Гигиенический режим в больнице

Все сказанное об устройстве, планировке и санитарно-техническом оборудовании больниц служит необходимой предпосылкой для создания наиболее благоприятных гигиенических условий в больнице.

Кроме того, гигиенические условия в больнице зависят от режима и распорядка дня больных, санитарного режима и содержания помещений, соблюдения персоналом и больными правил личной гигиены и т. д.

Следует учесть, что задачи и содержание гигиенического и лечебноохранительного режима в больнице тесно переплетаются между собой. Поэтому лечебно-охранительный режим немыслим в той больнице, где не соблюдается гигиенический режим.

Гигиенический режим больного. Под гигиеническим режимом, или личной гигиеной, больного понимают научно обоснованную систему правил, регулирующих его образ жизни и поведение в целях наиболее эффективного лечения и скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности.

Индивидуальный режим, определяющий образ жизни каждого больного, устанавливается в рамках общебольничного режима, но с учетом индивидуальных особенностей больного.

Больница является для больного школой личной гигиены, а воспитание у больных гигиенических навыков способствует закреплению результатов лечения после выписки из больницы.

В основе больничного режима лежит твердый распорядок дня, обязательный как для больных, так и для персонала. Распорядок дня в больнице характеризуется строгим чередованием во времени процессов бодрствования, сна, приема лечебных процедур, приема пищи, прогулок и т. д.

Протекающая в определенном ритме деятельность наиболее выгодна для организма, что имеет особо большое значение для больных.

Подъем больных в большинстве лечебных учреждений производится в 7 час. 30 мин. утра. После термометрии больные совершают утренний туалет: чистят зубы, умываются. Ходячие больные выполняют рекомендованные им врачом мероприятия по закаливанию и утреннюю гимнастику.

В летнее время утренняя гимнастика должна проводиться на террасе или в саду, в холодное время года или в ненастную погоду - в предварительно проветренной комнате дневного пребывания. В это время персонал производит уборку палат.

Ходячие больные могут оправить свои кровати, привести в порядок прикроватные столики. После уборки палаты обязательно проветриваются, после чего выполняются врачебные назначения.

С 8 часов 30 минут до 9 часов больные завтракают, после чего возвращаются в палаты, где остаются до обхода врача и получают назначения. С 9 часов 15 минут начинается обход врача. После обхода больные получают назначения. Оставшееся свободное время до обеда лежачие больные могут провести на веранде или террасе, куда их подвозит персонал.

Ходячие больные совершают прогулки в больничном саду. Продолжительность прогулок дозируется врачом, который заносит это в историю болезни, как и разрешение больным принимать воздушные или солнечные ванны. Многие больные могут совершать прогулки и в зимнее время. Даже больные, остающиеся в палатах, не должны быть лишены свежего воздуха и солнечных лучей.

Они должны лежать на ближайших к окнам кроватях, палаты должны регулярно проветриваться. В это же время (желательно на воздухе) проводится лечебная физкультура. Подбирая физические упражнения, можно в известных пределах управлять сердечно-сосудистой системой, дыхательным аппаратом, влиять на обмен веществ и другие функции организма.

С 13 часов 30 минут до 14 часов 30 минут больные обедают, а с 14 час. 30 мин. до 16 часов для них устраивают послеобеденный отдых или сон. В это время должна быть такая же тишина, как и ночью.

Время после сна также может быть использовано для пребывания в саду. В эти часы рекомендуется производить трудотерапию тем больным, которым она показана. Для трудотерапии вполне пригодны работа в саду, рисование, лепка, рукоделие.

Неутомительная работа на свежем воздухе в тени повышает общий тонус организма и оказывает положительное влияние на кровообращение, пищеварение, сон. Особо большое воздействие трудотерапия оказывает на психику больного.

Сознание того, что ему уже разрешается работать, вызывает у больного чувство бодрости, он приобретает уверенность в восстановлении своего здоровья и сил, что способствует выздоровлению. В эти часы выполняются вечерние назначения и измеряется температура.

