Болезни полости носа

Деформации носовой перегородки обусловлены чаще всего травмами. Физиологическое искривление наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которой она находится.

Различают три вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип. Нередко встречаются их сочетания.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа является нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечаются головная боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др.

Лечение хирургическое. Показаниями к операции являются затруднение носового дыхания через одну или обе половины носа. Производят подслизистую резекцию искривленной части перегородки (рис. 13).

Рис. 13. Набор инструментов для операции на перегородке носа. 1 - носовой зонд; 2 - носовые зеркала Киллиана; 3 - шприц с иглами; 4 - распатор Фреера; 5 - распатор Киллиана; 6 - скальпель глазной; 7 - корнцанг ушной; 8 - корнцанги носовые; 9 - долота плоские; 10 - щипцы носовые окончатые; 11 - конхотом; 12 - пинцет глазной; 13 - ножницы Купера; 14 - молоток; 15 - наконечник для отсасывателя

Синехии и атрезии. Среди сращений в носовой полости различают синехии - тонкие соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа и атрезии - широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в различной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии могут возникать при наличии различных по этиологии изъязвлений слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также случайных операционных травмах слизистой оболочки после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.

Диагноз устанавливают с помощью передней и задней риноскопии и ощупыванием зондом.

Лечение хирургическое. Сращения в полости носа и в области хоан рассекают или по возможности иссекают.

Инородные тела слизистой носа чаще встречаются у детей. Дети заталкивают себе в нос различные мелкие предметы: пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос и через хоаны, например при рвоте. Иногда инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит. Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах. Рентгенография носа в прямой и профильной проекциях может выявить контрастное инородное тело.

Лечение состоит в удалении инородного тела, которое в ряде случаев можно легко осуществить при высмаркивании соответствующей половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 5% раствором кокаина.

Травмы носа. Различают повреждения наружного носа и стенок носовой полости, которые бывают чаще у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждения нередко только внешне кажутся поверхностными, а на самом деле проникают более глубоко, в такой ране может находиться инородное тело. Повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, то необходимо сделать рентгенографию костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают настойкой йода.

Повреждения при легких травмах обычно ограничены покровными тканями носа, при более значительных травмах, как правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа; в то же время, иногда присильных и даже при обширных травмах, кожные покровы носа остаются неповрежденными. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок может проникнуть через нос в область придаточных пазух, а также в череп, шею и др.

Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа.

Рентгенологическое исследование обычно позволяет судить о характере и распространенности перелома костей носа и лица особенно в условиях значительной отечной и инфильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом остова носа.

Лечение переломов костей носа наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Бели по данным анамнеза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, то вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление проходит быстро. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы делают частые, тонким шовным синтетическим материалом (дакрон, капрон и др.), повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны.

Рис. 14. Наружное вправление перелома костей носа при боковом смещении отломков

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производится V пальцем соответственно правой руки при искривлении влево и левой руки при искривлении вправо (рис. 14). Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивания часто не производят, учитывая, что само вправление занимает 2 - 3 с. Однако можно ввести в область травмы раствор новокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом. Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами (рис. 15, 16). В большинстве случаев после вправления необходимо произвести для фиксации отломков переднюю тампонаду одной или обеих половин носа. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, она может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50 - 54°С). Парафиновый тампон может находиться в носу до 12 сут, что важно для правильного срастания костной ткани, в то время как обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3 - 4-е сутки. При необходимости накладывают различные фиксирующие валики и повязки.

Рис. 15. Набор элеваторов для внутриносового вправления костных отломков при переломе (Ю. Н. Волков)

Рис. 16. Схема вправления отломков при закрытом переломе костей носа. а - пальцеинструментальная репозиция; б - пальцевая репозиция

Обычно вправление костей носа производят в первые сутки после травмы, однако при более позднем обращении больного к врачу, вправление можно произвести в течение последующих 2 - 3 нед, хотя при этом технические трудности значительно возрастают.

В ближайший период после репозиции медицинская сестра должна следить за возможностью появления носового кровотечения, а также смещением отломков, которое в первые сутки после вмешательства нередко незаметно для больного может произойти. Для предупреждения этих осложнений больному следует соблюдать строгий постельный режим. Последний необходим еще и потому, что в большинстве случаев каждый перелом костей носа сопровождается сотрясением головного мозга.

