Воспалительные заболевания

Острые и хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа встречаются часто, среди стационарных ЛОР-больных они отмечаются в 25 - 30% случаев.

Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит). На втором месте по частоте заболевания стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Воспаление может распространяться не на одну, а на несколько пазух - возникает полисинусит. Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита. В ряде случаев возникает воспаление всех придаточных пазух носа (пансинусит) или пазух, расположенных на одной правой или левой стороне (гемисинусит).

Причинами острого воспаления пазух являются острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. Острый насморк обычно сопровождается и острым воспалением в придаточных пазухах.

Хронические синуситы возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов, таких, как понижение реактивности и общее ослабление организма, нарушение оттока (дренажа) из пазух при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в области соустий с носом, искривлении носовой перегородки, а также заболевания зубов.

Гнойные формы заболевания чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой и другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы не обнаруживаются.

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими. Среди местных симптомов часто бывает локальная боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и редко с обеих сторон, оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Выделения из носа также чаще односторонние, вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильной, плохое общее самочувствие, которое еще больше ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать через рот. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других - лишь в течение первых дней, иногда температура остается нормальной.

Объективным симптомом острого гнойного гайморита является поступление гноя в виде полоски из верхнечелюстной пазухи в средний носовой ход, особенно после наклона головы в противоположную сторону.

Необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию придаточных пазух носа, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи, в ряде случаев - ее контрастную рентгенографию, ультразвуковую эхолокацию и др.

Рис. 27. Инструменты для пункции пазух. 1 - трепан для пункции лобной пазухи; 2 - игла Куликовского для пункции верхнечелюстной пазухи; 3 - зонд для анестезии носовой полости

Для пункции используется игла Куликовского, но могут быть применены и другие иглы, например игла для спинномозговой пункции. После прокола стенки пазухи с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем, используя шприц вместимостью 100 мл, производят промывание пазухи дезинфицирующим раствором, например раствором фурацилина, пелоидином и др. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку (рис. 27, 28, 29).

Рис. 28. Инструменты для промывания челюстной пазухи. 1 - металлический катетер с резиновой трубкой; 2 - шприц Жане

Наличие патологического содержимого в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболевания, а отрицательные данные пункции не исключают полностью заболевания пазухи. В последнем случае в пазуху следует ввести контрастное вещество, обычно йодолипол, и сделать рентгенограмму пазух в двух проекциях.

Рис. 29. Схема пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход

Тяжелым осложнением пункции пазухи является воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Избежать этого можно, соблюдая соответствующие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после промывания не следует продувать пазуху.

Лечение состоит из местного применения сосудосуживающих средств, физиотерапии и общей антибактериальной терапии при повышенной температуре тела и интоксикации организма.

При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением чаще всего смеси растворов пенициллина (300 000 ЕД) и стрептомицина (250 000 ЕД). У детей, особенно младшего возраста, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом, а также с возможностью развития острого остеомиелита и тромбоза вен.

Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, такие, как галазолин, отривин, в меньшей степени 1 - 3% раствор эфедрина и др. Вводят по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день.

С 5 - 6-го дня заболевания, когда прекращается фаза острого гнойного воспаления, показано проведение УВЧ-терапии области верхнечелюстных пазух (ежедневно, всего 12 сеансов), местного и общего УФ-облучения.

Показанием к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная и полипозная формы хронического гайморита, несколько реже - катаральная, серозная, вазомоторная, аллергическая и пристеночно-гиперпластическая, реже - холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы заболевания. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухи более 3 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

В ряде случаев возникновение хронического гайморита связано с распространением процесса из лунки кариозного зуба.

Характерным симптомом и жалобой для экссудативных форм хронического гайморита служит отделяемое чаще из одной половины носа, которое может быть то обильным в период обострения, то незначительным в период ремиссии. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном, вазомоторном, аллергическом гайморите жидкое серозное отделяемое обычно отходит порциями: скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. Иногда преобладающей жалобой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне пораженной пазухи, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до аносмии, обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются вполне удовлетворительными.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека локальной или разлитой головной боли.

При риноскопии производят очистку и анемизацию слизистой оболочки носа. Это можно сделать распылением в полости носа 3% раствора эфедрина и ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может вытекать из соустья с верхнечелюстной пазухой, так же как и при остром гайморите.

Серозно-катаральное воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

У детей хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, так же как и у взрослых, является продолжением острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, серозная и катарально-гнойная форма синусита, чисто гнойная форма бывает редко.

