Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Различают сердечную и сосудистую недостаточность кровообращения, что имеет большое значение при лечении и оказании неотложной помощи. У детей при различных заболеваниях часто развивается сердечно-сосудистая недостаточность с возможным преобладанием сердечной или сосудистой недостаточности.

Острая сердечная недостаточность может наблюдаться при первичных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда имеется повреждение самого сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов, миокардит, фиброэластоз, врожденные нарушения ритма и др.), и вторичных, когда нарушения гемодинамики обусловлены расстройством функции или анатомическими изменениями в других органах и системах (энцефалопатия, пневмония, дизентерия, острая анемия, синдром гиалиновых мембран и др.).

Различают левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную недостаточность сердечного происхождения.

Клинически левожелудочковая недостаточность проявляется приступами сердечной астмы и отеком легких. Внезапно возникает одышка в виде приступов, чаще ночью, появляются бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вначале в нижних отделах легких выслушиваются редкие хрипы, затем количество их нарастает, усиливается звучность, дыхание становится шумным, клокочущим, может быть типа Чейна - Стокса, появляется цианоз, он имеет тотальный характер и усиливается при беспокойстве и физической нагрузке.

При правожелудочковой недостаточности отмечаются одышка, цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, болезненное увеличение печени, отеки на ногах, в крестцовой области, жидкость может накапливаться в плевральной, перикардиальной, брюшной полостях.

У детей раннего возраста сердечная недостаточность любой этиологии развивается, как правило, остро. Первые симптомы ее - учащение дыхания и пульса - оценить очень трудно, так как они легко возникают под влиянием различных факторов (беспокойство, кормление, метеоризм). Чаще диагноз ставят, когда имеются проявления нарушения кровообращения II степени - ухудшение общего состояния, бледность, цианоз, беспокойство, одышка, тахикардия в покое, расширение границ сердца, увеличение размеров печени, пастозность ног.

Тяжелая недостаточность кровообращения III степени с выраженными периферическими и полостными отеками, олигурией у детей раннего возраста наблюдается относительно редко.

Лечение. Ребенка укладывают в положение с приподнятой верхней половиной туловища, грудная клетка и руки должны быть свободны, недопустимо тугое пеленание.

Назначают следующие гликозиды: строфантин (0,05% раствор в ампулах по 1 мл), коргликон (0,06% раствор в ампулах по 1 мл), изоланид (0,02% раствор в ампулах по 1 мл, в таблетках по 0,25 мг), дигоксин (0,025% раствор в ампулах по 2 мл, в таблетках по 0,25 мл), дигитоксин (в таблетках по 0,1 мг, в свечах по 0,15 мг), ацедоксин (0,01% раствор в ампулах по 1 мл, в таблетках по 0,2 мг). При неотложных состояниях чаще применяют строфантин и коргликон. Строфантин по действию сильнее коргликона, но последний вызывает меньше осложнений, обладает менее выраженными кумулятивными свойствами.

При острой сердечной недостаточности применяют метод быстрого насыщения: вводят гликозиды в максимальный суточной дозе, разделенной на 2-3 инъекции. Детям раннего возраста обычно вводят сразу ¹/₂ и через 6-8 ч ¹/₄ дозы насыщения.

Строфантин вводят внутривенно струйно и капельно. Струйное введение осуществляют медленно в течение 5-6 мин, в 10-20 мл 5-20% раствора глюкозы. При капельном введении строфантин разводят в 50 мл раствора глюкозы и вводят со скоростью 20-30 капель в минуту, чаще 1-2 раза (через 12 ч), при тяжелых состояниях 3 раза в сутки (через 8 ч).

Коргликон вводят струйно и капельно: струйно в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы медленно, в течение 5-6 мин, капельно со скоростью 15-20 капель в минуту.

Дигоксин вводят внутривенно в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 20-40% раствора глюкозы медленно, в течение 3-5 мин, повторная инъекция возможна через 6-8 ч.

Терапию сердечными гликозидами всегда проводят на фоне применения растворов калия хлорида.

Одновременно с сердечными гликозидами не следует применять препараты кальция.

Мероприятия по борьбе с отеком легких - см. "Острая дыхательная недостаточность".

Проводят постоянную оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовой катетер, в легких случаях можно поместить ребенка в кислородную палатку.