Травмы придаточных пазух носа. У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и очень редко основная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Травмы придаточных пазух носа чаще, чем повреждения носа, сопровождаются коммоционным синдромом. В момент травмы и впоследствии бывают носовые кровотечения.

Ранения пазух, проникающие в череп, обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, нарушения психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения на глазном дне, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпации припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость черепа благодаря разнице давления внутри черепа и атмосферного, а также из дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).

При ранениях решетчатого лабиринта часто повреждается обонятельный рецептор. Возникает постоянная гипо- или аносмия.

При общем осмотре и эндоскопии ЛОР-органов определяется характер травмы.

Лечение заключается в остановке кровотечения и выведении пострадавшего из шокового состояния. Это первые и неотложные мероприятия при травмах придаточных пазух носа. При наличии признаков сотрясения мозга I степени, а также при их отсутствии производится полная первичная обработка травмированной области с выполнением при необходимости и вправления костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки.

Носовое кровотечение является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегородки (киссельбахово место). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки (рис. 17), верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.

Рис. 17. Геморрагические зоны носа. 1 - киссельбахово место; 2 - верхняя и нижняя ветви внутренней основнонебной артерии

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой и вызывать незначительное кровотечение и тяжелой, с повреждением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефронекрозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут явиться застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки, беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, пурпура тромбоцитопеническая, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (Ослера - Рандю синдром). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свертывания крови, в других - поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечении могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамина C, викарные (вместо отсутствующих менструаций) менструации, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.

Клиника. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи, пищевода, легко го, иногда даже из среднего уха через слуховую трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из киссельбахова места, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объеме нескольких миллилитров. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять особенно на молодой развивающийся организм, поэтому они требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. Лечебные мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании ее могут наступить обильная кровавая рвота, снижение артериального давления и тахикардия. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает 1 л и более. Такие кровотечения представляют собой непосредственную и быстро действующую угрозу жизни больного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Лечение заключается в остановке носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости - в восполнении объема циркулирующей крови, эритроцитов, восстановлении белкового и электролитного балансов и кислотно-основного состояния организма.

Наиболее простым методом остановки небольшого носового кровотечения является введение на 15 - 20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной водой полотенце и др.). При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 - 2% раствором новокаина или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой. При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует произвести переднюю тампонаду кровоточащей половины носа (рис. 18). Предварительно производится обезболивание 2 - 3-кратным смазыванием слизистой оболочки 5 или 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60 - 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии.

Рис. 18. Передняя тампонада носа

Марлевую турунду готовят из полоски марли или бинта шириной около 4 см и длиной 1 - 1,5 м. Края этой полоски с каждой стороны поворачивают внутрь, затем ее складывают продольно по средней линии и скатывают в клубок, который направляют на обычную стерилизацию. Непосредственно перед тампонадой носа клубок турунды берут из бикса двумя пинцетами, конец опускают в банку с гемостатическим составом и, последовательно разматывая, опускают всю турунду в гемостатический состав. Затем, вытаскивая турунду из банки, ее отжимают между браншами пинцета.

Тампонирование производят укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым или носовым пинцетом турунду захватывают отступя на 6 - 7 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят снова без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т. д. Передний тампон удаляют через сутки после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. В тяжелых случаях кровотечения тампон оставляют на 6 - 7 дней, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) антисептическим раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной резины, в котором помещена соответствующей формы поролоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-принадлежность больного и начинать переливание крови. Иногда, когда эти меры оказываются неэффективными, производится перевязка наружной сонной артерии не только на стороне кровотечения, но и на противоположной. Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является операция (разрушение клеток) на решетчатом лабиринте. В ряде случаев, например при синдроме Ослера - Рандю, такая операция производится с обеих сторон.

Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны (рис. 19): марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон размером 3×2,5×2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца катетера через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками. При этом необходимо II пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо в носоглотку и плотно прижать его в соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке.

Рис. 19. Задняя тампонада носа. а - введение катетера; б - введение заднего тампона; в - фиксация заднего тампона; г - пращевидная повязка

Задний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады оставляют на 3 - 4, а иногда и на 7 - 8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

При комбинации передней и задней тампонад необходимо следить за тем, чтобы фиксирующий тампон у входа в нос не сдавливал крыло носа, так как в противном случае возможен некроз его в результате нарушения кровоснабжения. Целесообразно поэтому сразу после тампонады назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), C, P, рутин, дицинон, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям - 3 - 5% раствор), подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и заместительной терапии. При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида: взрослым до 1500 мл/сут, детям - 300 - 500 мл/сут. Показано проведение оксигенотерапии, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кислорода в организме. Назначают введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки или баллона из централизованного кислородного устройства в течение часа 2 - 3 раза, в тяжелых случаях 4 - 6 раз в сутки.

