Болезни уха

Клиническая анатомия

Наружное ухо (auris externa) включает в себя ушную раковину и наружный слуховой проход. Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади, в ней различают наружную вогнутую и выпуклую внутреннюю поверхности. Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5 - 1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина состоит из завитка, окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка, расположенного в виде валика кнутри от завитка. Спереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок, а сзади от него другой выступ - противокозелок. Между ними внизу имеется вырезка. Книзу ушная раковина оканчивается мочкой или долькой уха. Она лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов - наружного перепончато-хрящевого и внутреннего - костного. Для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину нужно оттянуть кверху и кзади. В этом случае слуховой проход становится прямым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади (рис. 62, 63).

Рис. 62. Наружное ухо. а - ушная раковина; б - наружное ухо взрослого; в - наружное ухо ребенка

У ребенка до 6-го месяца жизни вход в наружный проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней. Самая узкая часть наружного слухового прохода располагается в середине костного отдела и называется перешейком (istmus).

Рис. 63. Схема строения органа слуха. 1 - ушная раковина; 2 - наружный слуховой проход; 3 - барабанная перепонка; 4 - барабанная полость; 5 - слуховые косточки; 6 - слуховая труба; 7 - внутреннее ухо

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода она достигает толщины 1 - 2 мм, снабжена волосами, сальными и серными железами. Последние являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется системой наружной сонной артерии. Венозный отток происходит в двух направлениях: кпереди - в задние лицевые и кзади - в позадиушные вены.

Отток лимфы идет в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется третьей ветвью тройничного нерва, ветвью шейного сплетения, а также ветвью блуждающего нерва.

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она разграничивает наружное ухо от среднего, представляет собой анатомическое образование неправильной формы (в виде овала высотой 10 мм, шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и тонкое (0,1 мм). Она состоит из трех слоев: наружного - кожного (без желез и сосочков), являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего - соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон (наружным - радиарным и внутренним - циркулярным).

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения существенным образом влияет на внешний вид перепонки.

В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая - перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению различают: передневерхний, задневерхний; передненижний и задненижний квадранты.

Среднее ухо (auris media) состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трубы, входа в пещеру, пещеры и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой. В нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

Барабанная полость. Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см³. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, наружную и внутреннюю.

Барабанную полость условно делят на три отдела или этажа: 1) верхний - аттик (надбарабанное пространство); 2) средний отдел - наибольший по размеру, он соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; 3) нижний - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки.

Слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремя - связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия.

Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку и стременной. Обе эти мышцы удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для проведения звука, и защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения.

Слуховая труба является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой в области носоглотки. Она состоит из двух частей - короткой костной (¹/₃ канала) и длинной перепончато-хрящевой (²/₃ канала). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных 2 см, причем костная часть на 2 мм короче хрящевой. Глоточное отверстие слуховой трубы помещается на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины.

У детей первых лет жизни слуховая труба короче и шире, расположена она более горизонтально. Данное обстоятельство следует особенно учитывать, так как при кормлении ребенка, находящегося в горизонтальном положении, возможно попадание пищи, слизи, слюны в барабанную полость, что может служить причиной возникновения воспалительного процесса в среднем ухе. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана многослойным мерцательным цилиндрическим эпителием, причем движение ресничек направлено в сторону глотки. В покое просвет перепончато-хрящевой части слуховой трубы практически закрыт, так как стенки плотно соприкасаются друг с другом. Во время глотательных движений за счет сокращения мышц, натягивающих и поднимающих мягкое небо, слуховая труба открывается и воздух поступает в барабанную полость, т. е. осуществляется вентиляция барабанной полости. В норме воздух, находящийся в полостях уха, частично всасывается слизистой оболочкой, частично обменивается через слуховую трубу.

При нарушении проходимости слуховой трубы возникают патологические процессы в среднем ухе, отрицательно сказывающиеся на слуховой функции.

Кровоснабжение барабанной полости осуществляется барабанной и шилососцевидной артериями. Венозный отток в основном осуществляется по одноименным венам. Отток лимфы из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.

Чувствительная иннервация барабанной полости осуществляется барабанным сплетением, содержащим волокна тройничного и языкоглоточного нервов. В это же сплетение входят вегетативные волокна pi. caroticus и п. petrousus superficialis.

У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость - антрум.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой - выступом. По характеру пневматизации кости отростка различают следующие типы строения сосцевидного отростка: 1) пневматический (количество воздухоносных ячеек достаточно велико); 2) диплоэтический (спонгиозный, губчатый); 3) склеротический (компактный).

Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабиринта и заключенного в нем перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально - с задней черепной ямкой, с которой он сообщается посредством внутреннего слухового прохода, водопровода улитки и водопровода преддверия. Лабиринт подразделяется на три отдела: средний - преддверие, кзади от него - система полукружных каналов и впереди преддверия - улитка. На наружной стенке преддверия имеется окно преддверия, закрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя - с полукружными каналами.

Полукружные каналы. Различают три полукружных канала, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальный, фронтальный и сагиттальный. В каждом канале имеется два колена: гладкое и расширенное - ампулярное. Гладкие колена фронтальное и сагиттальное - слиты в одно.

Улитка представляет собой костный спиральный канал, делающий два с половиной оборота вокруг костного стержня, от которого отходит винтообразно внутрь канала костная пластинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой пластинкой - основной мембраной, являющейся ее продолжением, делит канал улитки на два спиральных коридора - верхний и нижний. Верхний коридор - лестница преддверия, нижний - лестница барабанная. Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие. Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки или круглого окна. Первый завиток называется основанием улитки, он выступает в барабанную полость, образуя мыс (promontorium).

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Перепончатый лабиринт представляет собой систему каналов и полостей, которая повторяет форму костного лабиринта.

С анатомической и физиологической точек зрения в перепончатом лабиринте различают два аппарата: 1) слуховой (находится в перепончатой улитке), 2) вестибулярный (объединяет мешочки преддверия и три перепончатых полукружных канала).

Перепончатая улитка представляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с расположенным внутри него рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Над спиральным органом расположена покровная мембрана (membrana tectoria). Она представляет собой мягкую упругую пластинку.

Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше по диаметру и повторяют их строение, т. е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и прикреплены к периосту костных стенок соединительнотканными тяжами, в которых проходят сосуды. Внутренняя поверхность перепончатых каналов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется небольшой круговой выступ - гребень, на поверхности которого расположены опорные и чувствительные волосковые клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенным в них отолитовым аппаратом. Последний состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь, образуют сеть, которая погружена в желеобразную мембрану, содержащую большое число кристаллов.

Эти кристаллы называются отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонита).

Волоски волосковых клеток вместе с отолитами составляют отолитовую мембрану.

Кровоснабжение осуществляется через внутреннюю слуховую артерию. Венозный отток идет по трем путям: по венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

Иннервация осуществляется VIII парой черепных нервов - n. octavus (statoacusticus), который отходит от продолговатого мозга, идет через мостомозжечковый угол и единым стволом вступает во внутренний слуховой проход.

Вестибулярная зона связана: 1) со спинным мозгом; 2) мозжечком; 3) ядрами глазодвигательных нервов; 4) ядрами вегетативных центров; 5) корой головного мозга.