С 18 до 19 часов больные ужинают, после чего, не получающие назначений могут читать, играть в шахматы, шашки, слушать радио, смотреть телевизионную передачу. В 21 час больные пьют вечерний чай. Затем они совершают вечернюю прогулку по больничному саду и туалет (чистят зубы, умываются, моют ноги).

В 22 часа больные ложатся спать. Свет выключается, в отдельных местах остается дежурный свет. Пребывание больных в коридоре в это время не разрешается. Персонал принимает все меры, чтобы в отделении была полная тишина.

Таким образом, продолжительность физиологического сна, послеобеденного и ночного, составляет в сумме 10-11 часов.

Санитарный режим и санитарное содержание. Чистота является необходимым элементом правильного гигиенического режима лечебно-профилактического учреждения.

Обстановка абсолютной чистоты в совокупности с другими сторонами больничного режима создает наилучшие условия для осуществления лечебного процесса. Она внушает больному доверие к персоналу больницы, создает благоприятное впечатление о больнице, способствует хорошему самочувствию больного.

Значение чистоты больницы в осуществлении лечебного процесса и профилактики внутрибольничных инфекций можно иллюстрировать следующими примерами.

Недостаточно чистое содержание хирургического отделения и операционного блока, увеличивая запыленность и обсемененность воздуха, отрицательно сказывается на создании стерильных условий, необходимых при производстве операций и хранении стерильного материала и инструментов.

Нечистое содержание полов, мебели в палатах и других местах пребывания больных, скопление пыли за шкафами и радиаторами отопления ведет к загрязнению воздуха, и создает прямую угрозу возникновения инфекций, в передаче которых важную роль играет пыль.

Такое же значение в отношении передачи кишечных инфекций играют грязная уборная, ванная, грязное подкладное судно, появление мух, насекомых, паразитов, роль которых в переносе инфекций общеизвестна.

К числу наиболее важных элементов санитарного режима лечебнопрофилактических учреждений принадлежат те, которые направлены на сохранение чистоты воздуха в больничных помещениях. Среди них ведущее значение имеет обмен воздуха в помещениях и борьба с пылью.

Кривая бактериальной обсемененности воздуха в плохо вентилируемых палатах в течение дня поднимается вверх. Поэтому в каждой больнице должен быть установлен четко выполняемый воздушный режим, т. е. порядок проветривания палат и коридоров в холодное время года,

Борьба с пылью в больничных помещениях производится путем:

а) систематической уборки помещений, сочетающейся с проветриванием их;

б) систематической чистки мягкого инвентаря на открытом воздухе;

в) фиксированием пыли путем покрытия полов и импрегнации халатов, постельных принадлежностей пылесвязывающими составами.

Уборку всех помещений больничного отделения проводят ежедневно. В палатах, коридорах, кабинетах уборка производится утром после подъема больных.

После утреннего туалета больных, перестилания постелей и приведения в порядок прикроватных столиков, производится влажное подметание полов, сметание влажной тряпкой пыли с мебели и протирание дверей, панелей, подоконников, поверхностей отопительных приборов и т. п, Уборка завершается мытьем пола.

Можно применять также не имеющие запаха пылесвязывающие вещества, которыми покрывают пол. Для этого применяют специальные составы, содержащие масла, которые удерживают пыль, оседающую на пол.

Исследование бактериальной обсемененности, воздуха показало, что она минимальна до вставания больных.

Количество микроорганизмов в воздухе возрастает в 2-4 раза при движении в палате больных и персонала, в 2-5 раз - при перестилании кроватей и в 2-10 раз при сухом подметании полов. При хорошо проводимой влажной уборке палат количество микроорганизмов в воздухе не возрастает. Этому способствует проветривание палат после окончании уборки. В теплое время года в палатах окна и фрамуги должны быть открыты как можно дольше.

При сильных морозах проветривают коридоры при закрытых дверях палат.

