Операции на мочевом пузыре

Прокол мочевого пузыря (капиллярная пункция, пункция троакаром)

При острой задержке мочи, когда не удается вывести мочу из мочевого пузыря катетером, производят капиллярную пункцию мочевого пузыря либо пункцию его троакаром с введением по просвету троакара в мочевой пузырь дренажной трубки.

Инструменты: тонкая длинная игла с насаженной на конец трубкой, троакар, тонкая трубка, которую можно провести по просвету троакара.

Ход операции. Определяют уровень верхушки мочевого пузыря над лоном. После этого производят анестезию кожи и подкожной клетчатки, отступая на 1 см выше лона. Иглу вводят в месте анестезии перпендикулярно передней поверхности лонной кости. После прохождения 4-5 см из трубки, насаженной на конец иглы, появляется моча. Во избежание кровотечения из сдавленных вен мочевого пузыря вследствие быстрого падения давления в мочевом пузыре за счет изгнания мочи периодически отводящую трубку пережимают. После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают. Место прокола прикрывают стерильной салфеткой.

Прокол мочевого пузыря троакаром производят по тем же принципам, что и капиллярную пункцию. Только перед введением троакара рассекают кожу соответственно диаметру троакара. После прободения стенки мочевого пузыря стилет извлекают и немедленно по просвету полой трубки вводят дренажную трубку.

Эпицистостомия (эпицистолитотомия, удаление инородных тел)

Ход операции. После местной анестезии 0,25% раствором новокаина (100-150 мл) производят кожный разрез по средней линии живота длиной 8-10 см от симфиза к пупку. Дойдя до апоневроза, вводят под него по обе стороны от средней линии раствор новокаина. Затем апоневроз рассекают, мышцы раздвигают тупым путем и отодвигают крючками. Надсекают поперечную фасцию. Вскрывают предпузырную клетчатку и марлевым тампоном складку брюшины отодвигают кверху (рис. 159, а). После этого ясно видна стенка мочевого пузыря. По бокам передней стенки мочевого пузыря накладывают две держалки, за которые ассистент подтягивает стенку пузыря кпереди. Место разреза мочевого пузыря обкладывают марлевыми салфетками. Включают насос. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают между держалками (рис. 159,6), мочу отсасывают. Пузырную рану расширяют до необходимых размеров для производства необходимых манипуляций (извлечение камней, инородных тел, осмотр области шейки, электрокоагуляция опухоли). После проведения соответствующих манипуляций разрез зашивают кетгутовыми швами в два яруса.

Практически все манипуляции заканчивают наложением временного либо постоянного дренажа (эпицистостомия). Для этого перед полным закрытием мочевого пузыря первым ярусом кетгутовых швов в просвет последнего вводят дренажную трубку, на которую операционная сестра наносит дополнительное овальное отверстие. Трубку прошивают кетгутом, отступая 3-4 см от произведенного дополнительного отверстия, и погружают в полость мочевого пузыря. Прошитыми нитями кетгута № 4 трубку фиксируют к стенке мочевого пузыря. Первый ряд швов доводят до трубки с обеих сторон. Второй ряд швов накладывают, используя принцип погруженных швов при помощи кетгута № 4. После наложения второго яруса мочевой пузырь промывают физиологическим раствором и проверяют герметичность наложенных швов. Прямые мышцы, апоневроз, подкожную клетчатку ушивают узловым кетгутовым швом № 4. Эпицистостомическую трубку фиксируют к коже шелком.

Цистораффия

Стенку мочевого пузыря ушивают при вне- и внутри- брюшинных разрывах.

Положение больного - горизонтальное, иногда придают положение Тренделенбурга.

Независимо от характера разрыва (вне- или внутрибрюшинный) операцию начинают с лапаротомии, которую производят доступом из разреза, проведенного от симфиза до пупка. После вскрытия брюшины производят ревизию органов брюшной полости.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после отсасывания мочи из брюшной полости кишечник отводят кверху. Брюшину, прилежащую к мочевому пузырю, захватывают зажимами Микулича и отсекают после отслаивания ее тупым путем от верхушки мочевого пузыря. После отсечения брюшины мочевой пузырь с дефектом на задней стенке отводят к лону. Края дефекта брюшины ушивают непрерывным кетгутовым швом, большой салфеткой отводят брюшину к верхнему краю раны. На верхушке мочевого пузыря вскрывают его стенку и в полость мочевого пузыря вводят палец, который скользит по задней стенке пузыря; так определяют размеры дефекта. На дефект стенки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы № 4 в два яруса. К месту бывшего разрыва подводят дренажную трубку для последующего активного отсасывания содержимого, накапливающегося в паравезикальной клетчатке.

Рис. 159. Эпицистостомия. а - выделение стенки пузыря; б - рассечение пузыря

Операцию заканчивают эпицистостомией. Дренажную трубку вводят через разрез в верхушке мочевого пузыря. Рану ушивают послойно. К дренажной трубке, находящейся в паравезикальной клетчатке, сразу после операции подключают активную аспирацию.

Если разрыв мочевого пузыря внебрюшинный, то, ориентируясь на брюшину, выделяют верхушку мочевого пузыря и на нее накладывают провизорные швы. Мочевой пузырь вскрывают между двумя ранее наложенными держалками и производят ревизию стенок мочевого пузыря изнутри, так как обычно паравезикальная клетчатка со стороны разрыва бывает инфильтрированной. После определения размеров дефекта производят мобилизацию стенки мочевого пузыря со стороны разрыва. При этом некротически измененная клетчатка должна быть удалена. Снаружи на дефект мочевого пузыря накладывают двухъярусные узловые швы кетгутом № 4. К этому месту подводят дренажную трубку достаточного диаметра для последующего активного отсасывания. Операцию заканчивают эпицистостомией.

Резекция мочевого пузыря

Эту операцию производят при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Положение больного - горизонтальное. Доступ к мочевому пузырю такой же, как при эпицистостомии (см. стр. 276).

Ход операции. Мочевой пузырь вскрывают в продольном либо поперечном направлении и растягивают расширителями. Определяют место расположения опухоли. Если она не затрагивает устья мочевого пузыря и располагается более чем на 3 см от него, то производят резекцию мочевого пузыря. При этом стенку мочевого пузыря иссекают ножницами вместе с опухолью в пределах здоровых тканей, т. е. отступя от края опухоли на 2,5-3 см. Кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. Опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря удаляют. Кровоточащие сосуды лигируют. Снаружи на дефект стенки мочевого пузыря накладывают двухъярусные швы по тому принципу, как описано при эпицистостомии. К разрезу подводят дренажную трубку для активного отсоса. Операцию заканчивают эпицистостомией.

Если устье мочеточника вовлечено в опухолевой процесс, то стенку мочевого пузыря мобилизуют до мочеточника. На мочеточник накладывают лигатуру и отсекают его. Далее описанным выше способом резецируют стенку мочевого пузыря в пределах здоровых тканей вместе с мочеточниковым устьем. Кровотечение останавливают описанным выше способом. Отступя на 2 см от разреза стенки мочевого пузыря, на заднем его листке образуют тоннель, в мочеточник вставляют дренажную трубку и призводят уретероцистоанастомоз (см. стр. 275). После окончания формирования анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником дефект стенки мочевого пузыря после резекции ушивают двух ярусным швом. Операцию заканчивают эпицистостомией. Дренажную трубку, установленную в мочеточник, выводят вместе с эпицистостомической трубкой. Трубку, установленную в паравезикальиое пространство к месту резекции и анастомоза, подсоединяют к системе для постоянной аспирации.