БИБЛИОТЕКА МАНИПУЛЯЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ БАЗОВЫЕ ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИЯ ССЫЛКИ О САЙТЕ |
Методы исследованияМетоды исследования уха включают собирание анамнеза, наружный осмотр, пальпацию, отоскопию, изучение функций. В процессе уточнения жалоб следует обратить пристальное внимание на возможность предшествования заболеванию уха заболевания носа, глотки. Нужно выяснить, не было ли перед этим гриппа или другого инфекционного процесса. Наружный осмотр и пальпация уха. 1. Осмотр начинается со здорового уха. Осматривают ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. 2. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцем левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева - ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. 3. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контролируется. Затем большим пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: проекция антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют большим пальцем правой руки. 4. Указательным пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пальпируют лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются. 5. Большим пальцем правой руки надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка - при среднем. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу - у детей. Большим и указательным пальцем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки (рис. 64, 65). Рис. 64. Отоскопия 2. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. Рис. 65. Ушные воронки 3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отдела слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего. 4. Производят легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. 5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва. Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молотка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Определение проходимости слуховых труб. Способ Вальсальвы. Исследуемого просят сделать глубокий вдох, затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, это сопровождается легким треском, который ощущает исследуемый. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается. Способ Политцера. Оливу ушного баллона вводят больному в преддверие носа справа и придерживают ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижимают левое крыло носа к носовой перегородке (рис. 66). Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход исследуемого, а другую в свое ухо. Просят больного произнести слова "пароход", или "раз, два, три". В момент произнесения гласного звука сжимают четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа. Рис. 66. Продувание по методу Политцера Продувание слуховых труб при помощи катетера. 1. Производят анестезию слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина. В свое ухо и в ухо исследуемого вводят оливы отоскопа (рис. 67). Рис. 67. Катетеризация слуховой трубы. а - схематическое изображение последовательных этапов катетера в слуховую трубу; б - техника продувания 2. Берут катетер в правую руку наподобие ручки для письма. При передней риноскопии вводят катетер клювом вниз по нижнему носовому ходу до носоглотки. 3. Потянув катетер к себе на 2 - 3 мм, поворачивают клюв катетера кнутри на 90° и снова потягивают его к себе, ощущая пальцами тот момент, когда клюв катетера коснется сошника. 4. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в фарингеальное отверстие слуховой трубы, этот момент, как правило, ощущается пальцами (рис. 68). Рис. 68. Ушная манометрия 5. Вставляют в раструб катетера баллон, коротко, легко и отрывисто сжимают его. Во время вхождения воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум. Функциональные методы исследования слухового анализатора. Речевое исследование (шепотной речью - ш. р. и разговорной речью - р. р.). 1. Исследуемый находится на расстоянии 6 м от врача, причем исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное ухо медицинская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода указательным пальцем. При этом большим пальцем следует слегка потирать указательный, что создает шуршащий звук, который заглушает ухо. 2. Объясняют исследуемому, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, исследуемый не должен смотреть в сторону врача. 3. Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др.; затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т. д. 4. Если пациент не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эта процедура повторяется до тех пор пока пациент не будет слышать все произносимые слова. 5. Количественное выражение данного исследования производится в метрах, указывающих расстояние, с которого исследуемый слышит слова, произнесенные шепотом. 6. Исследование разговорной речью производится по тем же правилам. Исследование камертонами. Исследование воздушной проводимости. Берут набор камертонов C128, C512, C2048 и начинают исследование с низкой частоты C128. Камертон приводят в колебание ударом бравшей о ладонь. Камертон C512 и выше приводят в колебание отрывистым сдавлением бравшей двумя пальцами или щелчком ногтем. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят к наружному слуховому проходу исследуемого на расстоянии 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого исследуемый слышит звучание данного камертона; отсчет времени начинается с момента удара камертона. После того как пациент перестанет слышать, нужно камертон отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно). Как правило, после этого пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента. Исследование костной проводимости проводят камертоном C128, так как вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон C128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о ладонь. Опыты с камертоном. Опыт Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон C128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как восприятие звука исследуемым прекратилось, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если исследуемый слышит по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считается положительным (+). Если исследуемый