В тех случаях, когда остановка кровотечения вышеперечисленными методами оказывается неэффективной, и жизнь больного подвергается опасности, следует прибегнуть к перевязке сосудов. Наиболее распространенной методикой является перевязка наружной сонной артерии на стороне кровотечения. Однако нередко лучший результат бывает при перевязке челюстной или коагуляции решетчатых артерий.

Если кровотечение возникает из сосудистой опухоли в носу, то ее удаляют или коагулируют; злокачественная опухоль, сопровождающаяся кровотечением, удаляется по всем правилам абластики с последующей лучевой и химиотерапией основного заболевания. При кровотечениях из придаточных пазух следует определить прежде всего локализацию участка геморрагии. С целью остановки кровотечения из пазух наряду с вышеперечисленными мероприятиями применяют хирургическое вскрытие кровоточащей пазухи и ее тампонаду.

Больные с носовыми кровотечениями требуют особого внимания и ухода. Необходимо постоянно следить за питанием больных, пища должна быть калорийной, дают ее в теплом виде; в достаточном количестве пациент должен получать жидкость (натуральные соки). Немаловажным моментом является своевременная смена нательного и постельного белья, загрязненного кровью. Для этого целесообразно больному дать дополнительно пеленку. Детям следует уделять больше внимания и ласки.

Гематома, абсцесс носовой перегородки. Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницей) - с другой. Редко возможно образование гематомы при инфекционных и особенно при вирусных заболеваниях.

В дальнейшем обычно гематома нагнаивается и переходит в абсцесс носовой перегородки (рис. 20). Болевые ощущения при гематоме и абсцессе отсутствуют или они невелики, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу. Опасность абсцесса перегородки носа состоит в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение. У детей абсцесс носовой перегородки развивается очень быстро и нередко заканчивается деформацией наружного носа, что является результатом расплавления четырехугольного хряща. Реже это состояние приводит к развитию сепсиса.

Рис. 20. Абсцесс носовой перегородки

Диагноз основывается на данных анамнеза заболевания и риноскопической картины. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз.

Лечение при наличии свежей гематомы (давность 1 - 2 сут) может ограничиться отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть (рис. 21).

Рис. 21. Вскрытие гематомы носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки образуется обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова места. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс.

Лечение состоит в исключении вредных факторов и терапии атрофического процесса. В ряде случаев производится пластическое закрытие перфорации.

Нарушение обоняния. Ухудшение обоняния (гипосмия) или полное его отсутствие (аносмия) может быть респираторным и эссенциальным, врожденным и приобретенным. Редко встречаются повышение обоняния (гиперемия) и извращение его (какосмия).

Респираторное нарушение обоняния обусловлено патологическими процессами в полости носа, при которых доступ вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, в обонятельную щель или затруднен (при этом наступает гипосмия), или полностью прекращен, что вызывает аносмию. У детей и взрослых респираторная гипо- и аносмия наступает обычно в связи с набуханием слизистой оболочки носовых раковин, атрезией хоан, врожденной аномалией носа, инородными телами носа, искривлением носовой перегородки, травматическими или иной природы сращениями (синехиями) в носовой полости, полипозом, опухолями носа и др.

Эссенциальная аносмия возникает при поражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва, инфекционных заболеваниях, таких, как вирусные (грипп), детские инфекции и др. Необратимое поражение обонятельной чувствительности вызывает травма ольфакторной зоны полости носа или повреждение проводящих путей. Аносмия может сопровождать объемный процесс (например, опухоль, абсцесс) в передней черепной ямке.

Диагноз основывается на исследовании пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфактометра. Оценивают риноскопическую картину, при этом тщательно исследуют обонятельную область, ее конфигурацию и ширину.

Лечение респираторной формы нарушения обоняния, как правило, хирургическое. Оно имеет своей целью восстановление носового дыхания и обеспечение свободного прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще всего такими операциями являются полипотомия носа, подслизистая резекция носовой перегородки, частичная конхотомия и др. Лечение эссенциальной формы нарушения обоняния должно быть направлено на борьбу с причинным фактором, например атрофией слизистой оболочки носа, и на повышение остроты обоняния с помощью назначения препаратов типа биологических стимуляторов: алоэ, стекловидное тело, комплекс витаминов (группы В и С), а также препаратов стрихнина или мышьяка.

