Хронические гнойные заболевания

Хронический гнойный средний отит - распространенное заболевание. Ввиду его частоты и опасности для слуха, а нередко и для жизни оно заслуживает большого внимания в практической работе каждого врача и среднего медицинского персонала. Общеизвестны огромные достижения советской медицины в борьбе с массовыми заболеваниями, в том числе и с хроническим гнойным и средним отитом, частота которого среди населения сократилась: с 32% в дореволюционный период до 0,8 - 1% в настоящее время.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерно наличие стойкого прободения барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, различной степени понижения слуха (рис. 79).

Рис. 79. Обострение хронического гнойного среднего отита

Этиология и патогенез. Заболевание обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается в течение нескольких месяцев вследствие тех или иных причин. Одной из частых причин перехода острого среднего отита в хронический является тяжело протекающий острый патологический процесс в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организма, наблюдаемой при хронических специфических и неспецифических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, сахарном диабете и др. Существенную роль в развитии заболевания играет патологическое состояние верхних дыхательных путей. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.

По клиническому течению и тяжести хронический гнойный средний отит делят на две формы: 1) мезотимпанит и 2) эпитимпанит.

Мезотимланит среди хронических гнойных воспалений среднего уха встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха в процесс вовлекается в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной перепонки, а также области слуховой трубы. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием носовой полости и носоглотки, нарушает ее функции, что в свою очередь ведет к постоянному инфицированию слизистой оболочки барабанной полости. Выраженность тех или иных изменений зависит в основном от активности хронического воспалительного процесса, частоты обострений, особенностей организма больного и др.

При мезотимпаните отоскопически определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в натянутой части; прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Характерно наличие постоянного центрального прободения, когда оно не достигает костного кольца (annulus tympanicus). Форма перфорации может быть круглой, овальной, почкообразной, по величине - от точечного размера до отверстия, занимающего почти всю площадь натянутой части барабанной перепонки с сохраняющимся лишь узеньким ободком по окружности.

Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе возникает лишь при обострении процесса, иногда она появляется при вторичных заболеваниях уха - наружном диффузном или наружном ограниченном отите.

Выделения из уха носят гнойно-слизистый характер, при наличии грануляции и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое, как правило, без запаха, оно может быть по объему незначительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Течение мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь вновь при обострении, причинами которого могут быть простуда, попадание воды в ухо, респираторные заболевания, заболевания носа, носоглотки, придаточных пазух носа и др.

Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните иногда возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес промонториальной стенки, полипы и грануляции.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники и отоскопической картины (стойкая центральная перфорация). Мезотимпанит необходимо дифференцировать с эпитимпанитом. Отличительными признаками мезотимпанита служат: стойкая центральная перфорация (pars tensa), слизистое, слизисто-гнойное или, что наблюдается реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму.

Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается.

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Местное лечение заключается в применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков, желательно с предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры из уха. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистого характера выделения и др.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона.

Эффективным методом введения лекарства при наличии перфорации является его эндауральное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5 - 2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход, и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10 - 15 с. Ощущение лекарства больным во рту указывает на проникновение его из среднего уха через слуховую трубу. Нагнетание можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера. Лекарство можно вводить с помощью катетера и через слуховую трубу.

Местно можно проводить лечение и посредством вливания капель в ухо: 3% раствор борного спирта, спиртовой раствор фурацилина (1:1500), растворы антибиотиков, 1% раствор сульфата цинка, 1% раствор формалина, 2 - 3% раствор протаргола, 0,5% раствор колларгола и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения.

Иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим операциям: туширование мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором нитрата серебра; криоаппликации; удаление больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удаление полипов ушной петлей.

В комплекс лечебных мероприятий следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ-терапию на область уха при отсутствии полипов и грануляций и достаточно хорошем оттоке гноя. Наряду с местным лечением важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия, в частности рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и др.

Эпитимпанит. При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве - аттике, в латеральной стенке эпитимпанума, как правило, имеется перфорация. Эпитимпанит характеризуется поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани стенок барабанной полости и сосцевидного отростка; нередко при этом разрушается та или иная стенка среднего уха кариозным процессом или холестеатомой, что может обусловливать тяжелое внутричерепное или общее осложнение.

