Свободная кожная пластика

Является основным методом оперативного восстановления кожного покрова у обожженных больных (рис. 164).

Дерматомная пластика производится по заранее намеченному плану, составленному с учетом индивидуальных особенностей больного. Она начинается с заготовки необходимого количества кожных аутотрансплантатов. Для этого операционная сестра подает оперирующему хирургу дерматом в собранном виде, а ассистенту - два хирургических пинцета. Во время операции ассистент подхватывает двумя пинцетами конец срезаемого кожного лоскута, выводит его из-под рамки дерматома, подтягивает и плавно удерживает в слегка натянутом состоянии.

Рис. 164. Сплошная дерматомная кожная пластика ожоговой раны

После полного отделения кожи от материнского ложа ассистент передает трансплантат операционной сестре, которая завертывает всю срезанную кожу во влажную марлевую салфетку. В дальнейшем трансплантаты освобождают от марли и распластывают на прозрачной пластмассовой пластинке. Вся пластинка разделена на квадратные сантиметры таким образом, что можно легко определить площадь распластанной на ней кожи.

Собственно аутодермопластику начинают с подачи хирургу и его ассистентам срезанных кожных лоскутов которыми закрывают гранулирущие раны с последующим моделированием кожи на гранулирующей поверхности при помощи пинцетов. Кожные трансплантаты укладывают вплотную друг к другу и к краям ожоговой раны. Пересаженные кожные лоскуты закрывают сухими марлевыми салфетками "черепицеобразно" и плотно забинтовывают, что обеспечивает хорошую фиксацию пересаженной кожи на гранулирующей ране.

Первую перевязку при свободной пересадке кожи осуществляют на 5-6-е сутки после операции.

Донорские раны также закрывают сухой марлей и бинтуют. На следующий день верхние слои повязки снимают, на ране оставляют один слой марли, рану подсушивают и для предотвращения инфекции смазывают 5% раствором перманганата калия. Эпителизация донорской раны под таким сухим марлевым струпом наступает в сроки 1,5-3 нед после операции.

Пластика по методу "почтовых марок"

Операцию также начинают с заготовки кожных трансплантатов (см. Дерматомная пластика), Операционная сестра при помощи ножниц или скальпеля разрезает широкий дерматомный кожный лоскут на "почтовые марки" разной площади и формы. Приготовленные таким образом маленькие трансплантаты кожи она подает хирургу и его ассистентам. Гранулирующие раны закрывают "почтовыми марками" таким образом, чтобы между ними остались не покрытые кожей пространства шириной 0,5-1,5 см. По периметру каждой прижившей марки разрастается эпителий. Через некоторое время "почтовые марки" сливаются между собой, образуя новый кожный покров.

Кожная пластика по методу островков

Забор кожи крайне прост. Операционная сестра подает хирургу иглу, зажатую в иглодержателе. Игла должна быть очень острой. Для быстрой работы необходимо приготовить несколько иголок, уже зажатых в зажиме. Иглу вкалывают в кожу и приподнимают кверху. Образуется конусовидный островок кожи, который отсекают у основания с получением полнослойного транс-плантата диаметром 0,7- 1 см. Хирург передает срезанный трансплантат на кончике иглы своему ассистенту или сам укладывает кусочки кожи на грануляции на расстоянии 1-1,5 см друг от друга.

Пластика по методу Тирша

Для взятия тонкого трансплантата по Тиршу операционная сестра подает хирургу специальный нож - нож Тирша. При отсутствии последнего можно пользоваться обычной опасной бритвой или ампутационным ножом. Лезвие ножа или бритвы кладут всей поверхностью, слегка надавливая на поверхность тела, хирург короткими пилящими движениями срезает верхние слои кожи. Срезанный кожный лоскут прямо на лезвии ножа переносят на гранулирующую рану и с помощью пинцетов расправляют на ее поверхности.

В зависимости от размера дефекта кожи количество лоскутов срезанной кожи может быть различным.

Трансплантатыукладывают на гранулирующей поверхности вплотную друг с другом.

Пластика по методу "саженцев"

"Саженцы" кожи операционная сестра приготовляет из широкого дерматомного лоскута, разрезая его на маленькие кусочки. Площадь каждого кусочка около 4 мм². Эти кусочки кожи - "саженцы" - сестра подает хирургу и его ассистентам, которые погружают их в углубления в грануляциях, сделанные с помощью ложечки. Каждый "саженец" разрастается в виде эпителиального диска.

Метод пересадки эпителиальных клеток. Эмульсию эпителиальных клеток готовят из кожного лоскута путем размельчения. Во время операции операционная сестра выливает эпителиальную эмульсию в стерильный сосуд, который подает хирургу. Закрытие кожного дефекта производят путем простой заливки. Этот метод применяют редко, только в условиях абсолютного дефицита донорских ресурсов кожи.

Гомопластика кожи

Под гомопластикой кожи понимают свободную пересадку кожи от человека к человеку. Применяют пересадку свежей кожи от живых доноров или пересадку консервированной кожи от живых и умерших доноров. Трупную кожу используют для пластических операций от лиц, скончавшихся скоропостижно в результате острой травмы или сердечно-сосудистой недостаточности, без признаков инфекции. Трупную кожу забирают в стерильных условиях в операционной с использованием дерматома. Техника забора трупной кожи не отличается от забора кожи при свободной жожной пластике.

Накануне операции в клинике операционная сестра получает консервированную замораживанием .гомокожу из специального учрежде-ния- банка по.заготовке и консервированию тканей - и хранит ее в течение суток в холодильнике при температуре +4° С. Гомокожу хранят в ампулах в виде дерматомных лоскутов, ширина которых- 6-9 см, а длина может быть различной. Площадь гомокожи указана на этикетке ампулы.

Непосредственно перед операцией сестра перекладывает гомокожу из герметичных ампул в банку с физиологическим раствором. В дальнейшем гомокожу пересаживают на поверхность ожоговых гранулирующих ран по какому-либо из перечисленных способов: в виде широких дерматических лоскутов, в виде "почтовых марок", островков и т. д. При больших ожогах и тяжелом состоянии больного для закрытия обширных гранулирующих ран применяют комбинированную аутогомопластику, при которой гранулирующие раны замещают чередующимися полосами собственной кожи больного и гомотрансплантатами.