Вазомоторный ринит. Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.

В этиологии аллергической формы существенную роль играет аллерген - вещество, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает приступ вазомоторного ринита.

Выделяют сезонный и постоянный типы аллергической формы ринита. Сезонное заболевание носа обычно связано с пыльцой цветущих трав, деревьев, поэтому оно часто называется также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больного ежегодно в одно и то же время, в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергенами), с которыми человек часто контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо спальных подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококки и стафилококки) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам (поллиноз), что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Основным симптомом обеих форм вазомоторного ринита является пароксизмальное чиханье, которое сопровождается носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита являются отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней.

Для аллергической формы заболевания характерны увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5 - 6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна.

Лечение в соответствии с данными аллергического обследования состоит в исключении из обихода больного шерстяных ковров, домашних животных, бумажной пыли, тех или иных продуктов питания и др. Необходима также элиминация гнойного очага или микробной аллергии. Лечение, как правило, комплексное, оно состоит из специфической и неспецифической гипосенсибилизации, местных методов лечения, включая хирургические, и методов воздействия на нервную систему.

Специфическая гипосенсибилизация проводится в условиях аллергологической лаборатории или кабинета, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген приготовляют в больших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа регулярно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела.

Методы неспецифической десенсибилизации используют как при аллергической, так и при вазомоторной форме ринита, они включают применение антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, диазолин, пипольфен и др.), гормональных средств (гидрокортизон, преднизон, преднизолон и др.).

Целесообразно также назначать препараты кальция, серы, витамины. При этом, однако, нужно учитывать, что практически любой препарат может стать аллергеном, особенно при длительном его применении. При обеих формах вазомоторного ринита применяют местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистые введения кортикостероидов, прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, нитратом серебра, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, введение в нос некоторых препаратов. Местное применение сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания.

Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных лекарственных веществ. Чаще других применяется эндоназальный электрофорез 2% раствора кальция хлорида, в который можно добавлять 1% раствор димедрола из расчета 1:1.

Хорошим лечебным эффектом обладает эндоназальный фонофорез гидрокортизона, который проводится с помощью ультразвукового генератора, например аппарата ЛУЧ-2.

Длительное течение вазомоторного ринита часто приводит к значительному увеличению объема носовых раковин и постоянному затруднению носового дыхания. Наиболее рациональной тактикой при этом является хирургическое лечение - щадящая нижняя конхотомия, подслизистая ульразвуковая деструкция нижних носовых раковин.

Острый насморк представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Заболевание относится к наиболее часто встречающимся как у детей, так и у взрослых.

В этиологии острого насморка основное значение имеет понижение местной и общей рективности организма и активации микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервнорефлекторные механизмы.

В клинике острого катарального насморка выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: I стадия - сухая стадия (раздражения); II стадия - стадия серозных выделений; III стадия - стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения). Острый насморк начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапания, щекотания в носу, часто и в глотке, и в гортани; беспокоит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, повышается температура. Дыхание через нос постепенно нарушается в различной степени - от незначительного затруднения до полного прекращения в связи с обтурацией носовых ходов утолщенной слизистой оболочкой. Резко ухудшается обоняние (дыхательная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. В первые сутки наступает обильное истечение прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи, она содержит натрия хлорид и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. Это может вызвать красноту и припухлость кожи входа в нос и верхней губы. На 4 - 5 день от начала заболевания отделяемое становится слизисто-гнойным, вначале сероватым, потом желтоватым, что обусловлено наличием в нем форменных элементов (лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшихся эпителиальных клеток) и муцина. В последующие несколько дней количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются и спустя 8 - 14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый насморк протекает абортивно в течение 2 - 3 дней, при ослабленном состоянии защитных иммунобиологических механизмов заболевание может затянуться до 3 - 4 нед; в этих случаях имеется склонность к переходу его в хроническую форму.

У детей раннего возраста воспалительный процесс при остром катаральном насморке обычно распространяется и на глотку. В этих случаях заболевание называется острым ринофарингитом. Нередко воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, т. е. носит характер острой респираторной инфекции.

У детей острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность - короткая и широкая слуховая труба.