Большое значение имеет правильное питание ребенка. Оптимальным является вскармливание грудного ребенка материнским молоком. Молоко дают в количестве, на ¹/₃ и ¹/₂ меньше положенного по возрасту, в тяжелых случаях - в сцеженном виде. У более старших детей пища должна быть калорийной и небольшого объема.

Острая сосудистая недостаточность клинически проявляется обмороком, коллапсом, шоком.

Коллапс - остро развивающееся нарушение кровообращения - может возникать у детей при тяжелом течении острых инфекционных или гнойно-септических заболеваний. Появляются резкая слабость, адинамия, озноб, резкая бледность кожных покровов, чувство жажды, черты лица заострены, конечности холодные, тело покрыто холодным липким потом, температура тела снижается, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, напряжения, артериальное давление снижается.

При лечении коллапса ребенка укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обкладывают его грелками, согревают. Можно применить растирание тела камфорным или разведенным этиловым спиртом.

Вводят 0,1 или 0,2% раствор норадреналина либо 0,1% раствор адреналина внутривенно, внутримышечно или подкожно детям раннего возраста по 0,3-0,5 мл/сут. Мезатон (1% раствор в ампулах по 1 мл и в таблетках по 10 мг) почти в 20 раз слабее норадреналина, но действует длительнее (1¹/₂-2 ч), вводят его внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрь.

Целесообразно вводить кордиамин (внутривенно, внутримышечно, подкожно детям раннего возраста по 0,15-0,2 мл, внутрь 1-2 капли на прием), кофеин (10% раствор внутривенно, подкожно детям раннего возраста по 0,1-2 мл, внутрь 1% раствор по чайной ложке), коразол (10% раствор внутривенно, внутримышечно, подкожно детям раннего возраста по 0,2-0,3 мл, внутрь по 1-2 капли на прием).

Необходимо введение преднизолона из расчета 3-4-5 мг/кг в сутки. Препарат внутривенно вводят в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы (5% раствор) одномоментно или капельно. Затем переходят на внутримышечное введение и прием внутрь.

Для поддержания гомеостаза и при кровопотерях внутривенно вводят кровь, плазму, кровезаменители, изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера, 5-10% раствор глюкозы.

Необходимо внутривенное капельное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, приблизительную дозировку его рассчитывают, умножая 4 мл 4% раствора на массу тела, выраженную в килограммах.

Шок у детей раннего возраста наиболее часто обусловлен внутриутробной гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, кровотечениями различного генеза, острой надпочечниковой недостаточностью, нарушениями водно-электролитного обмена,

Шок проявляется очень тяжелым общим состоянием, бледностью с цианотичным оттенком кожных покровов, снижением мышечного тонуса, аритмичным поверхностным дыханием, глухостью сердечных тонов, тахикардией, сменяющейся брадикардией, проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности, отеком легких, олиго- или анурией.

Комплекс лечебных мероприятий направлен на устранение причины шока и нормализацию объема циркуляции крови. После остановки кровотечения и снятия болевой реакции необходимо внутривенное введение жидкости. В первые дни жизни жидкость чаще вводят в вену или артерию пуповины, старшим детям - в вену головы. Используют подкожную вену или катетеризируют центральные вены. Сначала жидкость вливают струйно в дозе 10-15 мл/кг, затем капельно. Количество вводимой жидкости можно определить по средней суточной потребности. Доношенным и переношенным детям назначают в 1-й день 65 мл/кг, во 2-й 80-100, в 3-й 120, в 4-й 120, с 6-7-го дня 150 мл/кг жидкости, недоношенным детям - в 1-й день 40 мл/кг, во 2-й 65, в 3-й 80-100, в 4-5-й 120, в 10-й день 150 мл/кг.

Если шок обусловлен кровопотерей, показано переливание крови. В других случаях можно вводить плазму, полиглюкин, желатиноль, 10% раствор глюкозы, реополиглюкин. Показано внутривенное введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия. При симптомах сердечной недостаточности назначают гликозиды. Применяют гидрокортизон, преднизолон внутривенно, внутримышечно, внутрь.

Важно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, вводить кислород через носовой катетер. При резком нарушении дыхания показаны интубация и аппаратное дыхание.

При подозрении на инфекционную природу шока назначают антибиотики широкого спектра действия.