Особенностью заболевания у детей является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев такая отечность вызывает нарушение носового дыхания и симулирует застарелый воспалительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется, при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе может образоваться из клеток плоского эпителия холестеатома.

Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки и закрытии выводного протока железы соединительной тканью. В пазухе могут образовываться и псевдокисты, они отличаются от истинных отсутствием внутренней эпителиальной выстилки. Это ничто иное как участки отека слизистой оболочки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль, возникающая в результате сдавления окончаний тройничного нерва. Нередко можно наблюдать периодическое обильное, но кратковременное выделение янтарной жидкости из одной половины носа, головная боль исчезает. Все это служит признаком спонтанного опорожнения кисты.

Наряду с вышеперечисленными признаками киста может привести к морфологическим изменениям костных стенок пазухи, в частности рассасыванию, вплоть до образования дефекта. Особенно подвержены этому передняя и медиальная стенки. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диагностируется. Кроме того, у взрослых в пазухе может возникнуть так называемая одонтогенная киста при кариесе корней верхних зубов (4, 5, 6).

Диагноз основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и таких методах исследования, как рентгенография, диафаноскопия, прокол и промывание пазухи; при неясной картине заболевания с помощью контрастной рентгенографии и эхолокации.

Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на исследование микрофлоры и ее чувстительности к антибиотикам. У детей среднего и старшего возраста диагностические и лечебные пункции верхнечелюстных пазух также достаточно широко применяются. Дифференцировать нужно с этмоидитом и фронтитом, в очень редких случаях - со сфеноидитом. Нередко диагностируется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмоидита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, в особенности при наличии гнойного процесса в корнях верхних зубов (4, 5, 6), верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной пазухи.

Консервативные методы лечения. Лечение следует начинать с устранения по возможности причин заболевания. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение часто оказывается вполне эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если осталась неустраненной одонтогенная причина заболевания. У детей при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же - необходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение гайморита.

Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения ее назначают в комбинации с другими лечебными мероприятиями соответственно чувствительности микрофлоры.

Лечение хронического гнойного гайморита следует начинать с применения нескольких консервативных методов.

1. Пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурацилина или перманганата калия, пелоидин и др.) или ферментами (химопсин и т. д.) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора.

2. Одновременно с проведением лечения пункциями назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи, общее количество сеансов 12. Их назначают в дни, когда пункции не делают. Противопоказанием к этому виду лечения являются высокие показатели артериального давления, опухолевые заболевания, плохая переносимость.

3. Назначают сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день, лучше применять длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.). Курс лечения составляет 7 - 10 дней, но он не должен продолжаться более 2 нед.

В ряде случаев промывание пазухи производят через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее там на весь курс лечения. При значительной вирулентности микрофлоры содержимого пазухи применяют для введения в пазуху препараты пролонгированного действия, например хинозоловую пасту (хинозола 1 г, гидрокортизона 0,2 г, бальзама Шостаковского 20 г).

Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите является показанием к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (рис. 30).

Рис. 30. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. а - анестезия, разрез слизистой оболочки и надкостницы; б - резекция передней стенки пазухи; в - соустье между пазухой и полостью носа

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита консервативная терапия обычно малоэффективна, но все же в раннем периоде заболевания ее следует проводить. Основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества (3% раствор колларгола или протаргола) или стероидные препараты (гидрокортизон или преднизолон) вместе с антигистаминными, например с димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству - эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи.

Больные с полипозной и гнойно-полипозной формами гайморита, как правило, нуждаются в радикальном хирургическом лечении, после которого показана консервативная терапия с целью предупреждения рецидива полипоза. Последняя включает в себя эндоназальный электрофорез кальция хлорида, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации - антиаллергическое лечение. Всех больных с хроническим синуситом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Большие кисты, давящие на стенки пазухи или сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Больные с холестеатомными, казеозными и некротическими гайморитами требуют хирургического лечения.

Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух подходов - внутриносового (эндоназального) и вненосового (экстраназального). Эндоназальный подход не позволяет произвести полный осмотр пазухи и радикальное удаление патологических тканей. С его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для оттока содержимого и аэрации. Вненосовой подход по методу Калдвелл - Люка обеспечивает полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому данная операция называется радикальной. Это вмешательство предусматривает разрез мягких тканей под верхней губой, отсепаровку их, обнажение передней стенки гайморовой пазухи. Затем производят вскрытие пазухи, удаление патологически измененных тканей и образование сообщения с полостью носа.

Острое воспаление лобной пазухи. Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма.