Диагноз устанавливают на основании перечисленных симптомов, однако в каждом случае его необходимо дифференцировать от острого специфического насморка, который является симптомом инфекционных заболеваний, таких, как грипп, дифтерия, корь, коклюш, скарлатина, а также гонорея, сифилис и др.

Лечение, как правило, амбулаторное. Иногда при тяжелом насморке, протекающем с высокой температурой, рекомендуется домашний постельный режим.

Абортивное течение острого насморка можно вызвать применением тепловых, отвлекающих и потогонных процедур. Назначают горячую ножную (поясничную) ванну, горячий чай, внутрь 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, после чего больного укладывают в теплую постель и закутывают в одеяло. С целью воздействия на нервнорефлекторные реакции в области носа применяют также УФ-облучение подошв ног (эритемная доза), горчичники на икроножные мышцы, УФ-лучи, УВЧ-токи или диатермию на нос и др. Все эти средства в большей мере полезны в первые дни заболевания.

Следует отметить определенные особенности лечения насморка у детей. У детей грудного возраста необходимо перед кормлением отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа; если имеются корки в его преддверии, то их осторожно размягчают растительным или минеральным маслом и удаляют ватным тампоном. За 5 мин до кормления в каждую половину носа вливают по 2 капли сосудосуживающего вещества - раствор адреналина в разведении 1:5000 (или 1:10000) и по 2 капли 2% раствора борной кислоты (можно вместе). Между кормлениями в каждую половину носа вводят по 4 капли 2% раствора колларгола (или протаргола) 4 раза в день. Хорошим сосудосуживающим эффектом обладают и 1% раствор эфедрина и другие идентичного действия препараты. Растворы кокаина и ментола детям до 10 лет не следует применять из-за токсического действия первого и раздражающего действия второго. У взрослых применяют адреналин, эфедрин, галазолин, отревин, санорин во всех стадиях острого насморка. Более длительно действуют галазолин и отревин - после введения по 3 капли препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около 4 ч, введение капель повторяют 3 раза в сутки.

При выраженной воспалительной и микробной реакции применяются инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидов, можно вместе с порошком антибиотика (предварительно выяснить аллергический фон). Следует иметь в виду, что введение любых капель (водных или масляных) в нос, вдувание порошков, применение ингаляций должно быть ограничено 8 - 10 днями, редко - 2 нед. Более длительное применение этих средств ведет к развитию ряда патологических, например аллергических, процессов.

Больные острым насморком могут быть признаны временно нетрудоспособными в зависимости от общего состояния и выраженности симптомов заболевания. В первую очередь это относится к лицам, связанным со сферой обслуживания, пищевыми продуктами, а также с чтением лекций, пением или с неблагоприятными условиями труда во время тяжелопротекающего острого насморка.

В плане профилактики острого насморка следует подчеркнуть действенную роль закаливания организма к охлаждению и перегреванию, влажности и сухости воздуха.

Острый насморк при инфекционных заболеваниях у детей. Дифтерия носа является общим инфекционным заболеванием, вызываемым палочкой Леффлера; сопровождается местными проявлениями дифтеритического воспаления в области слизистой оболочки носа, носоглотки, ротоглотки и гортани, а также глаз, половых органов и кожи. Дифтерия относится к редким заболеваниям.

Начало дифтерии носа характеризуется общей слабостью, вялостью, недомоганием, повышением температуры до субфебрильной; возможно лихорадочное состояние. В полости носа дифтеритическая реакция может протекать в виде двух форм: 1) пленчатой и 2) катаральной (катарально-язвенной).

Пленчатая форма клинически характеризуется сухостью в носу, затруднением носового дыхания, обильными выделениями в большой мере из одной половины носа, а также появлением пленок в основном в передних отделах носа, плотно спаянных с собственным слоем слизистой оболочки. Удаление пленок, а также отторжение их при чиханьи и сморкании сопровождается кровотечением. Обычно регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Катаральная форма протекает без образования налетов (пленок), что может явиться причиной ошибочного диагноза. При этом клинические проявления заболевания сходны с обычным острым катаральным насморком. Дифференциальными признаками с дифтерией носа могут служить кровянистый характер отделяемого, затяжное течение и рост дифтерийной палочки в мазках со слизистой оболочки носа.

У детей раннего возраста дифтерия носа протекает обычно тяжело, сопровождается лихорадкой, которая может исчезнуть, а затем вновь появиться. Отсутствие специфического лечения ведет к распространению процесса на глотку, гортань и ребенок может погибнуть.

