Болезни гортани, трахеи и бронхов

Клиническая анатомия

Гортань (larynx) является расширенной начальной частью дыхательной трубки, которая верхним своим отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъязычной костью на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани нередко хорошо вырисовываются.

У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе C_IV и C_V, а нижний край соответствует C_VI-VII. У новорожденных, людей молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков, наоборот, ниже.

Рядом с боковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки, а на уровне нижнего заднего края - с верхним отделом пищевода.

Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима, она осуществляется благодаря тому, что гортань соединена мышцами через., посредство подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху и с грудиной и ключицами внизу.

Скелет (остов) гортани напоминает форму усеченной пирамиды, он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарных: надгортанник, щитовидный, перстневидный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные.

Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу (рис. 45).

Рис. 45. Скелет гортани. 1 - трахея; 2 - перстневидный хрящ; 3 - коническая связка; 4 - щитовидный хрящ; 5 - вырезка в щитовидном хряще; 6 - щитоподъязычная мембрана; 7 - подъязычная кость; 8 - верхний рог щитовидного хряща; 9 - нижний рог щитовидного хряща

Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его.

Внутренние мышцы гортани по своей функции могут быть разделены на группы:

1) одна (парная) мышца расширяет просвет гортани при вдохе;

2) три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обеспечивают голосовую функцию;

3) две мышцы натягивают голосовые складки;

4) две мышцы осуществляют опускание надгортанника и наклон его кзади.

Полость гортани образуют хрящи, связки, мышцы. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний (вестибулярный) над голосовыми складками, средний - область голосовых складок и нижний - под склад очное пространство.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей и с боков - черпалонадгортанными складками, сбоку от которых располагаются грушевидные синусы. От передней, обращенной к корню языка, поверхности надгортанника направляются к корню языка три язычно-надгортанные складки. Ямки между этими складками называют язычно-надгортанными углублениями. В полости гортани по обе стороны от середины располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки, у боковых стенок гортани, верхние из них называются вестибулярными складками, нижние - голосовыми. Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, и называется преддверием гортани. Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой щелью. Через нее происходит сообщение с нижней частью полости гортани, называемой также подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки, кнаружи в желудочке имеется карман, восходящий кверху.

Длина голосовых складок у мужчин 20 - 22 мм, у женщин 18 -20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах 17 - 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки, внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи.

Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями.

Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая сеть гортани более всего развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед конической связкой, вдоль внутренней яремной вены, и предтрахеальные.

Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв в основном чувствительный, отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела. Нижний гортанный нерв двигательный, левый отделяется от блуждающего нерва в том месте, где последний огибает дугу аорты, а правый отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. В гортань эти ветви входят сбоку между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахея (trachea) является продолжением гортани, с которой она связана посредством перстнетрахеальной связки. Трахея - длинная цилиндрическая трубка (длина 11 - 13 см), начинается на уровне тела C_VII, а на уровне T_IV-V она делится на два главных бронха (bronchus). Место деления называется бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне T_III-IV. Стенка трахеи состоит из 16 - 20 подковообразной формы гиалиновых хрящей, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепончатая часть стенки трахеи. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками, благодаря которым просвет трахеи расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина просвета трахеи не является постоянной величиной. У мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин от 13 до 18 мм, у ребенка грудного возраста от 6 до 7 мм, у ребенка 10 лет от 8 до 11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. Движение ресничек направлено кверху.

Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к передней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при производстве трахеостомии, когда возможны ранение стенки пищевода и образование впоследствии трахеопищеводного свища. На месте бифуркации внутри трахея образует выступ - шпору (carina), последняя несколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого 3 см, левого 5 см. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего попадают именно в него.

Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиальной артерий. Вены трахеи и бронхов впадают в щитовидные вены.

Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет возвратной ветви блуждающего нерва и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхательных путей образуют сплетение. Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.