Отоскопически главным объективным признаком является наличие стойкой краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки в ее расслабленной части. Прободение называют краевым в тех случаях, когда кость составляет часть края перфорации.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном процессе гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом характер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса, кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя, ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций и может выявить фистулу лабиринта.

Эпитимпанит холеостеатомный. Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через прободное отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. Обычная холестеатома уха (вторичная холестеатома) возникает вследствие врастания эпидермиса из слухового прохода через перфорацию в среднее ухо. Этот эпидермис тесно прилегает к кости и представляет собой оболочку (matrix) холестеатомы. Ее не следует смешивать с очень редко встречающейся истинной холестеатомой, которая развивается из эмбриональных зачатков. Холестеатома, постоянно и постепенно увеличиваясь за счет слущивания эпидермиса, заполняет аттик и антрум, в дальнейшем разрушает окружающую кость. В результате она может достигнуть мозговых оболочек, разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, почти весь сосцевидный отросток с обнажением оболочек мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс становится возможным переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниальной патологии.

Слуховая функция нередко снижена в малой степени, при присоединении невротического компонента в более поздней стадии патологического процесса слух значительно снижается.

Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру, Майеру и Шоссэ. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживается резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью - стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты.

Лечение хронических гнойных эпитимпанитов более трудное, чем лечение хронических гнойных мезотимпанитов. В тех случаях, когда диагностируется так называемый передний эпитимпанит, перспективными являются консервативные методы лечения.

При срединном и заднем расположении краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки консервативное лечение, как правило, малоэффективно. В этих случаях необходимо хирургическое вмешательство. При ограниченной локализации хронического воспаления в аттике производят аттикотомию, при распространении процесса и в антрум - аттикоантротомию. Та и другая операции являются щадящими, или слухосохраняющими. Более широкое поражение кариозным процессом полостей среднего уха, которое регистрируется отоскопически, рентгенографически и др., требует радикального хирургического вмешательства. При этом наряду с элиминацией очага воспаления производится хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т. е. выполняется радикальная операция уха (рис. 80).

Рис. 80. Полное вскрытие полостей среднего уха (радикальная операция). 1 - сигмовидный синус; 2 - антрум; 3 - канал лицевого нерва; 4 - латеральный полукружный канал

Безусловным показанием к радикальной операции на височной кости является холестеатома в аттикоантральной области. Следует отметить, что абсолютным (жизненным) показанием к радикальной, или общеполостной, операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите является наличие признаков внутричерепного осложнения - синустромбоз, менингит, абсцесс мозга и мозжечка; в этих случаях операция должна быть произведена срочно. Хирургическое вмешательство производится при появлении признаков мастоидита, парезе лицевого нерва, лабиринтите.

В остальных случаях вопрос объема хирургического вмешательства решается обязательно с учетом слуховой и вестибулярной функции уха.

Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд отличительных особенностей от такового у взрослых. Эти особенности связаны как с анатомическим строением височной кости у детей, так и с реакцией детского организма на различные раздражители. Особого внимания заслуживают дети в возрасте до 3 лет, когда переход острого воспаления в хроническое бывает обусловлен нарушением общего питания (гипотрофия) и появлением экссудативно-катарального диатеза на почве гиперчувствительности к различным раздражителям. В этом возрасте еще не развит иммунитет.

Хронический гнойный средний отит у детей чаще всего проявляется в двух формах: мезотимпанита и некротической. Последняя форма обычно является следствием экссудативно-катарального диатеза. В тех случаях, когда в среднем ухе образуется холестеатома, она, как правило, растет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и проникая в мягкие ткани отростка через кортикальный слой.

Лечение. Наряду с противовоспалительным лечением воспаления среднего уха большую роль играет правильное питание, введение в организм ребенка достаточного количества витаминов A, B, C, D и PP. Хирургические вмешательства на височной кости ребенка должны быть крайне экономными, слухосохраняющими.