Большую опасность для окружающих детей представляют бациллоносители, у которых нет клинических признаков дифтерии носа, а палочка Леффлера высевается из носа. Такие бациллоносители и сами могут заболеть дифтерией после какого-либо ослабления организма. Лечение бациллоносителей представляет большие трудности, так как введение антидифтерийного препарата не влияет на бациллоносительство. В этих случаях необходимо повышать функцию естественных иммунологических защитных механизмов путем улучшения общего состояния организма, а также проводить местное антибактериальное лечение.

Лечение состоит в немедленном внутримышечном введении больному антидифтерийной сыворотки или идентичного препарата. Необходимы изоляция больного, срочное направление его в инфекционное отделение со специальным уведомлением районной санитарно-эпидемиологической станции. Производится дезинфекция места пребывания больного, инструментов и взятие под врачебное наблюдение всех контактировавших с ним людей.

При пленчатой форме дифтерии носа наряду с введением антидифтерийного препарата проводят 3 - 4 раза в день гидрокарбонатные (2% раствор) носовые ингаляции, местно распыляют борную кислоту (2% раствор) с добавлением адреналина, назначают введение в нос капель 2% раствора протаргола. Кожу входа в нос и верхней губы смазывают индифферентным маслом (мазью). При распространении пленок на носоглотку необходимо производить инсталляции в нос названных препаратов.

Грипп и вообще вирусные заболевания, как правило, проявляются наряду с общими симптомами острым катаральным насморком со всеми закономерностями его течения. Особенностями гриппозного насморка могут быть кровянистый характер отделяемого. Нередко возникают такие осложнения, как конъюнктивит и средний отит. Слизистая оболочка носа при гриппозном насморке может иметь кровоизлияния.

Скарлатина - инфекционное заболевание, при котором полость носа и глотка всегда вовлекаются в воспалительный процесс; встречается относительно редко.

Скарлатинозный ринит может протекать в средней и тяжелой форме, характеризуется чаще обильными выделениями, резкой гиперемией слизистой оболочки носа, иногда поверхностным некрозом эпителия и фибрознонекротическими наложениями.

Диагноз базируется на совокупности характерных симптомов скарлатины (ангина, сыпь, токсикоз) и данных риноскопической картины. Лечение основного заболевания и острого насморка проводится в инфекционном отделении.

Коклюш - вирусное заболевание, встречается относительно редко, преимущественно у детей младшего возраста. Острый насморк при коклюше чаще протекает в умеренной форме, особенностями его могут быть кровоизлияния в гиперемированную слизистую оболочку и конъюнктиву, иногда возникают носовые кровотечения. Рекомендуется лечение основного заболевания и типичное лечение острого насморка.

Коревой насморк является одним из продромальных симптомов кори, он возникает за 2 - 3 дня до появления на коже сыпи, появляется вместе с энантемами на слизистой оболочке мягкого и твердого неба; насморк исчезает обычно при побледнении сыпи. Вместе с коревым насморком часто начинается воспаление дыхательных путей (ларинготрахеобронхит) и конъюнктивит, нередко в процесс вовлекаются и придаточные пазухи носа. Проводится лечение основного заболевания и типичное лечение острого катарального насморка.

Хронический насморк. Основные формы хронического насморка - катаральная, гипертрофическая и атрофическая. Заболевание встречается часто.

Возникновение хронического насморка, как правило, связано с частыми острыми воспалениями в полости носа (в том числе и при различных инфекциях), раздражающими воздействиями внешней среды, такими, как пыль, газ, сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и др. В ряде случаев хронический насморк является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синусита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др., что важно учитывать в диагностике и лечении.

Хронический катаральный насморк. Основные симптомы хронического насморка при катаральной его форме - затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) - выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос в большинстве случаев возникает периодически, чаще при охлаждении; заложенность одной половины носа обычно более постоянна. В положении лежа на боку заложенность носа выражена больше в той его половине, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом насморке. Отделяемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным.

Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, связано с увеличением количества слизи, редко отмечается полное выпадение обоняния (аносмия).

Хронический гипертрофический насморк. Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной ткани. Слизистая оболочка обычно гиперемирована - ярко-красного, багрово-синего, серо-синего цвета, покрыта слизью. При наличии слизисто-гнойного отделяемого следует исключить воспаление придаточных пазух носа. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко они сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым тубоотит (сальпингоотит).

Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, постепенно в связи с атрофией обонятельных клеток наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько снижается и вкус. Заложенность носа обусловливает изменение тембра голова - появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa).

