренажную трубку и рану послойно ушивают.

Для доступа к нижней трети мочеточника и юкста-везикальной части мочеточника пользуются следующим приемом: разрез начинают на уровне гребешка подвздошной кости, проводят параллельно паховой складке и далее направляют к средней линии живота параллельно лонной кости (получается клюшкообразный разрез). Разрезав кожу, подкожную клетчатку, рассекают апоневроз мышц живота (наружной косой, внутренней косой и поперечной) и проникают в предбрюшинную клетчатку. Опознавательным пунктом для отыскания мочеточника является место деления общей подвздошной артерии. Именно в этом месте сзади на брюшине, расположен мочеточник. Он узнается по своему отношению к описанным сосудам, видимой перистальтике и венозному сплетению расположенному на передней стенке. Отслоив мягкие ткани от мочеточника тупым изогнутым зажимом либо тупой иглой Дешана, проходят сзади мочеточника. Под мочеточник подводят тонкую резиновую полоску и мочеточник подтягивают несколько кверху. Определяют локализацию камня, после чего сестра подает кетгут № 2 на игле. По боклм от предполагаемого разреза на мочеточник накладывают две провизорные держалки из кетгута № 2 и между ними скальпелем над камнем разрезают стенку мочеточника. Камень извлекают щипцами. Сестра подает мочеточниковый катетер. После того как камень извлечен, проверяют проходимость мочеточника выше и ниже нахождения камня мочеточниковым катетером. Убедившись в проходимости мочеточника, на раз рез стенки накладывают два-три кетгутовых шва № 2 на адвентицию. К месту разреза подводят дренажную трубку. Рану ушивают послойно.

Операции при повреждении мочеточника

Чаще всего мочеточник повреждается во время операции. При ранении мочеточника поврежденный отрезок внимательно осматривают. При частичном повреждении

стенки ее ушивают, причем кетгутовые швы накладывают в поперечном направлении для предотвращения сужения мочеточника. Весьма желательно при наложении кетгутовых узловых швов не прокалывать слизистую оболочку.

При полном разрыве мочеточника дело обстоит гораздо сложнее, так как сшивание мочеточника без интубационной трубки часто кончается в послеоперационном периоде развитием стриктуры. Поэтому при разрыве мочеточника в верхней трети в центральный отдел мочеточника вставляют интубационную трубку, проводят ее до лоханки, далее производят пиелотомию, выводят трубку в рану. Проделывают отверстия в той части трубки, которая будет находиться в лоханке, и трубку с проделанными отверстиями фиксируют к стенке. Дистальный конец трубки проводят по просвету мочеточника в сторону мочевого пузыря. Таким образом, мочеточник оказывается шинированным. На место разрыва мочеточника накладывают непрерывный циркулярный шов из хромированного кетгута с атравматической иглой (№ 2/0). Трубка, проведенная таким образом, с одной стороны, выполняет роль ииелостомической трубки, с другой - роль шины, на которой формируется вновь созданный анастомоз.

При повреждении мочеточника в нижней его трети последовательность введения интубирующей трубки в разъединенные отрезки моче-точника аналогична описанной выше. Только дистальный конец проводят в мочевой пузырь и при помощи цистоскопа для удаления инородных тел кончик трубки выводят наружу. После этого вновь проверяют место нахождения дренажной трубки в мочеточнике и ушивают стенку мочеточника около дренажной трубки циркулярным непрерывным хромированным кетгутом (№ 2/0) с атравматической иглой. К месту анастомоза подводят дренажную трубку и рану ушивают.

Уретерокутанеостомия

Положение больного - горизонтальное.

Инструменты - обычные. Необходимы тонкие синтетические дренажные трубки.

Анестезия - общий наркоз либо местная 0,25% раствором новокаина. Операцию производят в крайних случаях, когда у соматически тяжелобольного не удается отвести мочу другим способом.

Ход операции. Мочеточник обнажают либо в надлобковой, либо в поясничной области и освобождают на возможно большем протяжении. На его дистальный конец накладывают лигатуру и мочеточник пересекают. Центральный конец его выводят в кожу. Мочеточник фиксируют тонким шелком к апоневрозу. Конец мочеточника должен выстоять на 1 см над поверхностью кожи. Его края фиксируют к коже кетгутовымп швами (рис. 158). В просвет мочеточника вставляют дренажные трубки для отведения мочи. При формировании изгиба выхода мочеточника на кожу необходимо следить, чтобы не образовался перегиб.

Резекция дистальной части мочеточника с уретроцистонеостомией

При сужении предпузырной части мочеточника бывают необходимы резекция этого участка и пересадка отсеченной части мочеточника в мочевой пузырь.

Положение больного на операционном столе - горизонтальное.

Инструменты - обычные.

Ход операции. Производят разрез от лона до пупка. Рассекают подкожную клетчатку, апоневроз прямой кишки. Тупо раздвигают прямые мышцы. Брюшину отводят кверху и обнажают передне-верхнюю стенку мочевого пузыря. После этого тупо отслаивают около пузырную клетчатку с той стороны, где определяется структура, и обнажают нижнюю треть мочеточника. Выделяют суженную часть мочеточника, выше сужения мочеточник перевязывают и отсекают выше лигатуры. В просвет мочеточника вводят тонкую резиновую дренажную трубку.

Мочевой пузырь вскрывают между наложенными на переднюю стенку провизорными лигатурами. Острым инструментом производят перфорацию мочевого пузыря со стороны просвета последнего. Концом перфорирующего инструмента захватывают свободную часть отсеченного мочеточника с дренажной трубкой и обратным движением мочеточник вместе с дренажной трубкой через образованный тоннель вводят в просвет мочевого пузыря. Введенный конец мочеточника при помощи кетгутовых швов № 2 (4-б швов) фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря, которую рассекают за задней стенкой введенного мочеточника и, прошивая все стенки мочеточника узловыми кетгутовыми швами № 2, фиксируют его к слизистой оболочке мочевого пузыря. Дренажную трубку по просвету мочеиспускательного канала выводят наружу. Операцию заканчивают эпицистостомией (см. стр. 276).

Операция Боари (цистоуретеропластика)

Подход к мочеточнику такой же, как при уретероцкстонеостомии. После обнажения мочеточника определяют протяженность стриктуры; если она отстоит более чем на 10 см от мочевого пузыря, необходимо решить вопрос в пользу проведения операции по Боари.

Мочеточник отсекают после наложения лигатуры выше суженной части. В просвет его вводят дренажную трубку. Далее вскрывают мочевой пузырь и из его стенки выкраивают участок длиной 12-13 см и шириной 4-5 см. Лоскут отбрасывают кверху и мочеточник погружают в верхнюю часть откинутого лоскута, фиксируя его к стенке лоскута; после этого края лоскута вокруг мочеточника и дренажной трубки ушивают узловыми кетгутовыми швами № 2, образуя как бы продолжение. Швы с образованной трубки откинутого лоскута переходят на мочевой пузырь. Перед ушиванием мочевого пузыря дренажную трубку выводят по просвету мочеиспускательного канала наружу. Операцию заканчивают эпицистостомией (см. стр. 276).