Основными симптомами острого фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль общая или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности, она, как правило, усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем они приобретают гнойный характер, обычно без запаха. Дыхание нарушается через эту же половину носа. Имеются жалобы на общую слабость, плохое самочувствие. Температура при выраженных формах заболевания повышается до фебрильной.

В области проекции пазухи иногда появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация припухлости и особенно нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче ее выполнить под рентгеновским экраном.

В диагностике применяют рентгенологическое исследование и трепанационную пункцию лобной пазухи, которая является также эффективным лечебным методом.

Лечение чаще всего консервативное, лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении орбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. Местное лечение включает в себя смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами - растворами 3% кокаина и 3% эфедрина 1 раз в день и распыление или введение в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (галазолин, нафтизин и др.). На область лобной пазухи назначают УВЧ- и СВЧ-терапию лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет еще большее обострение процесса. При повышенной температуре и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке (необходимо исключить применение ототоксических препаратов), ацетилсалициловую кислоту и анальгин. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

Хроническое воспаление лобной пазухи. Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа.

В период ремиссии жалоб со стороны носа может не быть, небольшое отделяемое часто стекает в носоглотку и вызывает хронический фарингит, ларингит и трахеит. Однако в большинстве случаев заболевание вызывает частые диффузные головные боли, а также локальные в области лба; из соответствующей половины носа почти постоянно поступает отделяемое, оно часто имеет неприятный запах, нарушены носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна, особенно у верхневнутреннего угла орбиты, где нередко возникает припухлость. Иногда закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, состоящего из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. Такая же причина при наличии инфекции может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза. При выраженной симптоматике диагностика заболевания не вызывает трудностей.

Лечение при отсутствии местных и общих осложнений следует начинать с консервативных мер. Основными из них являются обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия и физиотерапия при отсутствии обострения при хроническом фронтите не применяются. Хорошее лечебное воздействие после трепанопункции пазухи оказывают отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса.

Длительное и упорное течение хронического фронтита, несмотря на активное лечение, а также признаки осложнений и сами осложнения являются основанием для назначения хирургического лечения (рис. 31).

Рис. 31. Операция на правой лобной пазухе.

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта. Возникает чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в комбинации с острым воспалением других придаточных пазух носа. У детей острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины и других инфекций и иногда носит характер некротического остеита, часто в комбинации с острым гайморитом.

Симптомами острого этмоидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, различной локализации головная боль, значительное затруднение носового дыхания. В первые дни заболевания имеются обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные впоследствии. Выделения обычно без запаха. У детей часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит. Как правило, отмечается гипосмия или аносмия, некоторое ухудшение обоняния часто имеется и со стороны здоровой половины носа.

Температура тела является реакцией на грипп или на другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах 37,5 - 38°С и держится в течение недели.

Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое, осмотр инфекционистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат.

Лечение консервативное, а при начинающихся или развивающихся осложнениях хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ- или СВЧ-терапию на область решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении - парентерально; после получения данных исследования отделяемого на микрофлору необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует произвести вскрытие клеток решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице.

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта. В этиологии заболевания основная роль принадлежит плохо леченному острому воспалительному процессу. Нередко поражение клеток лабиринта является вторичным - при распространении воспаления из других пазух. Поэтому хронический этмоидит бывает в комбинации с фронтитом, сфеноидитом, но чаще - гайморитом. В большинстве случаев встречаются катарально-серозная и катарально-гнойная формы хронического этмоидита, которые характеризуются образованием полипозных разрастаний.

Симптомы зависят от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоят головные боли, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузные. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное, гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, обычно по утрам. Обоняние как правило, нарушено в различной степени.

Лечение неосложненных форм чаще консервативное, в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми операциями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лабиринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Наиболее часто производят вскрытие клеток решетчатого лабиринта и полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняются одновременно.

Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи. Изолированное заболевание клиновидных пазух встречается относительно редко, воспаление их обычно комбинируется с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.

Острый сфеноидит сопровождается резким отеком слизистой оболочки. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частым субъективным признаком острого сфеноидита является головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Температура тела обычно субфебрильная, общее состояние относительно удовлетворительное, больного могут беспокоить слабость, подавленность, раздражительность.

В диагностике большое значение имеет рентгенографическое исследование. При неясной клинической картине или с целью лечения больным производят пункцию основной пазухи через ее переднюю стенку.

Лечение чаще консервативное - местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 нед) показаны зондирование и промывание пазухи или эндоназальное ее вскрытие. Появление признаков осложнений - септического, внутричерепного, глазничного - является основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.

Хронический сфеноидит возникает при тех же условиях, что и хроническое поражение других придаточных пазух.