У некоторых больных гипертрофический ринит сопровождается полипозным перерождением слизистой оболочки, чаще всего в среднем и верхнем носовых ходах, может се возникать застойный отек в области задних концов носовых раковин. Образованию полипов и отечности способствует аллергизация организма.

Хронический атрофический насморк. Простой хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть разлитым и ограниченным, слабо- и сильно выраженным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа. Такой процесс в практике нередко называют субатрофическим ринитом.

Возникновение атрофического процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и др. Особенно сильное влияние оказывает минеральная (силикатная, цементная), табачная пыль и др.

У детей атрофический процесс может быть следствием таких инфекционных заболеваний, как корь, грипп, дифтерия, скарлатина, или конституциональной предрасположенности.

К частым симптомам заболевания относится образование корок вследствие того, что скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое прилипает к слизистой оболочке и высыхает. Больные жалуются на сухость в росу и глотке, понижение в той или иной степени обоняния. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из кровоточивого киссельбахова места.

Лечение хронического насморка. Лечение различных форм хронического насморка включает в себя: 1) устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк; 2) лекарственную терапию применительно к каждой форме насморка; 3) хирургическое лечение по показаниям; 4) физиотерапию и климатолечение.

При хроническом катаральном насморке применяют вяжущие вещества: 3 - 5% раствор протаргола (колларгола) по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день или смазывают слизистую оболочку с помощью ватки, накрученной на зонд, 3 - 5% раствором ляписа (нитрат серебра); если имеются припухлости слизистой оболочки, то их смазывают раствором йод-глицерина. Лечение одним из указанных препаратов проводят не более чем в течение 10 дней, одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры на область носа - УВЧ-терапию или микроволны и эндоназально УФ-облучение через тубус. Впоследствии чередуют курсы введения в нос капель пелоидина (вытяжка из лечебной грязи), ингаляции бальзамических растворов - бальзам Шостаковского (разведенный в 5 раз растительным маслом), эвкалиптовый и др. Больным с хроническим катаральным насморком можно рекомендовать пребывание в сухом теплом климате. При небольшой гипертрофии применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: прижигания химическими веществами (нитрат серебра, трихлоруксусная и хромовая кислоты), гальваноакустику или криовоздействие. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос показана частичная резекция гипертрофированных отделов носовых раковин - конхотомия (рис. 22).

Рис. 22. Схема резекции нижней носовой раковины

Лечение атрофического насморка в основном симптоматическое. Больной должен следить за тем, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или 2 раза в день производить орошение носовой полости с помощью пульверизатора изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением в него йода (на 200 мл раствора 6 - 8 капель 5% раствора йодной настойки). Периодически применяют раздражающую терапию - смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в течение 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки. С этой же целью назначают внутрь 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день в течение 2 - 3 нед.

Озена или зловонный насморк представляет резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна для большей части слизистой оболочки носа.

В нашей стране озена встречается относительно редко, в основном у женщин, начинается она в молодом возрасте. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые и профессиональные факторы, однако полностью причины возникновения озены остаются неясными. Заболевание продолжается всю жизнь, в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются.

Больные озеной жалуются на сильную сухость в носу, образование большого количества корок, наличие тяжелого неприятного для окружающих характерного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния.

Диагноз устанавливают на основании характерного зловонного запаха из полости носа, наличия обильного количества корок и атрофии слизистой оболочки и костных стенок носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда и атрофическим трахеитом.

Лечение в основном симптоматическое, направлено на устранение тяжелых проявлений озены - корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо систематически ежедневно орошать полость носа из пульверизатора различными растворами, применение которых нужно чередовать, используя каждый по 2 - 3 нед. Можно рекомендовать изотонический раствор натрия хлорида или 1% раствор натрия хлорида с добавлением йода, 2% щелочной раствор (10 мл салициловой кислоты, 20 г натрия хлорида, 20 г натрия гидрокарбоната) по ¹/₂ чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При наличии большого количества корок и гнилостного запаха применяют обильную пульверизацию раствора стрептомицина в течение нескольких дней, для размягчения корок можно использовать индифферентное масло.

После промывания носа размягченные корки следует полностью удалить, а чистую слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступает значительное улучшение, можно ограничиться пульверизацией раствором натрия хлорида.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ) и др. Хирургическое лечение сводится главным образом к суживанию носовых ходов, однако оно, как и протеинотерапия, не нашло достаточно широкого применения при озене.