Методы исследования

Ларингоскопия - внутренний осмотр гортани, бывает двух видов: прямая и непрямая.

Прямая ларингоскопия производится в тех случаях, когда зеркальный осмотр невозможен (у маленьких детей) или недостаточен. Кроме того, к этому методу прибегают при необходимости взять кусочек ткани для гистологического исследования либо удалить новообразование. В настоящее время прямая ларингоскопия предшествует интубации дыхательных путей при наркозе, является первым этапом трахеобронхоскопии. Осмотр гортани производят натощак (за исключением экстренных случаев). Перед прямой ларингоскопией детям анестезию можно не производить.

Непрямая ларингоскопия производится с помощью гортанного зеркала (рис. 46).

Рис. 46. Осмотр с помощью непрямой ларингоскопии

Берут гортанное зеркало, укрепляют его в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2 - 3 с до 40 - 50°С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют прикладыванием его к тыльной поверхности кисти. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III - на нижней поверхности, а II - на верхней губе. Слегка потягивают язык на себя и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Дойдя до мягкого неба, ставят плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора точно направить на зеркало. Осторожно, мелкими движениями, коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани. В это время просят больного издать протяжный звук "и", а затем сделать глубокий вдох. В период фонации, а затем вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны внизу, поэтому они кажутся сзади, а задние - вверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности (рис. 47).

Рис. 47. Вид гортани при зеркальной (непрямой) ларингоскопии. а - гортань при вдохе; б - гортань при фонации: 1 - голосовые складки; 2 - складки преддверия (вестибулярные); 3 - черпаловидные хрящи; 4 - надгортанник

Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и определить состояние отдельных ее частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или чуть желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка определяются два небольших углубления, ограниченные срединной и язычно-надгортанными складками. Во время фонации и при глубоком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки (истинные голосовые связки); в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол - переднюю комиссуру. Над голосовыми складками, видны вестибуляторные складки (ложные голосовые связки) розового цвета, а между голосовыми и вестибуляторными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпаловидных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

Из параклинических методов исследования гортани следует отметить рентгенотомографию.

Исследования трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод. Осмотр дыхательных путей может быть однократным или многократным.

Рис. 48. Бронхоэзофагоскопы. а - Брюннингса: 1 - ручка с системой освещения; 2 - набор эндоскопических трубок; б - Мезрина: 1 - рукоятка с осветительной системой; 2 - набор эндоскопических трубок

Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; при возникновении трахеопищеводного свища, при ателектазе (любой локализации) и т. д. С лечебной целью трахеобронхоскопия (рис. 48, 49) применяется в оториноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в под склад очном пространстве образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическая трубка используется как буж. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и др.

Рис. 49. Инструменты для прямой ларингоскопии. а - шпатель В. Ф. Ундрица; б - питатель С. А. Тихомирова; в - ортоскоп Д. И. Зимонта; г - директоскоп В. Ф. Ундрица с осветительной системой

Неменьшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие или трахеостому. Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям до 3-летнего возраста и лицам, у которых уже имеется трахеостома (рис. 50, 51, 52).

Рис. 50. Трахеобронхоэзофагоскопия при сидячем положении больного

Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные бронхоскопы (системы Фриделя). В детском возрасте осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи со всем изложенным введение в наркоз производят в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Наркоз дает анестезиолог. Преимущества поднаркозного осмотра нижних дыхательных путей перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.

Рис. 51. Трахеобронхоэзофагоскопия при лежачем положении больного на животе

После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенозированного дыхания.

Рис. 52. Нижняя трахеобронхоскопия при лежачем положении больного (бронхоскоп введен через стому)