Уборка должна повторяться в течение дня по мере надобности для обеспечения постоянной чистоты помещения. Столовые и буфетные убирают после каждого приема пищи.

Перед отходом больных ко сну перестилают постели, подметают пол, проветривают помещение палаты. В зимнее время ночью несколько раз проветривают коридоры.

Наиболее полное удаление пыли в больнице достигается при помощи пылесосов. Пылесосы могут быть переносные и стационарные. Недостатком переносных пылесосов является создаваемый ими шум громкостью до 70-80 дб.

Этого недостатка не имеет центральная пылесосная станция, которой оборудуют больницу еще при строительстве.

Важным источником загрязнения воздуха палат пылью, летучими пахнущими веществами и микроорганизмами являются матрацы, постельные принадлежности, дорожки и другой мягкий инвентарь. Чистку и выколачивание перечисленных предметов производят периодически на открытом воздухе (используются веранды). Количество микроорганизмов после чистки и выколачивания уменьшается в 10-15 раз, а количество частиц пыли - в 2-3 раза.

Для того чтобы предупредить загрязнение воздуха, в ряде зарубежных больниц смену матрацев и постельных принадлежностей в палатах не производят, а полностью заменяют кровати. Смена матрацев, постельных принадлежностей и, если нужно, дезинфекция кроватей производятся централизованно в специальном помещении.

Некоторые исследователи рекомендуют импрегнировать постельные принадлежности и белье пылесвязывающими составами. Наиболее доступным средством является 3-5% водный раствор эмульсола, в состав которого входят веретенное масло (72,5%), асидол (18%), этиленгликоль (2%), каустическая сода (1%), вода (6,5%). Белье погружают в раствор эмульсола на 2-3 минуты, затем отжимают и высушивают.

Гигиенические свойства импрегнированного белья (в том числе запах и цвет) не меняются. Для покрытия полов применяют 30% водный раствор эмульсола (30 мл на 1 м²).

Применяя рациональные методы уборки и систематическую аэрацию, удается значительно снизить микробную обсемененность и запыленность воздуха больничных помещений. Однако растущий удельный вес капельных инфекций и все повышающиеся требования к асептике диктуют проведение мер по еще большему уменьшению микробной обсемененности воздуха в палатах детских инфекционных отделений, в операционных, перевязочных, родовых и т. д. С этой целью в последние годы изучаются различные способы дезинфекции воздуха помещений.

Наибольшее практическое применение получило облучение ультрафиолетовыми лучами. Ультрафиолетовая радиация является мощным и быстродействующим бактерицидным и вирулицидным агентом при облучении воздуха или поверхности различных предметов. Бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей снижается при увеличении запыленности и влажности воздуха.

Источников искусственного и ультрафиолетового излучения два; ртутно-кварцевые лампы высокого давления (типа ПРК) и бактерицидные ультрафиолетовые лампы низкого давления (типа БУВ). Ртутнокварцевые лампы могут быть большой мощности (до 1000 ватт), но у них меньше выход бактерицидных лучей на единицу мощности.

Поэтому лампы типа ПРК в настоящее время рекомендуют применять в больницах лишь для облучения различных предметов и воздуха помещений в отсутствие больных.

Лампы типа БУВ меньшей мощности, чем ПРК (15 и 30 ватт), зато у них значительно больше выход бактерицидных лучей на единицу мощности. Спектр излучения этих ламп на 80% состоит из наиболее бактерицидных лучей, поэтому их побочное действие (образование озона) значительно меньше.

Известны три метода применения ультрафиолетового излучения:

1) прямое облучение,

2) непрямое облучение - отраженными лучами,

3) облучение приточного воздуха в вентиляционных или рециркуляционных устройствах. Прямое облучение осуществляется с помощью ламп, подвешенных к потолку и направляющих прямой поток лучей книзу. Оно может также осуществляться лампами, укрепленными на стенах или в специальных штативах, стоящих на полу. Требуется мощность 1,5-2 вт на 1 м³ помещения. Этим способом можно достигнуть высокой степени обеззараживания предметов обстановки и воздуха.

