Травмы и инородные тела

Травматические повреждения гортани в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые, последние в свою очередь - на внутренние и наружные. При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.

Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различным режущим орудием. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подскладочной области.

Симптомы. При ранении в гортань общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто возникают стеноз гортани, кровотечения, снижение артериального давления и учащение пульса; температура бывает повышена. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Лечение на первом этапе только хирургическое. Оно включает остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия, желательно нижняя. В том случае, если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует прибегать к послойному ушиванию раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в под склад очной области, то достаточно обычного послойного ушивания.

Питание больных вначале проводится только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей. Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком. Колотые раны гортани обычно сопровождаются стенотическим дыханием, эмфиземой мягких тканей шеи.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. После первичной обработки необходимо введение противостолбнячной сыворотки. Впоследствии показана противовоспалительная терапия.

Огнестрельные повреждения гортани. Чаще всего эти виды травм бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, касательные и тангенциальные.

Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как благодаря ему можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) противовоспалительное, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение.

При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить трахеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и при крайней необходимости общей сонной артерии. Противошоковые мероприятия производят по общепринятым хирургическим правилам.

Противовоспалительное лечение включает в себя введение в организм больного больших доз антибиотиков широкого спектра действия, полу синтетических антимикробных препаратов, сульфаниламидных и десенсибилизирующих средств.

Внутренние закрытые травмы гортани возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов и др. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. При длительном или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев возникает так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее близко контактирует со слизистой.

Симптомы. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко приводят к абсцедированию, затрудненному дыханию, а при распространении воспаления на соседние органы и отделы (грушевидные карманы, клетчатка шеи и др.) могут появиться дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. Производят боковые снимки гортани и шеи, при необходимости контрастные.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяется резкий инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса или сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II и III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относятся ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относятся к бытовым травмам, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, которая быстро распространяется на лицо, живот, спину и т. д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Лечение. Больной с травмой гортани должен быть немедленно госпитализирован. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начинать противошоковую терапию (переливание крови, возбуждающие средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и др.).

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. В некоторых случаях, когда пища попадает в дыхательные пути, питание осуществляется через носопищеводный зонд.

Ожоги гортани бывают двух типов - химические и термические. Химические ожоги гортани возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислот, щелочей и др.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгортанные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникают местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, образования фибринозного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.

Симптомы. На первое место выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фибринозного налета и его распространенность. В каждом случае необходимо исключить возможность дифтерии.

Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарственных веществ. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10 - 14 дней, пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Применяются полоскания теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2 - 3 нед. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект наблюдается при проведении ингаляционной терапии. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в комбинации с суспензией гидрокортизона и др. Курс лечения должен включать 15 - 20 процедур. Следует проводить активную общую противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.

Термические ожоги гортани возникают при вдыхании горячих паров и газов. Встречаются сравнительно редко и обычно комбинируются с поражением глотки.

Ларингоскопическая картина характеризуется главным образом появлением отека слизистой оболочки. Диагноз заболевания не вызывает затруднений. Лечение идентично терапии при химических ожогах.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей. В дыхательные пути они попадают при неосторожном употреблении ребенком различных пищевых продуктов и при отсутствии контроля со стороны взрослых за поведением детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки овощей, монеты, булавки и др.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглы, булавки, шпильки и др.); в состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и др.

Иную категорию составляют инородные тела, попадающие в дыхательные пути в результате огнестрельных, осколочных ранений и травм холодным оружием.

Инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент вдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха бронх расширяется, при выдохе суживается).

Симптомы пребывания инородного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородного тела, так и от реакции организма. При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии - охриплость, кашель, затруднение дыхания вследствие отека слизистой оболочки.

Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяет не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений.

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных физикального и рентгенологического обследования легких результатах ларингоскопии. Детям младшего возраста производят только прямую ларингоскопию, В этот момент возможно удалить баллотирующее в трахее инородное тело (рис. 53).

Рис. 53. Извлечение инородного тела из правого главного бронха при помощи трахеобронхоэзофагоскопа. 1 - ручка прибора; 2 - щель его зеркальца; 3 - трахеоскоп; 4 - трахея, 5, 8 - разветвление правого бронха; 6 - разветвление левого бронха; 7 - щипцы для захвата инородного тела; 9 - инородное тело

Лечение заключается в срочном удалении инородного тела, попавшего в дыхательные пути. Иногда удаление производят под рентгеновским контролем. Детям, людям пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.

Профилактика включает мероприятия по разъяснению населению тяжести и возможных осложнений при данной патологии.

Травмы трахеи встречаются значительно реже, чем повреждения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью. По локализации повреждения делят на две группы: 1) повреждения шейного отдела; 2) повреждения грудного отдела. Такое деление имеет чисто практическую цель, так как оториноларингологи занимаются лечением повреждений шейного отдела, а хирурги - грудного.

В зависимости от прободения стенки трахеи различают повреждения проникающие и непроникающие.

Симптомы. Одним из основных признаков травмы трахеи является подкожная эмфизема шеи, причем наиболее обширная и быстро появляющаяся бывает при закрытых повреждениях. Следующим важным симптомом травмы трахеи является кровотечение. Оно может быть наружным и внутренним. Внутреннее кровотечение сопровождается постоянным кашлем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Затруднение дыхания при повреждении трахеи обычно выражено незначительно.

Лечение при затруднении дыхания заключается в наложении трахеостомы. Ее следует делать ниже раневого отверстия. Трахеостомию производят и при нарастании подкожной эмфиземы, так как в противном случае возможно проникновение воздуха в средостение. Если затруднения дыхания при резаной или колотой ране нет, то после остановки кровотечения рану трахеи и мягких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмировании пищевода следует в него ввести зонд для питания, необходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии. Лекарственная терапия включает применение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.