по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слухового прохода, то результат считается отрицательным (-). Опыт Вебера. Звучащий камертон C128 приставляют к темени исследуемого, чтобы ножка его находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости, т. е. от правого уха исследуемого к левому. В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма: →N←). при одностороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например влево: →), при одностороннем заболевании звуковоспринимающего аппарата звук латерализуется в здоровое ухо. Опыт Швабаха (измерение длительности восприятия звука через кость). Звучащий камертон приставляют к темени исследуемого и держат его, пока исследуемый не перестанет слышать. Затем исследователь (с нормальным слухом) ставит камертон себе на темя. Если он продолжает слышать камертон, то у исследуемого опыт Швабаха укорочен. Опыт Желе. Приставляют звучащий камертон к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, это обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу преддверия. При неподвижности стремени (отосклерозе) никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет. При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме. Опыт Бинга производится для определения относительной и абсолютной проводимости звука через кость камертоном C128, иными словами исследование костной проводимости производится сначала при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом (путем прижатия козелка к ушной раковине). При нормальном слуховом анализаторе и, в частности, при хорошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) удлиняет звукопроведение через кость. При отосклерозе костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наружном слуховом проходе. Опыт Федеричи производится камертоном C128 или C512. Последний в звучащем состоянии ставится вначале на сосцевидный отросток; после того, как исследуемый перестанет слышать звук, врач переставляет этот же камертон на козелок. Нормально слышащий человек звук камертона с козелка воспринимает более продолжительно, чем с сосцевидного отростка. При отосклерозе наблюдается обратная картина. Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры. Основной задачей исследования является всестороннее исследование слуховой функции с целью определения остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях. 1895 г. считают годом рождения аппаратных методов исследования слуха, к середине 20-х годов XX века они получили широкое распространение и всеобщее признание. В России аудиометрические методы исследования появились в начале нашего века (рис. 69). Рис. 69. Исследование слуха аудиометром Применение электроакустической аппаратуры для исследования слуха имеет целый ряд преимуществ перед другими видами исследования (речью, камертонами) слуховой функции: оно дает возможность дозировать силу звукового раздражителя в общепринятых единицах (децибелах), исследовать слух у резко тугоухих больных, исследовать одновременно оба уха, проводить разнообразные диагностические тесты с помощью надпороговой аудиометрии, сохранять постоянный уровень звукового сигнала в течение длительного времени благодаря стабильности напряжения тока. В зависимости от того, каким раздражителем пользуются при исследовании функции слухового анализатора, все аудиометрические методы исследования делят на три группы: тональные, речевые и шумовые. Кроме того, при необходимости применяют исследование слуха с помощью ультра- и инфразвуков. Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот от 128 до 8192 Гц. Речевая аудиометрия использует словесные или числительные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку. При шумовой аудиометрии используется так называемый "белый шум", получаемый в аудиометрии с помощью звукового генератора в сочетании с чистыми тонами. В зависимости от силы раздражителя все аудиометрические методы исследования делят на две группы: пороговые и надпороговые. Пороговая аудиометрия проводится звуками пороговой интенсивности, т. е, едва-едва слышимыми звуками. Над пороговая аудиометрия проводится достаточно громкими звуками. С психофизиологической точки зрения существующие методы делят на субъективный и объективный. Субъективные методы (субъективная аудиометрия) базируются на субъективных ощущениях исследуемого и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная (рефлекторная) аудиометрия базируется на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях исследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие. Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения слухового анализатора. Методы исследования вестибулярного анализатора. Выясняют жалобы на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственного тела (системное головокружение), нарушение походки, падение в ту или иную сторону; была ли тошнота или рвота, усиливается ли головокружение при перемене положения головы. Собирается анамнез заболевания. Исследование устойчивости в позе Ромберга. Исследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (исследуемого надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта исследуемый будет падать в сторону, противоположную нистагму. Голову исследуемого поворачивают на 90° влево - при поражении лабиринта меняется направление падения, то же при повороте головы вправо. Пример. У исследуемого нистагм вправо. Повернули голову на 90° влево. Направление нистагма остается тем же, но меняется его ориентация по отношению к туловищу: теперь медленный компонент направлен назад, исследуемый падает в сторону медленного компонента, т. е. в данном случае назад. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Исследуемый падает только в больную сторону. Походка по прямой линии и фланговая. 1 По прямой линии. Исследуемый с закрытыми глазами делает 5 шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму. При нарушении мозжечка - в сторону поражения. 2. Фланговая походка. Исследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. При нарушении мозжечка исследуемый не может выполнить фланговую походку в сторону поражения (из-за падения). Указательная проба. Врач садится напротив исследуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы раскрыты, остальные сомкнуты в кулак. Руки исследуемого лежат на коленях, пальцы в аналогичном положении. Исследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале исследуемый все это проделывает 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача. При нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону. Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Исследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки соответственно больной стороне. Выявление спонтанного нистагма. Врач садится напротив исследуемого, устанавливает свой указательный палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на расстоянии 60 - 70 см и просит исследуемого смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном случае вправо) не было сильным, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяется наличие или отсутствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики (по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте). Аналогичное исследование и оценка производятся при взгляде больного прямо и влево. Например, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что хотя и редко, но встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается равномерностью колебании, отсутствием медленного и быстрого компонентов и независимостью от направления взгляда. Калорическая проба. Врач выясняет у исследуемого о перенесенных заболеваниях среднего уха, затем проводит отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к калорической пробе. Для этого врач набирает в шприц Жане 100 мл воды, температура которой равна 19°С, больной сидит, его голова отклонена назад на 60°. 1. Калорическая проба справа. За 10 с промывают 100 мл воды указанной температуры, правый наружный слуховой проход, направляя струю по задневерхней его стенке, и определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма - латентный период; в норме он равен 25 - 30 с. Исследуемый фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установленном сначала слева (при промывании правого уха) на расстоянии 60 - 70 см от глаз исследуемого, затем глаза фиксируются прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте взгляд переводится в сторону быстрого компонента и определяется продолжительность нистагма. Продолжительность нистагма определяется после проверки его степени при направлении глаз в сторону быстрого компонента; в норме продолжительность экспериментального нистагма после указанной калоризации равна 30 - 70 с. 2. Калорическая проба слева делается так же, как на правом ухе, только после калоризации вначале исследуемый фиксирует взгляд вправо, т. е. в сторону ожидаемого быстрого компонента нистагма. 3. Калорическая проба с горячей водой (температура 45°С) производится аналогично, как и с холодной. При промывании холодной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную исследуемому уху сторону. При промывании горячей водой нистагм направлен в ту же сторону. Вращательная проба. Исследуемого усаживают на вращающееся кресло (кресло Барани), спина его должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоять на подставке, руки лежать на подлокотниках, голову следует наклонить на 30° вперед и вниз, глаза закрыть. Вращение производится равномерно - 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с. Затем кресло резко останавливают. После остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) будет вправо. Сразу после остановки исследуемый должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60 - 70 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I - II - III степени), амплитуде (мелкоразмашистый, сред неразмашистый, крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый), продолжительности (в норме 20 - 30 с). Определение степени силы нистагма: указательный палец врача, на котором фиксирован взгляд исследуемого, устанавливается на стороне ожидаемого компонента нистагма. Когда нистагм появляется, взгляд больного из бокового положения переводится в положение прямо, при этом исчезновение нистагма свидетельствует о I степени его силы. Если же нистагм остается и при взгляде прямо, то это указывает на II степень силы нистагма, но только при условии исчезновения нистагма при переводе взгляда в сторону медленного компонента. В последнем случае, когда нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента, имеет место III степень силы нистагма. Пневматическая проба. Врач садится напротив исследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача. Врач легко смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым маслом (или другим маслом), затем указательным пальцем левой руки надавливает на козелок справа или сгущает воздух с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не наблюдается. При наличии фистулы в полукружном горизонтальном канале нистагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т. е. влево. Аналогично проводится пневматическая проба слева. Отклонение туловища происходит в сторону, противоположную нистагму. Исследование функции отолитового аппарата (отолитовая проба). Исследуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°. Врач производит вращение влево - 5 оборотов за 10 с и резко останавливает кресло. Регистрируются возможные двигательные реакции. Через 5 с после вращения больному предлагают открыть глаза и выпрямиться. По градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону вращения и вегетативным реакциям оценивают состояние функции отолитового аппарата (рис. 70). Рис. 70. Исследование функций отолитового аппарата. а - на кресле Барани; б - на четырехштанговых качелях Соматические реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) - отклонение на угол с О до 5°, II степень (средней силы) - отклонение на 5 - 30°, III степень (сильная) - исследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные реакции также бывают трех степеней: I степень (слабая) - побледнейте лица, падение пульса; II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота; III степень (бурная реакция) - рвота, нервный шок, обморок. |
|
|
© Злыгостев А. С., подборка материалов, статьи, разработка ПО 2010-2021
Саенко Инна Александровна, автор статей При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник: http://m-sestra.ru/ 'M-Sestra.ru: Сестринское дело' |