Так, через 1-2 часа облучения помещения перевязочной во время работы общее число бактерий в воздухе снизилось на 60-70%, в то время как без облучения обсемененность воздуха непрерывно возрастала.

Однако прямой поток ультрафиолетовых лучей ламп типа ПРК и даже типа БУВ оказывает неблагоприятное побочное действие и поэтому прямое облучение может осуществляться лишь при отсутствии людей перерывах, перед началом работы) или при обеспечении их специальными очками для защиты глаз.

Наибольшее распространение получило непрямое ультрафиолетовое облучение помещений. Для этого источник ультрафиолетового излучения подвешивают на высоте 1,8-2 м от пола с рефлектором, обращенным кверху таким образом, чтобы поток прямого излучения попадал в верхнюю зону помещения; нижняя зона помещения защищена от прямых лучей рефлектором лампы.

Воздух, проходящий через верхнюю зону помещения, фактически подвергается прямому облучению. Кроме того, отраженные от потолка и верхней части стен (для лучшего отражения стены должны быть окрашены в белый цвет) ультрафиолетовые лучи облучают нижнюю зону помещения, в которой могут находиться люди.

Отраженная от потолка и стен ультрафиолетовая радиация при правильной дозировке оказывает не только бактерицидное, но и благоприятное биологическое действие (образование витамина D, улучшение иммунологической реактивности организма, стимуляция кроветворения) так как интенсивность отраженной радиации в 20-30 раз меньше прямой.

Имеются наблюдения о положительном эффекте непрямого облучения в палатах для новорожденных и недоношенных детей (лучше динамика веса, меньше аэрогенных заболеваний, легче течение заболевания).

Ультрафиолетовое облучение в палатах с детьми, больными скарлатиной, в 3 раза снизило частоту осложнений. В облучаемых палатах детского инфекционного отделения в несколько раз меньше высеивалось из воздуха дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка и гноеродного стафилококка.

Облучение палат целесообразно производить в осенне-зимнее время и ранней весной 3-4 раза в день по 1 часу.

Искусственное ультрафиолетовое облучение, даже непрямое, противопоказано детям с активной формой туберкулеза, нефрозо-нефритом, лихорадочным состоянием и резким истощением.

Дезинфекцию помещений и предметов ухода производят следующим образом.

В инфекционных отделениях при ежедневной уборке поверхности протирают тряпкой. Протирание одной тряпкой сильно увеличивает ее обсемененность и малоэффективно в отношении дезинфекции протираемых поверхностей. Поэтому рекомендуется иметь три тряпки в растворе хлорамина и при протирании поверхностей периодически их менять.

Столовую посуду после мытья дезинфицируют кипячением или мытьем в 0,2% осветленном растворе хлорной извести с последующим ополаскиванием.

В инфекционном отделении продолжительность дезинфекции посуды хлорной известью должна быть не менее 1 часа. Унитазы, писсуары, ванные, умывальники тщательно очищают от грязи (керосином, кислотами или моющим составом), после чего моют горячей водой с мылом. Ванные после каждого больного моют теплой водой.

Деревянные части унитазов обмывают 5% раствором хлорной извести. Подкладные судна моют и дезинфицируют после каждого употребления. Дезинфекцию производят паром или в 0,2% растворе хлорной извести в течение часа.

Необходимо повсеместно внедрять аппараты для промывания и термической стерилизации подкладных суден и мочеприемников, работающие на электричестве или же на воде от подключенной системы горячего водоснабжения. Имеются в виду такие аппараты, как "Пурифекс", чешский аппарат фирмы "Хирана" и др.

Процедура обезвреживания в этих аппаратах предметов для ухода за тяжелобольными занимает 7-8 минут.

Игрушки обезвреживаются мытьем в 3% растворе хлорамина или при помощи щетки, смоченной в нем, а также ультрафиолетовым облучением (15 минут на расстоянии 30 см от лампы, до поверхности игрушки).

Побелку помещений в больницах желательно проводить не реже 1 раза в год. После побелки, которая сочетается с тщательной уборкой больничных помещений, содержание микроорганизмов в воздухе палат в течение долгого времени держится в пределах нижних границ, а через несколько месяцев, даже при неизменном санитарном режиме, начинает повышаться.

Неотъемлемым элементом санитарного режима в больнице является создание режима покоя, в котором важнейшую роль играет борьба с шумом.

Шум в больнице имеет внешнее и внутреннее происхождение. Громкость источников внешнего шума выше, больные и персонал чаще жалуются на него. Борьба с внешним шумом ведется в основном путем правильного выбора участка для больницы и рациональной застройкой его.

Но в больнице имеется много собственных источников шума. Так, уровень шума в децибелах составляет при захлопывании палатных дверей - до 80-85, захлопывании дверей лифта - до 80-90, движений лифта - до 60-62, разборке столовой и чайной посуды - до 70-80, в родовой комнате - до 70-80, при заполнении водой ванны - до 67, спуске воды в уборной - до 70, звонке городского телефона - до 70-74, работе электрополотера - до 77, передвижении стула - до 60-70, хождении по паркету - до 55-60, беседе двух человек в коридоре - до 65-76 и т. д.

Борьба с внутрибольничным шумом требует проведения многих мер. При составлении проекта внутренней планировки больничного здания помещения группируют с учетом уровня шума в них.

Палаты, операционные размещают подальше от источников шума: в больницах требования к звукоизоляции как от воздушных, так и ударных шумов особенно велики. Средняя звукоизолирующая от воздушного шума способность перегородок между палатами и операционными с одной стороны, и прочими помещениями - с другой, должна быть не менее 48 дб, между палатами и врачебными кабинетами - не менее 44 дб, а звукоизоляция дверей не менее 30 дб. В помещениях, являющихся источником интенсивного шума, рекомендуется устройство двойных дверей. В последнем случае сложной является герметизация между полом и нижним краем дверей.

Рациональна следующая герметизирующая конструкция. В дверном проеме, на полу и над дверьми укрепляются резиновые полосы, края которых скошены, а к нижнему и верхнему краю двери крепятся резиновые прокладки трубчатого профиля.

Когда двери закрыты, эта прокладка герметизирует зазор, а когда открыта, она не касается пола.

Подсчитано, что больной слышит шум закрывающихся дверей 500-700 раз в сутки. Поэтому крайне необходимо сделать бесшумным закрывание дверей с помощью резиновых амортизаторов. Для борьбы с ударным шумом полы должны быть "плавающей" конструкции.

Подобные полы предупреждают распространение шума в нижнем этаже, но не гарантируют от проникновения шума в соседние помещения. Поэтому необходимо применять бесшумное и эластичное покрытие полов. Покрытие должно быть легкомоющимся и хорошо дезинфицирующимся. Этим требованиям удовлетворяют линолеум и некоторые другие покрытия из синтетических материалов.

В больницах и поликлиниках следует возможно шире применять отделку ограждений звукопоглощающими материалами (хорошо чистящимися, непылящими). Отделка одного потолка в палате звукопоглощающими материалами снижает громкость шума в 2 раза. Звукопоглощающими материалами покрывают и верхние части стен.

Современная больница насыщена санитарно-техническим оборудованием. Неправильное устройство и эксплуатация его могут привести к образованию интенсивных шумов. Поэтому при монтаже этого оборудования в больницах необходимо тщательнее, чем где-либо выполнять обычные меры против шума и вибрации. Кроме того, не рекомендуется прокладывать трубопроводы из одной палаты в другую.

При прохождении трубопровода через ограждение между ними ставят прокладку из пробки или минеральной ваты. В местах крепления трубы к стене между хомутиком и стеной ставят прокладку из звукопоглощающего материала. Водопроводную сеть больничного корпуса следует расчленять на отдельные участки, чтобы препятствовать распространению шума (например, при ремонте) по всему зданию. С этой целью в трубопроводах делают вставки из резиновых или пластмассовых труб.

В каждой больнице должны быть учтены важнейшие источники шума при проведении специфических противошумовых мер.

Например, под телефоны подкладывают микропористую резину, снижающую уровень шума на 18-19 дб. Подвижные кровати и столы следует оборудовать колесами с резиновыми шинами. Откидные крышки бачков обеспечиваются резиновыми прокладками, снижающими шум при закрывании на 10-15 дб, на кран ванны надевают резиновую трубку, доходящую до дна, что при наполнении ванны снижает шум на 10-14 дб.

Имеют значение хорошая смазка дверных петель, подбивка резиновых ножек мебели, резиновые дорожки в коридорах, применение мягкой обуви и т. д.

Для режима тишины большое значение имеет бесшумная световая сигнализация, поведение больных и персонала (тихая речь), предупреждение хлопанья дверей, звона посуды, и т. п. В этом отношении необходимо проводить повседневную разъяснительную работу.

Личная гигиена медицинского персонала. Аккуратный, собранный и культурный внешний вид, педантичное выполнение правил личной гигиены медицинским персоналом являются необходимыми условиями обслуживания больных.

Медицинский персонал должен служить образцом для больных в соблюдении правил личной гигиены.

Кроме того, выполнение персоналом правил личной гигиены имеет большое значение для профилактики внутрибольничных инфекций как среди медицинских работников, так и среди больных.

Все сотрудники, поступающие на работу в больницу, подлежат обязательному медицинскому осмотру. В дальнейшем сотрудники пищевого блока и младший персонал, непосредственно обслуживающий больных, ежемесячно подвергаются медицинскому осмотру, а один раз в полгода - исследованию на бациллоносительство.

Сотрудники, заболевшие болезнями, опасными в отношении возможности передачи их больным, к работе не допускаются.

Придя на работу, медицинский работник должен снять в гардеробе верхнюю одежду, тщательно вымыть руки с мылом, после чего надеть установленную спецодежду (халат, косынка, марлевая повязка на рот и нос и т. д.). Спецодежда должна быть безукоризненно чистой, выглаженной, соответствующего размера.

Каждый раз после грязной работы персонал должен тщательно мыть руки горячей водой с щеткой и мылом, а если нужно, обрабатывать их дезинфицирующим раствором, например 0,2% осветленным раствором хлорной извести или 1%) раствором хлорамина. Это необходимо делать после обслуживания инфекционных больных, а также до и после различных манипуляций. Щетки для мытья рук должны сохраняться в дезинфицирующем растворе.

Необходимо, чтобы ногти сотрудников были коротко подстрижены. Технический персонал, занятый уборкой помещения, не допускается к раздаче пищи.

В каждой больнице должна быть предусмотрена возможность принятия персоналом душа после работы. Для персонала инфекционного и дезинфекционного отделений устраиваются душевые пропускного типа.

Объективный контроль за санитарным состоянием больницы. Объективная и достоверная оценка санитарного состояния больницы невозможна без систематического проведения гигиенических исследований внешней среды.

К важнейшим из них относятся: инструментальные исследования микроклиматических факторов (температура, влажность и скорость движения воздуха, температура наружных стен), исследование воздуха на бактериальную обсемененность, окисляемость и содержание двуокиси углерода, исследование интенсивности шума, исследование на стерильность хирургических инструментов и перевязочного материала, исследование смывов с рук персонала и больных, с одежды, мебели, предметов обихода на наличие и степень загрязненности кишечной палочкой; исследование пищи на калорийность и содержание пищевых веществ, в том числе витаминов; исследование питьевой воды и т. д.

Все данные, характеризующие санитарное состояние внешней среды в больнице, рекомендуется записывать в специальный санитарный журнал.

Анализ результатов этих исследований помогает вскрыть причины недостатков и найти эффективные меры для их устранения.